快速康复外科理念指导下鼻胃管早期拔除在胰十二指肠切除术后的应用研究

目的对胰十二指肠切除手术后鼻胃管早期拔除可行性进行分析,为临床医生遵循快速康复外科(ERAS)理念,优化患者围手术期康复过程提供循证依据。方法回顾性收集科室2020年4月—2021年1月接受胰十二指肠切除术治疗患者的临床资料。根据术后鼻胃管拔除时间分为早期拔除组(≤48 h)和晚期拔除组(>48 h),采用单因素分析、Logistic回归多因素分析的方法,分析两组患者围手术期康复情况的差异。结果共有257例患者纳入本研究,其中早期拔除鼻胃管150(58.37%)例。单因素分析提示两组患者在手术时长(P=0.024)、是否重置胃管(P=0.002)、并发症(P=0.002)、住院天数(P=0.046)等方面差异有统计学意义。多因素分析提示两组患者手术时长(3~5 h)(OR=0.546,95%CI:0.323-0.921,P=0.023)差异有统计学意义。结论手术时长是影响鼻胃管早期拔除直接因素;胰十二指肠切除手术后早期拔除胃管可使患者获益;在综合评估的基础上早期拔除鼻胃管是安全的;医护一体化专业化团队有利于ERAS综合措施的贯彻执行开展,帮助患者更好的理解配合,实现加速康复目标。

中段胰腺切除术在胰腺实性假乳头状瘤治疗中的应用及疗效分析

目的为中段胰腺切除术在胰腺实性假乳头状瘤治疗中的合理应用提供一定依据。方法回顾性分析2010年1月至2015年12月在海军军医大学附属长海医院接受胰腺手术的患者临床病例资料,筛选病理结果为实性假乳头状瘤且肿瘤位于胰腺颈部或近体部的病例。根据手术方案分为中段胰腺切除术组(central pancreatectomy,CP)和远端胰腺切除术组(distal pancreatectomy,DP),比较两组患者的术中情况、术后并发症发生率及复发率情况。结果共37例患者入组,其中CP组12例,DP组25例。两组在手术时间[(119.92±29.56)min vs(100.92±27.91)min,t=1.902,P=0.065]、术中失血量[(291.67±178.16)mL vs(330.00±277.26)mL,t=-0.436,P=0.666]、住院时间[(14.5±4.3)d vs(13.24±4.9)d,t=0.759,P=0.451]等方面差异均无统计学意义。在术后并发症方面,两组胰瘘、出血、腹腔感染、胃排空障碍发生率均无统计学差异(P>0.05);在术后内发泌功能不全(新发糖尿病)(9.1%vs 28.6%,P=0.374)、外分泌功能不全(0 vs 14.3%,P=0.534)方面两组虽存在差异,但也无统计学意义。两组均无围手术期死亡病例,随访期内无复发病例。结论与传统术式DP治疗胰颈部或近体部胰腺实性假乳头状瘤相比,CP手术未增加术后并发症发生率,且在一定程度上降低了发生外分泌功能不全的风险,选用适宜的残端处理方法可有效控制CP手术后的胰瘘发生率。

机器人辅助胰十二指肠切除术行“HO”半荷包捆绑借力胰肠吻合12例

目的:总结机器人辅助下“HO”半荷包捆绑借力胰十二指肠切除术的经验及应用体会。方法:回顾性分析2015年3月11日~2020年10月24日在我院接受机器人辅助胰十二指肠切除术行“HO”半荷包捆绑借力胰肠吻合的12例患者的临床资料,对术中及术后相关情况进行分析。结果:11例患者顺利完成手术,中转开腹1例,手术时间(322±64)min,胰肠吻合时间(19.7±8.7)min,术中出血(202±64)ml。术后3例出现并发症,其中胰瘘2例(均为生化瘘),胃排空障碍1例,消化道应激性溃疡、急性胃潴留1例,除应激性溃疡患者开腹探查,行胃造瘘、胆肠胰肠之间造瘘、胰管外引流外,余患者经胃肠减压、抑制胰酶、延长腹腔引流时间及营养支持处理后康复出院。术后住院时长为(12±7)d,术后90d死亡0例。结论:机器人辅助下“HO”半荷包捆绑借力的胰空肠吻合术操作简便,利于快速掌握;胰肠吻合紧密牢靠,愈合快,适用范围广,对减少术后胰瘘等并发症有明显优势。

胰腺手术质量评估指标及基准

胰腺手术是腹部外科较复杂的一类手术,对技术要求高,学习曲线长,手术质量与患者的预后直接相关。近年来,越来越多的指标被用于胰腺手术质量的评估,如手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、预后等,并在此基础上形成了不同的评估体系,如手术基准、数据库审计、基于危险因子校正的结果评价、教科书结果等,其中手术基准是应用最广泛的方法,并有望成为各研究结果进行比较的标准。本文就现有的胰腺手术质量评估指标和手术基准进行简单总结,并对其应用前景进行展望。

闭合性高级别胰腺外伤临床诊治分析

回顾性分析海军军医大学附属长海医院肝胆胰外科2003年12月至2022年2月收治的20例闭合性高级别胰腺外伤患者的临床资料。男15例,女5例,中位年龄39岁(14~54岁)。根据美国创伤外科学会(AAST)标准分级,胰腺损伤程度Ⅲ级10例(10/20,50.0%),Ⅳ级8例(8/20,40%),Ⅴ级2例(10%)。总结其闭合性高级别胰腺外伤的诊治策略。结果显示CT确诊率78.9%(15/19)。20例患者中17例(85%)治疗痊愈,3例(15%)死亡。其中Ⅲ级胰腺损伤患者10例,7例行远端胰腺、脾脏切除术,1例行保留脾脏远端胰腺切除术,2例患者行保守治疗[1例行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下胰管支架置入术+经皮穿刺置管引流术(PCD),1例仅行PCD]。Ⅳ级胰腺损伤患者8例,其中3例行胰肠Roux-en-Y吻合术,1例行远端胰腺、脾脏切除术,1例行保留脾脏的远端胰腺切除术,2例行坏死组织清除+胰管外引流+腹腔引流术,1例行剖腹探查、纱布填塞止血术。Ⅴ级胰腺损伤患者2例,1例行保留幽门的胰十二指肠切除术,1例行胰十二指肠切除联合右半结肠、脾切除。总之,闭合性高级别胰腺外伤在治疗上应遵循个体化治疗策略,重视控制出血,广泛地外引流,适当地清创和切除,合理地应用损伤控制理念,选择合适的患者进行保守治疗,最终使患者获益。

重症急性胰腺炎患者合并出血的影响因素分析

目的分析重症急性胰腺炎(SAP)患者合并出血的影响因素。方法回顾性分析2014年1月1日至2022年10月31日海军军医大学附属长海医院收治的SAP患者的临床资料,29例SAP合并出血患者作为出血组,其中男性23例,女性6例,年龄(56.25±14.01)岁;另按1∶4的比例纳入一般资料相仿、住院期间未发生出血的SAP患者116例作为非出血组,其中男性94例,女性22例,年龄(56.14±13.96)岁。收集两组患者的一般资料、改良CT严重指数(MCTSI)、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)等临床资料,多因素logistic回归筛选SAP患者合并出血的危险因素。结果 29例出血患者中,6例消化道出血,14例腹腔出血,9例同时发生消化道及腹腔出血,15例治愈出院,14例死亡。29例SAP合并出血患者均采用了药物治疗。8例患者行数字减影血管造影止血成功,3例内镜下止血成功,2例手术止血成功,2例药物保守止血。多因素logistic回归分析结果显示,MCTSI越高(OR=1.824,95%CI:1.187~2.802)、凝血酶原时间(PT)越长(OR=3.431,95%CI:1.470~8.007)、BISAP越高(OR=2.286,95%CI:1.054~4.957)的SAP患者并发出血的风险增加(均P<0.05)。结论 SAP合并出血患者的预后差。MCTSI高、PT延长和BISAP高是SAP患者合并出血的独立危险因素。

腺病毒结合蛋白3在肝细胞癌中的表达与缺氧及临床预后的相关性

目的探讨腺病毒结合蛋白3(BNIP-3)在肝细胞肝癌中的表达与缺氧及相关临床病理因素的关系。方法采用反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)、荧光定量PCR和免疫组织化学方法检测烟台市烟台山医院2016年11月至2019年8月之间手术的65例肝癌组织、癌边缘组织、非癌组织中BNIP-3和缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)的表达,分析两者表达的相关性及与相关临床病理参数的关系。不同组织中mRNA表达的差异采用t检验,蛋白表达的差异采用Kruskal-WallisH检验,BNIP-3和HIF-1α表达之间的相关性及与临床病理参数之间的比较采用Spearman相关性检验。结果肝癌组织与癌边缘组织BNIP-3、HIF-1α mRNA表达显著高于非癌组织,并且两者表达呈正相关(r=0.638、0.532,P<0.05),BNIP-3和HIF-1α在癌边缘组织蛋白表达阳性率分别73.8%、64.6%,显著高于癌组织及非癌组织(χ2=38.587、31.128,P<0.05)。相关性分析发现肝癌组织中BNIP-3蛋白表达与淋巴结转移、癌栓、TNM分期及术后复发时间有关(r=0.631、0.522、0.541、0.714,P<0.05),与性别、年龄、甲胎蛋白(AFP)、肿瘤大小、肿瘤数目、病理分期等无关;肝细胞肝癌(HCC)患者术后无瘤生存时间随癌组织BNIP-3蛋白表达阳性强度增高而延长。结论 BNIP-3在肝癌中的表达与缺氧及肝癌复发转移明显相关。

基于1例十二指肠巨大间质瘤局部切除术后严重并发症救治的多中心讨论

患者女性, 60岁。因体检时发现胰头占位1周, 拟诊断为"胰头恶性肿瘤"于2020年7月7日收入复旦大学附属中山医院胰腺外科。患者自发病以来无腹胀、腹痛、纳差、黄疸、发热等不适。入院5 d前于外院行增强MRI及PET-CT检查, 考虑为胰腺钩突癌。患者既往有高血压病史10年余, 口服氯沙坦钾氢氯噻嗪 62.5 mg, 1次/d, 自诉血压控制可。30余年前曾因"结核"行腹部肿物切除术, 具体不详。一般体检无特殊, 腹部未及明显阳性体征。入院查血尿常规、生化指标、肿瘤标志物均正常, 增强MRI及胰周CT血管造影检查, 均提示为十二指肠间质瘤。肿瘤最大径6 cm, 马蹄形, 内侧缘位于肠系膜上静脉后方(图1)。语】关于瘘、感染、营养支持、引流的一些外科基本问题, 目前已有定论。然而, 具体到每例患者的临床实际, 诊疗过程中常出现各种复杂的临床问题, 且互相混杂、交互影响、动态发展。尤其对于一些术后严重并发症的处理, 很难有循证医学证据。本例患者的病情复杂, 经局部切除后出现了多种严重并发症, 历经100余天的治疗后才顺利出院。来自国内外11家医院的13名中青年外科医师针对此例患者并发症处理方法和时机进行了两次讨论, 并根据各自中心的经验提出了宝贵的建议, 其中蕴藏着各位外科医师严谨的临床思维和经验教训, 很有借鉴意义。本文基本保留了各位讨论专家的意见, 供同行在不同应用场景中借鉴参考。

胰腺癌精准治疗的现状和展望

胰腺癌恶性程度高,预后差,目前群体研究证据所提供的治疗方案对改善胰腺癌的预后效果有限。究其原因,还是由于胰腺癌高度恶性的生物学行为以及个体间的异质性造成了其治疗效果的差异。精准治疗模式在癌症领域的蓬勃发展也为胰腺癌的治疗带来了新的希望。目前胰腺癌在靶向治疗、分子分型、个体化肿瘤模型等方面都有了一些进展,为精准治疗模式在胰腺癌治疗领域的应用提供了基础。胰腺癌的四大驱动突变(KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4)在胰腺癌的发生发展中起着重要作用,但目前还缺乏相对应的靶向药物。Ⅱ期临床试验证实AMG510对有KRAS G12C突变的实体瘤患者治疗效果显著,但KRAS G12C突变在胰腺癌患者中占比较低。POLO试验结果提示奥拉帕利可以提高BRCA基因胚系突变的转移性胰腺癌患者的无进展生存期,基于此结果,NCCN指南已推荐奥拉帕利用于BRCA1/2基因胚系突变晚期胰腺癌的维持治疗。此外,KEYNOTE-158Ⅱ期临床试验提示存在错配修复缺陷相关基因(MLH1、MSH2等)突变以及高度微卫星不稳定的胰腺癌患者可能从PD-1抑制剂的治疗中获益。总体上看,目前胰腺癌可干预靶点较少,针对四大高频突变及其相关通路靶向药物的研发是胰腺癌精准治疗的重要方向。相对于传统的病理学分型,转录组学分型从胰腺癌患者的基因表达差异对患者进行分型,为精准治疗的实施提供更多有价值的信息。从2011年首个胰腺癌转录组学分型被提出后,已有多个研究从不同角度提出了新的转录组学分型标准。综合来看,根据转录组学特征可以将胰腺癌大致分为两型:经典型和基底样型。相对于经典型胰腺癌,基底样型胰腺癌对化疗的反应不佳,预后也更差。未来的研究中,表观遗传学和蛋白组学的发展可能会为胰腺癌的分子分型和临床转化提供新的路径。个体化肿瘤模型可以为癌症患者筛选潜在有效的治疗药物,是胰腺癌个体化治疗的又一重要途径。相对于传统的肿瘤细胞系,人源肿瘤异种移植模型(PDX)和类器官更好地保留了肿瘤的分子特征和生物学行为特征。我中心的研究实践证实了胰腺癌PDX和类器官有相对较高的建模成功率,其中类器官模型可以准确预测患者对化疗药物的敏感性。但是PDX和类器官在肿瘤微环境上与人体有较大差别,同时建模方法和药敏检测也缺乏统一标准,限制了其推广和应用。总体上看,胰腺癌的精准治疗还处于探索阶段。未来胰腺癌精准治疗的发展应侧重于借助多组学探索胰腺癌治疗的新靶点、建立生物样本库加速药物的临床前研究、开展前瞻性临床试验促进基础研究成果的临床转化。随着基础医学的进步以及精准医疗实践的深入,精准医疗模式一定能为胰腺癌的治疗带来更多的希望。

胰腺癌肿瘤微环境与免疫治疗靶点的研究进展

胰腺导管腺癌(PDAC)的发病率正在上升,预计将成为我国第二大癌症死亡原因。尽管人们对PDAC的了解取得了重大进展,但PDAC患者的生存率仍不尽如人意。PDAC的独特之处在于其明显的增生性改变,产生了一个由免疫细胞组成的大间质空间,包括免疫细胞、生长因子、细胞外基质和成纤维细胞,构成了肿瘤微环境(TME),可占肿瘤的15%~85%。TME在PDAC的肿瘤进展和化疗耐药中起着重要的作用,虽然对PDAC有许多有希望的靶点,利用TME使其进入早期临床试验,但尚无显著改善临床结果的治疗方案。目前正在研究多种靶向治疗方法有可能更好地结合基质耗竭、药物输送和免疫调节,从而在延长PDAC患者生存期方面取得进展。本综述将围绕TME免疫细胞、生长因子、细胞外基质和成纤维细胞以及TME成分产生的治疗靶点的研究进行讨论。

胰腺癌长期生存病人临床病理特征及生存质量研究

目的通过分析长期生存胰腺癌病人(>5年)的临床病理特征,评价长期生存病人的健康相关生活质量。方法回顾性分析2005年1月至2014年9月于海军军医大学附属长海医院肝胆胰脾外科行手术切除的胰腺癌病人资料,选取有完整临床病理信息、随访>5年并存活的病人112例,对其生活质量进行评估,使用卡方检验进行组间资料比较,Mann-Whitney U检验及Kruskal-Wallis检验进行生存质量分析,探讨长期生存病人生存质量的影响因素。结果长期生存病人中,男性73例(65.2%),女性39例(34.8%),男女比例约为1.87∶1;年龄31~81岁,中位年龄61岁;行胰十二指肠切除术81例(77.3%),远端胰腺切除术31例(27.7%);肿瘤大小范围为0.5~7.0cm(中位值3.0 cm);高分化4例(3.6%),中分化74例(66.1%),低分化34例(30.4%);淋巴结阳性23例(20.6%),胰周神经侵犯56例(50%)。ⅠA期病人23例(20.5%),ⅠB期病人47例(42.0%),ⅡA期病人16例(14.3%),ⅡB期病人15例(13.4%),Ⅲ期病人8例(7.1%),Ⅳ期病人3例(2.7%)。获得完整生存质量量表的病人58例,功能量表得分四分位间距80~100分,症状量表得分以疲倦、疼痛、腹泻为主,总体健康状况(QOL)中位数为71.7分,四分位间距66.7~77.0分。女性病人疼痛得分高(P<0.05),术中输血的病人角色得分较高(P<0.05),无淋巴结转移(N0)的病人角色功能得分高且气促症状较轻(P<0.05);AB血型病人角色功能得分差(P<0.05)。肿瘤位置、手术方式、T分期、生存时间(年)、术后辅助化疗对生存质量的影响差异无统计学意义。行标准胰十二指肠切除术病人角色功能优于保留幽门的胰十二指肠切除病人(P=0.031)。结论胰腺癌长期生存病人临床病理因素差异巨大,术后长期生存病人拥有较高的生存质量。

胰腺癌精准医疗的实践与挑战

胰腺癌作为世纪顽症,一直受到广泛的关注与研究。近十年来,随着医疗体系的健全及治疗经验的累积,受益于联合化疗及新辅助治疗的研究进展,胰腺癌患者的预后得到了一定程度的改善。但在精准医疗方面,胰腺癌却始终缓步不前,远远滞后于其他肿瘤。因此,结合在胰腺癌精准医疗方面的实际探索经验与体会,综合国内外的最新研究进展,从分子生物学、实验模型等领域,深度认识目前胰腺癌在精准医疗方面的最新进展十分必要。尤其是基于人源肿瘤异种移植模型和类器官模型建立个体化精准治疗平台,将有望切实改善胰腺癌的研究与治疗手段,提高胰腺癌的治疗效果。