脓毒症患者实施应激性溃疡预防策略的效益与风险评价--基于大型数据库的回顾性队列研究

目的评价在有消化道出血(GIB)风险的成人脓毒症患者中实施应激性溃疡预防(SUP)策略的效益与风险。方法采用回顾性队列研究方法,从电子重症监护病房协作研究数据库(eICU-CRD)中提取脓毒症患者的相关信息。按入住重症监护病房(ICU)2 d内是否接受质子泵抑制剂(PPI)或H_(2)受体拮抗剂(H_(2)RA)或两种联合/序贯治疗作为实施SUP策略进行预防应激性溃疡分为SUP组和未接受SUP组。比较使用SUP与未使用SUP两组患者的院内病死率、ICU住院时间、GIB以及继发性感染并发症发生率等临床结局指标的差异。倾向性评分匹配(PSM)用于平衡两组间的基线特征,并根据使用SUP时间是否≥3 d分为使用SUP<3 d组和使用SUP≥3 d组进行亚组分析,采用多因素Logistic回归分析影响GIB、继发性肺炎等结局的因素。结果共11413例患者最终纳入分析,其中SUP组9799例,未接受SUP组1614例。进行1∶1的PSM后两个队列均有1600例患者。①基线特征:与SUP组比较,未接受SUP组患者年龄较大〔岁:69.0(56.0,80.0)比67.0(56.0,78.0)〕,入住ICU时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅳ(APACHEⅣ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)均明显降低〔APACHEⅣ评分(分):65(50,73)比72(58,87),SOFA评分(分):5(4,7)比7(5,9)〕,高血压和糖尿病等基础疾病的比例更高〔高血压:15.6%(252/1614)比12.2%(1196/9779),糖尿病:4.5%(72/1614)比3.3%(325/9779),均P<0.05〕,表明SUP组患者的病情严重程度更重。②临床结局指标比较:PSM前,与未接受SUP组比较,SUP组院内病死率高〔17.2%(1688/9799)比10.9%(176/1614)〕,ICU住院时间长〔d:4.4(2.9,7.7)比3.1(2.5,4.3)〕,继发性肺炎发生率也较高〔11.3%(1112/9799)比6.8%(110/1614)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05);而两组GIB和艰难梭菌感染(CDI)发生率比较差异均无统计学意义。PSM后,两组院内病死率、GIB发生率及CDI发生率比较差异均无统计学意义;而与未接受SUP组比较,SUP组ICU住院时间明显延长〔d:3.9(2.8,6.6)比3.1(2.5,4.3)〕,继发性肺炎发生率仍明显升高〔10.9%(174/1600)比6.8%(108/1600)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05)。亚组分析显示:与使用SUP<3 d组比较,使用SUP≥3 d组患者疾病严重程度评分更高〔APACHEⅣ评分(分):66(51,79)比62(48,72),SOFA评分(分):6(4,8)比5(4,7),均P<0.05〕,且院内病死率、GIB及继发性肺炎发生率也更高(分别为16.4%比10.7%、6.1%比1.8%、19.0%比8.6%),ICU住院时间更长〔d:6.6(4.1,11.8)比3.5(2.6,5.3),均P<0.05〕。③多因素Logistic回归分析:对于GIB,与未接受SUP组比较,使用SUP≥3 d与更多的GIB相关〔优势比(OR)=1.84,95%可信区间(95%CI)为1.07-3.08,P=0.030〕,而SUP<3 d组GIB的比例更少(OR=0.57,95%CI为0.34-0.94,P=0.020);而对于继发性肺炎,与未接受SUP组比较,使用SUP≥3 d和SUP<3 d均增加了继发性肺炎发生的风险(OR值分别为2.95、1.34,95%CI分别为2.10-4.13、1.01-1.77,P值分别为<0.001、0.040)。结论有GIB风险的成人脓毒症患者接受SUP药物治疗,并未降低院内病死率和GIB发生率,反而增加了继发性肺炎发生率,延长了ICU住院时间。