区县级医院病案管理工作的标准化建设

随着我国医疗改革的深入,基本医疗保险、商业保险在我国的开展,病案资料在医院医疗、教学、科研、医疗付款凭据和医疗法律凭证方面发挥着具大的作用。病案管理工作及流程的规范化直接影响到国家公立医院绩效考核及医保分值付费工作。本文通过对某院病案工作中的回收、加工、服务等方面的规范化管理进行阐述,积极有效地提高病案管理的标准化建设。

病历无纸化档案管理系统在医院工作中的实践探讨

医疗体制大数据时代的来临,促使智慧型医院得到迅速发展,病历的档案信息化建设是医院信息化的重要组成部分,医院的管理想要融入医院信息化大潮,必须打破传统管理模式,创建信息化条件下新的管理模式。淄博市市立医院顺应时代发展,全面实现电子病历无纸化档案管理。该文通过电子病历各系统的集成归档过程、电子病历的储存复印、质控、检索应用、数据共享及应用于医院管理方面进行了阐述,医院的档案资源在无纸化系统的推动下,得到了更好的发挥和利用。并对在实施过程中的安全问题、使用权限、患者隐私等方面做了论述,提出了能够完善此项工作的有效途径,在无纸化基础上的病历档案管理对推动医院数字化管理上效果显著,具有一定的可行性,值得推广和应用。

某医院皮肤移植术错误手术编码情况分析

目的:分析某医院皮肤移植术错误手术编码情况。方法:选取2021年1月—2022年6月山东省淄博市市立医院手术编码中存在86.6游离皮肤移植或(和)86.7带蒂皮瓣或皮瓣移植的病案109份作为研究对象。依据国际疾病分类第9版临床修订本第3卷(ICD-9-CM-3)原则审核皮肤移植术的手术编码。统计手术编码错误病案数和错误问题数,分析错误类型及错误率,并讨论经典案例。结果:病案手术编码错误率为46.79%(51/109),错误87处,错误最多为漏编皮瓣制备,占比26.44%,其余错误从多到少依次为漏编皮片移植物类型、漏编皮瓣附着、多编皮肤切除用作移植物、皮瓣附着、错编为皮瓣修复。结论:皮肤移植术手术编码错误较多,编码员需加强编码规则及临床知识的学习,按编码操作程序正确编码,提高编码正确率。

三级公立医院绩效考核下的住院病案首页质量分析

目的探讨三级公立医院绩效考核下的住院病案首页质量,针对性提出改进方案。方法抽取某院2019年1月1日-2019年6月30日住院病案首页数据38182份,根据《山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标(试行)专家共识》及上报系统的数据反馈,由住院病案首页质控小组成员对病案首页数据进行分析评价。结果2019年上半年缺陷项目共计6249条,总占比16.37%。基本信息3276条,占比8.58%,诊疗信息2973条、占比7.79%。结论住院病案首页填写人员未掌握规则、信息化系统不完善及质控不到位是影响住院病案首页质量的主要原因,医院通过实名制就诊、完善信息化技术、加强住院病案首页的专项培训与质控,并将住院病案首页质量与科室综合目标挂钩,通过层层把关,持续改善住院病案首页质量。

某院消化内科2017—2021年住院患者疾病谱变化分析

目的了解某医院5年间消化内科疾病谱的变化,为医院及科室消化系统疾病的疾病防治、医疗资源配置提供依据。方法通过医院病案首页统计系统提取消化内科2017年1月—2021年12月住院患者12489份病案首页信息,对患者的性别、年龄、主要诊断、住院天数、住院费用进行统计。结果住院患者总例数呈上升趋势,男性住院患者多于女性患者,男性住院患者占比呈逐年上升趋势;年龄在60岁以前住院患者随年龄增长而逐渐增多,60岁以后随年龄增长而减少,50~69岁患者占比最多;疾病顺位中慢性胃炎、胃肠息肉、消化道出血、肝硬化、功能性肠病、急性胰腺炎历年均进入前10位,慢性胃炎、胃肠息肉历年位于1~2位;慢性胃炎、胃肠息肉、功能性肠病的历年平均住院日及平均住院费用比较,差异有统计学意义(P<0.05),肝硬化的历年平均住院日及平均住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论消化内科以常见病、多发病为主,高发年龄在50~69岁,应关注相关人群常见疾病的诊疗及疾病防治,采取相关措施控制住院费用的过快增长。

床旁结算系统的实施效果及质量探讨

该文从床旁结算系统的可行性、设计应用、组织协调方面进行了阐述,对出现的问题,如支付方式单一、报销种类受限等问题进行了分析,并对办理手续时为患者重复办理住院号、个人信息填写错误等对病案质量带来的延迟影响进行探讨给予解决方案,通过床旁结算模式实现了入出院流程的优化再造,提高了患者的满意度,值得推广和实施。

智能化病案质量控制系统的构建与应用

本研究在无纸化病案系统的基础上,设计开发电子病历质控系统,通过分析讨论,最终制定289条质控项目,并嵌入到电子病历质控系统中,合理设计质控流程,采取信息化与人工相结合的模式,发现缺陷自动警示提醒医师修改,由质控员审核闭环,最终形成全流程智能化电子病历质控系统,在线对电子病历进行实时检查与监控,实现院内科级质控、院级质控及终末质控的三级线上操作,有效把控病案质量;同时针对病案质控的流程、电子病历质控运行过程中存在的问题,质控流程改变对病案管理方面的影响,提出了一系列改进措施。进一步建立健全病案管理制度及培训考核制度,在加强院科两级质控及终末质控的基础上,成立医院病案质量检查小组,将电子病历书写质量与医疗质量绩效考核挂钩,有效提升了医院电子病历的书写质量。