完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考

在社会保险制度中基本医疗保险基金占据了重要的地位与作用，是提高基本医疗基金使用效率的主要内容。然而从实际角度分析，现阶段医疗保险基金支出管理存在诸多缺陷，导致实际支出失控现象，医疗保险基金面临双重到的风险。鉴于此，本片文章主要探究了医疗保险基金支出管理所存在的问题，并提出了有效的建议与对策，旨在实现社会医疗保险基金支出管理的有效发展。

淮安医保与商业保险联手 创建驻院代表制度 提升经办管理能力

一方面，随着全民医保的推进，经办机构人手少、任务重的矛盾越来越突出；另一方面，参保人员对医保服务的需求越来越迫切，特别是那些到医院就医的参保患者，最需要提供面对面的政策服务，而这一点对经办机构来说更难以做到。

DIP改革赋能三级医疗机构发展内涵的实践与应用研究

2003年,样本城市开始实行“按病种分值”付费,经过多年不断的发展、完善,对该市医疗机构加强内涵建设起到了一定的促进作用。本研究主要对样本城市DIP改革背景及结算方式进行描述,通过DIP入组情况、辅助目录调整病例占比、病种费用等指标运行情况,总结分析DIP改革给三级医疗机构经济运行、病案管理、学科建设等方面带来的影响与实践应用效果,指出DIP不仅可促进医院加强医疗、医保协同发展,同时可推动医院强化业财融合,提高经济运行效率,提升医院社会效益等。

病种分值结算与预算执行和激励约束兼容探索——基于江苏省淮安市的实践

把握医患保三方利益均衡的平衡点,既能保证医保基金预算科学编制和顺畅执行,又可营造医疗机构公平竞争的环境,对医疗服务行为形成激励约束,妥善处理医疗费用严重偏离均值的情况,在支付制度设计上着力维护了参保患者的利益。

异地就医结算应有“国标”——以江苏省淮安市为例

随着社会经济的发展,城乡人员流动性越来越强,不同地域的人的生活轨迹重合的概率越来越大,人的活动半径也越来越长,参保者异地就医的需求不断增长。近年来,各地积极探索推进异地就医结算工作,为参保群众提供便捷服务。但从整体上来说,我国至今尚未就异地就医的问题形成一套完整的、科学的、全国统一的异地就医管理体系,在管理上还比较混乱,缺乏行之有效的管理办法来应对这一日益突出的问题。

身在异乡不是客——江苏省淮安市做好异地就医工作

以"不变"应万"变"2014年5月16日上午,"同志,我的事情怎么办啊!我怎么才能到南京看病?"一对年近六旬的老人急匆匆地来到江苏省淮安市医保大厅窗口。看着他们那一脸着急、无奈的样子,工作人员引导他们坐下,并耐心听他们说出缘由。"我们老俩口是从南京来淮安插队的知青,退休后回南京生活。但每2年,淮安这边会通知退休人员体检身体,这次体检结果不是很理想,查出有异常信号。

按病种分值结算 科学实现医保基金总额控制

淮安总额控制下的病种分值结算办法较好地体现了"以收定支、收支平衡、略有结余"的基金运作原则,实施8年间次均医疗费用年均增幅仅为2.79%,低于全国和全省同期平均增幅。在住院人次增加、门诊特定项目费用占比及保障标准提升的情况下,统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合理水平。

关于工伤保险先行支付的思考——工伤保险先行支付维护的是谁的利益?

在2010年颁布施行的社会保险法中作出了先行支付的规定,这看似是保护弱势群体的一项好政策,然而在各地实践中执行情况并不好,尤其随着近年来有关"工伤保险先行支付行政诉讼"的案件不时见诸报端,类似案件有高发的趋势,"工伤保险基金先行支付"越来越受到人们的关注,不禁令人猜想:作为一个新概念被纳入社会保险法中,立法者对其有怎样的期待?作为一种代最终责任主体暂时承担责任的机制,它究竟要维护的是哪部分群体的权益?

病种分值结算模式下的医疗监管之实践与启示

医疗监管是医保管理的重点和难点,它直接影响着基金的流量,淮安医保中心采取现场稽核、数据分析、诊断审核、日常走访等方法,取得了减少不合理住院、缩短平均住院日、医院自律意识增强等较为明显的成效,为实现医保基金的科学合理公平支付探索了一套行之有效的办法。

提升工伤保险依法经办能力的思考——基于工伤保险经办争议行政判决书的分析

通过对近两年各级人民法院以实体判决方式结案的816件工伤保险经办争议案的梳理分析,部分工伤保险经办机构在工伤保险经办服务中存在着不作为、乱作为、适用法律错误等突出问题,应通过强化依法经办理念、优化规范经办规程、完善统一法规政策、加强依法经办监督等措施,提升工伤保险依法经办能力。

医保医疗协同改革实践成效

深化医保支付方式改革离不开医疗机构的理解、配合和支持。本文以江苏省淮安市、福建省厦门市、山东省东营市、广东省广州市4个区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)示范点为例,总结归纳其实施DIP改革过程中医保与医疗政策协同和管理协同的实践经验及成效,为推进医保支付方式改革提供参考。

淮安：首创总额控制下的病种分值结算办法

总额控制下的病种分值结算办法，充分发挥医保基金杠杆作用，实现了医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，并获第四届“中国管理科学奖”；中山、南昌等10多个城市先后借鉴运用。

医保融入健康淮安建设各环节的实践探索

淮安市通过将医保融入健康城市建设各环节,推进了全民医保建设,加快了多层次医疗保障体系的健全和完善,居民健康水平得到提升、健康保障得到加强、健康服务不断优化。

浅谈医用磁共振成像系统的故障与不良事件

通过对国内外文献资料进行分析、整理,总结目前医用磁共振成像(MRI)系统常见的故障与不良事件、不安全因素,并进行分类阐述。MRI不良事件可分为物理效应、生物效应、器械故障和其他伤害事件4大类、14小类,以不同的方式造成伤害或损失。当前磁共振成像系统越来越普及,检查人数也急剧上升,存在着较多的安全问题,建议生产企业和医务人员提高重视程度,排除机械故障,加强对不良事件信息的收集和利用。

按病种分值结算助推医患保和谐共赢

医疗保险中医、患、保三方在追求各自利益目标的过程中存在博弈关系,按病种分值结算兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益,既形成激励约束机制,又妥善处理例外情况,并着力保障参保患者权益,使三方各取所需,和谐共赢,共同推进医保事业可持续发展。

基本医保保障水平过高不利于医保体系的健全

近年来部分统筹地区出现的将健全全民医保体系简单理解为＂降低个人医疗费用负担＂的现象应引起高度重视。超越基本医疗保险的内在规律,仅仅根据近期财政投入及统筹基金收支情况不断调整政策,提高统筹基金支付比例（有的地区参保人自付、自费的费用占医疗费用的比例已不到10%）和扩大保障范围（有的地区将丙类药品和诊疗项目纳入基本医保支付范围），偏离了基本医疗保险“保基本、可持续”的方向，使基本医疗保险保障水平超度，福利色彩增强。

社保和商保机构不存在明显优劣

基本医疗保险是国家立法实施的保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。其最明显的特征是政府主导,不论筹资标准还是保障待遇均由政府确定,经办基本医疗保险服务的机构不能因为基金的收支情况而作出调整。基本医保的经办服务本质上属于购买服务。社会保险经办机构按照社会保险法的规定提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录和按时足额支付社会保险待遇。

建立重特大疾病保障机制不宜采取自愿参保缴费模式

当前，我国已建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，但由于基本医保以保障参保人的基本医疗需求为目标，在政策制定上不仅设置了药品目录、诊疗项目目录和封顶线，并为了引导使用适宜的药物和技术，对药品和诊疗项目分为甲类和乙类，对不同层级医疗机构还实行差别支付机制等，以利用有限资金去做更多有效治疗。

取消最高支付限额有利于化解矛盾增强公平

之所以提出健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，正是因为现行全民医保体系不健全，基本医保保大病的政策有待于完善。现行各地基本医保设置的最高支付限额，可以说是基本医保制度不健全、保障不到位的一种具体体现。1998年最高支付限额在当地职工年平均工资的4倍左右。2009年城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。

“二次补偿”不能作为长久之策

近年来，许多地区实施了基本医疗保险二次补偿（有的地区仅限城镇居民医保，有的地区也包括职工医保），即在年末利用结余的统筹基金，对当年部分参保病人在已享受规定的基本医疗保险待遇基础上进行再次补偿。从各地实施情况来看，二次补偿作为一种调控手段，对提高医保基金使用率、提升参保人员特别是重特大疾病患者的医疗保障水平、保证参保人员最大程度受益是一种有益的尝试。但具体分析各地的二次补偿方案，均不同程度地存在一些难以克服的制度缺陷。