PBL联合Mini-CEX教学方式在中医内科住院医师规范化培训中的应用

目的探讨基于问题学习(problem-based learning,PBL)联合迷你临床评估演练(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)教学方式在中医内科住院医师规范化培训(以下简称住培)中的应用效果。方法选择浙江省杭州市中医院中医内科2019级和2020级71名住培学员为研究对象。采用试验对照方法,将2020级33名住培学员设为试验组,采用PBL联合Mini-CEX联合教学方式;将2019级38名住培学员设为对照组,采用Mini-CEX教学方式。经过3年住培后,通过比较两组住培学员各科出科考试成绩,以及住培结业考试中的临床技能、辅助判读、理论知识考试成绩来评价2种教学方式的应用效果。结果试验组住培学员的病史采集和病历书写出科考试成绩,住培结业考试临床技能部分中的病史采集、病例分析、中药辨识、临床操作成绩和理论知识部分考试成绩,以及住培结业考试通过率均高于对照组住培学员,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论在中医内科住培中应用PBL联合Mini-CEX教学方式,有助于提高住培学员临床胜任力和住培结业考试通过率。

肾性血尿中医分型与尿液炎症因子IL-6、TNF-α、MCP-1表达和肾脏免疫病理的相关性研究

目的：探索尿液炎症因子白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）和单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1,MCP-1）表达与肾性血尿中医分型的相关性。方法：收集原发性单纯性血尿（肉眼或镜下血尿且24 h尿蛋白定量〈1.0 g）或血尿伴蛋白尿（24 h尿蛋白定量〈3.5 g）的行肾穿刺的患者,排除继发性、遗传性及其他非肾小球来源的血尿患者共237例,通过中医症候辨证分型,将其分为气阴两虚型80例,风湿内扰型59例,脉络瘀阻型98例,并设40例正常对照;采用酶联免疫吸附剂测定法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）检测患者尿液炎症因子IL-6、TNF-α和MCP-1表达,通过免疫荧光检测肾脏组织病理改变。结果：气阴两虚型、风湿内扰型和脉络瘀阻型之间,尿液的IL-6、TNF-α和MCP-1浓度差异存在统计学意义,以风湿内扰型尿液的IL-6、TNF-α和MCP-1浓度最高（P〈0.05-0.01）;气阴两虚型、风湿内扰型和脉络瘀阻型不同中医证型与肾脏免疫病理存在相关性,气阴两虚型肾脏Ig A、Ig G和Ig M表达最低,Ig A和Ig M表达差异有统计学意义（P〈0.05-0.01）,IgG表达差异无统计学意义（P〉0.05）;肾脏补体C_3、C1q和Fib亦以气阴两虚型表达最低,其中C3和C1q表达差异有统计学意义（P〈0.05-0.01）,Fib表达差异无统计学意义（P〉0.05）。结论：肾性血尿中医辨证分型之气阴两虚型、风湿内扰型和脉络瘀阻型,各型尿液中IL-6、TNF-α和MCP-1浓度差异存在统计学意义,肾脏免疫病理的IgA、IgG、IgM和补体C3、C1q表达亦不尽相同,该类生物标志物是中医辨证论治的物质基础的补充。

雷公藤多苷片治疗中等量蛋白尿的特发性膜性肾病的前瞻性随机对照研究

目的:探讨雷公藤多苷片治疗中等量蛋白尿的特发性膜性肾病(IMN)的有效性和安全性,指导临床诊治。方法:前瞻性选取2012年1月—2018年12月经肾病理活检诊断为IMN的患者,随机分为对照组与观察组,分别采用支持治疗和雷公藤多苷片联合支持治疗,观察两组的临床化验指标、疗效和不良反应发生率。结果:经过12个月治疗,观察组尿蛋白缓解优于对照组,观察组血白蛋白上升显著高于对照组,观察组总有效率显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组间生存分析:观察组总的蛋白尿缓解显著高于对照组,(LogRank,P=0.001),两组治疗后肾功能无明显差别(LogRank,P=0.69)。观察组发生骨髓抑制显著高于对照组(P=0.0001),两组间肝酶水平对比差异无统计学意义(P=0.12)。结论:雷公藤多苷片早期干预可以为中等量蛋白尿的IMN患者带来更好的临床获益,且毒副作用较小。

程晓霞主任医师诊治IgA肾病经验

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是病理学诊断，是一组临床综合征，病理表现以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征。除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积，IgG和IgM分布与lgA分布相类似。部分患者毛细血管壁可有IgA沉积，C，经常合并存在，而C1q和C4则较少或缺如。其病理改变呈多样化，无固定形式。目前IgA。肾病是亚太地区最常见的一种原发性肾小球疾病，在我国约占原发性肾小球疾病的40％—47．2％左右，近10年有明显上升趋势。只有5％～30％的IgAN患者经治疗尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性进展，在25年后大约有25％—50％的患者进展为终末期，而且是导致终末期。肾病的主要类型。由于Iga肾病的发病机制尚不是十分清楚，当前还无法针对确切的病因采取有效的治疗措施，预后并不乐观，这在现代医学已成共识。本病中医归属于“尿血”、“腰痛”、“肾风”、“水肿”等范畴。吾师程晓霞系全国老中医药专家学术继承指导老师，国家级重点专科、杭州市中医院肾病科主任医师，浙江省名中医、硕士研究生导师，学研俱丰，笔者在脱产攻读硕士学位期间，有幸随师侍诊三年，未能悟透老师治疗IgA肾病经验全貌，只是管中窥豹，现将所知老师诊治原发性IsA肾病经验介绍如下，谨供同道参考。

51例肾淀粉样变性临床病理特征及中医证候相关性分析

目的:回顾性观察本中心2003—2019年收治的以肾脏病为首发表现的淀粉样变患者51例,总结其临床、病理特征并进行相关性分析。方法:收集患者基本资料、实验室检查结果、病理资料及中医证候进行统计分析。结果:51例患者中25例(49.02%)呈肾病综合征表现,13例(25.49%)患者起病时即有肾衰竭,11例(21.57%)就诊时有低血压,9例(17.6%)患者合并慢性乙型病毒性肝炎,22例(43.14%)有肝脏肿大或肝功能异常,6例(11.76%)有脾肿大,6例(11.76%)患者经胃镜或肠镜黏膜活检明确有消化道受累,11例(21.57)患者有心脏受累表现,有心脏受累患者预后差,截止随访末6例患者已死亡。肾病理以肾小球病变为主,刚果红染色均阳性,以肾小球、系膜区及小动脉壁沉积为主,高锰酸钾处理后12例患者为阴性。中医证候分析中以气虚证和风湿证为最常见,分别占88.2%和84.3%,辨证分型中气虚风湿证最多,占33.3%,其次为气阴亏虚夹风湿证,占13.7%。说明风湿证是该病最重要的病机之一,在疾病发生发展中具有重要意义。结论:老年肾病综合征患者需警惕淀粉样变,可疑患者应行肾活检明确,合并心脏受累患者预后差,虚瘀风湿证是淀粉样变重要病机。

复方积雪草对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用及对血红素加氧酶-1、NADPH氧化酶4蛋白表达的影响

目的:观察复方积雪草对STZ联合高脂高糖饲料诱导的糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用及对肾组织中血红素加氧酶-1(HO-1)、NADPH氧化酶4(NOX4)蛋白表达的影响。方法:20只SD大鼠随机分为复方积雪草组、氯沙坦钾组、模型组和正常对照组,每组5只大鼠。复方积雪草组、氯沙坦钾组、模型组大鼠从实验第1天起至第112天,全程用高脂高糖饲料喂养,并在实验第29天给予单次腹腔注射链脲霉素(STZ)35 mg/kg。实验第112天处死所有大鼠。对大鼠空腹血糖、24 h尿蛋白定量、血肌酐进行检测。予HE及PAS染色观察肾脏病理改变,透射电镜观察肾脏超微结构。氧化试剂盒检测超氧化物歧化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)含量。Westernblot检测肾组织中HO-1、NOX4蛋白含量。免疫组化观察肾组织中HO-1、NOX4蛋白表达部位及强度。结果:在模型组中,24 h尿蛋白定量增多,光镜可见小球体积增大,系膜及基质增生,肾小管空泡变性,透射电镜可见足细胞融合脱落,肾组织中SOD活性下降、MDA含量增高、HO-1蛋白表达减少、NOX4蛋白表达增多。经过复方积雪草干预,24 h尿蛋白减少,肾病理改善,肾组织中SOD活性升高,MDA含量减少,HO-1蛋白表达上调,NOX4蛋白表达下调。氯沙坦钾组中可观察到类似结果。结论:复方积雪草可能通过调节氧化应激关键蛋白HO-1及NOX4的表达从而保护糖尿病肾病。

程晓霞教授治疗尿酸性肾病经验

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,高尿酸血症(HUA)患病率越来越高。据东南大学肾脏病研究所流行病学调查的资料数据显示,中国成人高尿酸血症的患病率为8.4%,从而估计,中国高尿酸血症患者18岁以上人群中有将近9 300万[1]。

金匮肾气丸对腹透患者证候积分及脂联素水平的影响

慢性肾衰竭的中医辨证存在多种角度,有从病性角度辨证,有从脏腑之间的相互关系进行辨证,也有从疾病发展变化的轻重程度进行辨证^([1])。从虚实辨证看,慢性肾衰竭属本虚标实证,脾肾阳虚是其常见证型之一。腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)患者所应用腹透液为甘甜滋腻之品,长期应用易于化生湿浊,阻碍脾胃运化,且PD患者每日白蛋白等精微物质流失较多,五脏失养,加重营养不良。饶立科^([2]).

阿魏酸哌嗪预防自体动静脉内瘘早期失功的临床研究

目的:观察自体动静脉内瘘术后服用阿魏酸哌嗪片对内瘘早期失功的预防作用。方法:前瞻性观察一组连续的990例动静脉内瘘,根据纳排标准筛选出99例自体动静脉内瘘患者,分为治疗组(阿魏酸哌嗪片)和对照组(常规干预),治疗组在对照组基础上服用阿魏酸哌嗪片4周,观察两组术后第6、12、18个月内瘘初级、辅助开通率,以及内瘘累计生存率。结果:基线数据显示治疗组内瘘失败风险较对照组更高(P<0.05),治疗组6个月内瘘初级、辅助开通率优于对照组(P<0.05),两组12、18个月初级、辅助开通率以及累计生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘术后服用阿魏酸哌嗪片可提高早期(6个月)初级、辅助开通率,但对远期开通率的影响目前尚不明确,阿魏酸哌嗪可能通过抗血小板、抗凝等作用预防内瘘早期失功,其具体作用机制有待进一步研究。

一种简化的经皮腔内溶栓术治疗人工血管内瘘血栓形成的临床研究

血栓形成是人工血管内瘘(arteriovenous graft,AVG)失功的主要原因之一,目前治疗血栓的方法主要有:(1)直接药物溶栓;(2)外科血栓清除,包括经皮腔内溶栓术和Fogarty导管取栓术等;(3)经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)。

中小剂量激素治疗结节病孤立肾损害1例

病例患者,女,62岁,农民,因＂乏力伴血肌酐升高5月＂予2014年11月25日入院。患者5月前无明显诱因下感乏力纳差,至当地医院就诊,查Scr 84μmol/L（参考值45-84μmol/L）,尿常规蛋白阴性,镜检红细胞1-3/HP,镜检白细胞＋/HP,比重1.020,血常规WBC 5.2×10-9/L,Hb 105 g/L,PLT 220×10-9/L,未予诊治。2月前复查Scr 241μmol/L,Hb 98 g/L。

一种外治法改善透析用动静脉内瘘球囊扩张术后再狭窄的临床研究

血管通路是维持性血液透析(hemodialysis,HD)患者的生命线和生活质量保障,管腔狭窄是导致动静脉内瘘失败的最主要原因[1]。尽管经皮穿刺腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)能安全有效的处理狭窄病变[2,3],但由于新生内膜等原因,PTA后再狭窄不仅增加了后续治疗的技术难度,降低了通路长期通畅率,同时消耗了大量的卫生资源,给患者造成很大负担[1,4]。通过改良球囊或置入支架等方法对于再狭窄的短期疗效优于普通球囊扩张术,但远期效果和成本-获益问题仍需要更多的临床数据支持[5~14]。全身给药已被证明不能改善再狭窄[15~17],基于再狭窄机制的局部抗炎抗增殖疗法或许是研究的方向[18]。为此我们开展了一项前瞻性随机对照研究,探索局部使用三黄软膏外敷对PTA后再狭窄的干预效果。

复方氨基酸胶囊治疗CKD3～4期伴低蛋白血症的疗效观察

目的:观察复方氨基酸胶囊纠正慢性肾衰竭伴低蛋白血症的疗效及对肾功能的影响。方法:观察40例慢性肾脏病3~4期(15 ml/min<e GFR<60 ml/min)伴低蛋白血症(血浆白蛋白<35 g/L)非透析患者,予低蛋白饮食(LPD,蛋白质摄入0.6 g·kg-1·d-1),并予口服复方氨基酸胶囊2粒,3次/d,共服用4周,比较治疗前和治疗后肝、肾功能及血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白的变化。结果:经予LPD联合复方氨基酸胶囊治疗,治疗后血浆总蛋白、白蛋白水平较治疗前升高,血尿素氮水平较治疗前下降,差异有统计学意义,而血红蛋白、血肌酐,总胆红素及直接胆红素水平无显著变化。结论:复方氨基酸胶囊可在较短时期内改善慢性肾衰竭非透析患者低蛋白血症,同时可改善氮质血症。

移植内瘘失功后直接穿刺吻合口继续维持血液透析

目的:探讨移植动静脉内瘘(graf tarteriovenous fistula,GAVF)失功后直接穿刺吻合口移植血管残端继续维持血液透析的临床效果。方法:对13例GAVF失功后的血透患者,采用在离吻合口动脉搏动最明显点约1～2cm处移植血管残端上作为穿刺点进针作动脉端引血,回路选其他静脉建立体外循环行血液透析治疗。结果:13例GAVF失功患者,吻合口穿刺成功9例,不成功4例,吻合口使用时间1个月～3年,穿刺局部无血肿、感染等并发症,透析血流量达到要求,经定期透析充分性监测:患者尿素清除指数(Kt/V)为1.60±0.29,尿素下降率(URR)为(74±6)%。患者GAVF失功前与失功后吻合口穿刺1～10个月透析充分性比较,Kt/V、URR差异无统计学意义(P>0.05)。结论:GAVF失功后直接穿刺吻合口移植血管残端作动脉端引血透析充分可以在血液透析中长期应用。

穴位艾灸对肾活检术后尿潴留的影响

经皮肾穿刺活检术（简称肾穿刺术）在明确肾脏病的病理变化和类型，结合临床作出最终诊断，从而制定治疗方案、判断预后等方面具有不可替代的重要作用［1］。目前临床应用最广泛的是B超引导下经皮肾穿刺活检法，此法具有定位准确、操作简便、成功率高、并发症少等优点。但肾穿刺是一项创伤性检查，易并发多种并发症，其中尿潴留是术后常见的并发症之一，给患者带来一定的痛苦，因此如何预防肾穿刺术后尿潴留成为护理工作的关注点。我院2011年6月~2013年2月，对肾穿刺术后尿潴留患者采取艾灸中极穴，取得满意效果，现报告如下。

体质与肾脏病相关性研究现况

肾脏病是一类十分常见的疾病,我国的横断面调查显示慢性肾脏病患病率10.8%,全国的慢性肾脏病患者大约为1.195亿[1],而急性肾损伤的检出率为0.99%~2.03%[2]。肾脏疾病具有病程较长、社会资源消耗大、患者生活质量低等特点。体质是人体在先天禀赋和后天获得的基础上产生的综合的、具有相对稳定性的固有特质[3]。中医的体质概念是在平和之中的偏向,或寒或热,或实或虚,这种偏向可以提示中医证候的趋向性,寒症热化,热症寒化都提示了体质在疾病发生演变中的重要作用。近年来国内有很多学者对体质与各种肾脏疾病的相关性进行了研究,我们复习近年来相关文献,综述如下。

人工神经网络在肾脏疾病方面的应用及展望

人工神经网络作为近年新兴的智能技术目前在医学方面得到了广泛应用,包括疾病临床诊断、医学影像、实验室数据、疾病的治疗、疾病的预后预测、名老中医临床经验挖掘等方面。本文旨在对近年来人工神经网络在肾脏疾病方面的应用做出综述并提出展望。1人工神经网络的历史、定义、特点及其分类人工神经网络(artificial neural networks,ANN)是1943年由心理学家W.S.McCulloch和数理逻辑学家W.Pitts建立的一种神经网络和数学模型。