医疗保障与经济发展相适应的治理机制

依据1978-2013年的统计数据,对于经济增长、收入水平和我国医疗费用的相关性进行多元回归分析,证明经济增长是我国医疗费用增长的主要原因。对1978-2013年的GDP年均增长率和医疗费用年均增长率进行回归分析发现,2013年医疗费用增长率是GDP增长率的1.17%,我们认为这是一个合理值。建议地方政府根据这个方法找到当地医疗总费用的合理增长值,再对地方同病案的平均费用进行调整,继而完成评价医疗服务的DRGs权重、医疗保险预付制的DRG-pps费率,由此建立医疗费用合理增长和医疗保险基金合理支付的治理机制。

职工医保基金的结构性失衡问题研究——基于A市数据的精算分析

文章基于保险精算学、人口学和统计学原理,根据A市职工医保基金收支政策和历史数据,构建精算模型,研究职工医保基金的结构性失衡问题,并在模型灵敏度分析的基础上,探究缓解基金结构性失衡问题的可行性路径。研究发现:A市未来职工医保统筹基金的收入和支出规模增长趋势明显,会出现职工医保统筹基金收支缺口越拉越大但个人账户越积越多的结构性失衡问题。文章认为合理调整职工工资增长率和控制基金人均支出增长率是优化职工医保基金配置结构的可行性路径,但由于存在福利刚性,改革过程建议采取渐近式推进策略。

DRG时代中医疗效价值付费的理念与政策架构

实施DRG-点数法的地区可以进一步结合西医没有并发症合并症病组的定价标准,实行同城同病同质同效同价的中医疗效价值付费,促进中医传统优势病种的传承、创新与发展。

DRG时代医疗机构运营管理的变革重点

DRG(疾病诊断相关分组)为医疗机构实现精准定价、精细管理和精益医疗提供了相对科学的方法学依据和管理标准。医保引入DRG工具推动急性住院服务付费方式改革已成为不可逆的政策趋势,在DRG时代,医疗机构应该提高认识、积极应对、主动求变,向管理要效率,从理念认知、组织结构、工作流程、常态培训、临床路径、绩效考核和发展战略等七个方面重点推进内部运营管理变革。

完善互联网医保服务的观点

将符合条件的互联网医疗服务纳入医保支付范围,体现了医保顺应时代发展和新服务业态变革,积极拥抱新技术,以人民健康为中心,创新服务理念和服务方式,但也面临着医保资源滥用、医疗服务行为监管、患者服务质量和收付费规范等政策风险。后疫情时代,完善互联网医保服务,迫在眉睫。

DRG付费改革的医保政策趋势及阶段目标

医保DRG付费改革将经历从"均值定价"到"开包验证"再到"价值付费"三个政策发展阶段。目前国家在技术和定价层面已初步完成了标准化工作,实践城市在遵循国家标准推进改革时,要将重点从DRG技术端转向本地化、可操作的付费政策端,明晰三个阶段的建制目标,分阶段、稳步地完成DRG付费政策设计与制度完善工作。

DRG和DIP付费改革的融合路径

DRG-点数法是未来融合国家DRG和DIP两套技术标准的现实路径。DRG-点数法是中国医保人的本土创新和因地制宜的智慧创造,结合了DRG分组的均值定价方法与医保基金“量入为出”的分配理念,既体现了DRG-费率法在科学分组方法和DIP有效管控基金方面的优点,又避免了分组过细、临床参与不足和医保基金超支风险,有利于地方医保的管理精细化,能够在保障基金预算不超支的前提下,实现对医疗机构住院医疗服务的合理补偿。

DRG时代的医保监管理念及监管体系建设

由于我国医疗服务定价和医院管理短期内还难以做到"同质化",实现DRG付费的精确打包价可能还有很长的路要走。但对于医保监管而言,DRG打破了按项目付费时代医保与医院之间那面信息不对称、不透明的"墙",沉淀的DRG大数据可以实时反映医生的真实诊疗行为,将监管延伸到医生行为端,对医生真实的医疗服务行为进行精准画像,进而为医保监管提供重要的智能抓手。

我国医保DRG付费改革的战略定位与战术选择

国家推动医保DRG和DIP付费改革试点意义重大,旨在指导地方“打造以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”和“建立管用高效的医保支付机制”,减少按项目付费比重,并通过科学的补偿机制促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。但在战略定位上要目标清晰,未来要向国家统一版的DRG-PPS付费改革方向靠拢,在战术选择上要因地制宜,各统筹区要结合自身基础条件,做出DRG或DIP付费的适宜路径选择。

DRG付费下单病种存在的必要性

虽然DRG和DIP付费是我国医保住院支付方式改革的大势所趋,但单病种付费仍然有保留且可创新的现实意义。单病种付费执行效果好的城市,其结算标准可能比DRG组和DIP细分病种的结算标准低,可以不用全盘纳入DRG和DIP付费体系,同样能够起到很好的控费作用。同时,对DRG和DIP支付体系下,解决鼓励诊治疑难重危症、临床技术创新、扶持中医等弱势学科发展等问题,单病种可以作为叠加支付政策推动支付体系创新。

中国医保DRG付费改革探索的三个阶段

疾病诊断相关分组(DRG)是西方“舶来品”,医保应用DRG工具进行付费,是迈向价值医疗和精细管理的重要举措。2019年是中国医保DRG改革元年,深入推进DRG付费改革需要认识到中国的实践探索已经经历了“初阶版的单病种付费——中阶版的病种分值付费——高阶版的DRG-PPS付费”三个阶段。DRG译为“疾病诊断相关分组”,是利用病例组合思想,推动医院进行绩效管理、质量评价的管理工具和方法,目前全世界约有40多个国家引进用于医保定价。

地方医保DRG付费改革的适宜路径选择

DRG付费改革对统筹地区的医保管理能力、技术标准、信息化水平和政策机制设计等提出了较高要求,实践过程中,各地应全面认识我国医保DRG探索的三个阶段,摸清家底,依据基金管理水平、改革人才队伍、区域医疗资源配置状况、信息技术和病案管理基础等自身条件,因地制宜地选择适宜路径。

医保DRG付费方式改革的科学理念与社会共识

DRG应用于医疗服务定价与医保付费管理是一次重大的政策生态变革。各统筹区在推进医保DRG付费方式改革过程中,需要在试点改革意义、医保治理内涵、付费改革趋势、实践路径选择、主要政策风险、医疗资源配置等方面,慎思明辨,形成科学的改革理念,达成社会共识,以实现医保基金的价值购买。

后DRG时代门诊医保付费方式的改革趋势

针对各类门诊服务特点实行人头包干付费是门诊医保支付方式的改革趋势,即在总额预算基础上,对门诊统筹实行基层定点就医的供方人头付费,对门慢门特实行病种化的需方人头付费,有DRG/DIP改革基础的地区可进一步推进门诊APG点数法或门诊人头点数法付费。在国家医保局的统筹推进下,我国住院医疗服务的医保付费方式改革基本定型,三种DRG付费形态(单病种/DIP/DRG)在全国逐步铺开,改革成绩显著。

DRG时代医保实现医共体打包付费的政策储备

医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式,医保基金支付不因医疗机构的服务模式和产权形式变化而颠覆已有的支付规则。在DRG时代,医保实施医共体打包预付需要明确医联体类型、制定精细化支付规则、参与医共体医疗服务过程监管、强调医共体自身建设及促进合理竞争。

门诊慢特病医保人头打包付费的政策机制设计

针对门慢特疾病,医保应实施按人头病种分级打包付费方式,其政策机制设计要以"标化临床路径"作为病种科学定价的测算基础、以"分级"作为区域医疗资源优化配置的有效抓手、以"打包"作为医疗机构主动控费提效的激励引擎,同时也需建立健全防范可能性风险的配套政策机制。按照《"十四五"全民医疗保障规划》指明的改革方向,门诊慢特疾病将推进按人头付费。从地方改革经验的典型性来看,广西柳州市早在2015年便开展了23个门诊慢性病的按人头病种分级付费探索.

医保DRG费率法和点数法的政策意涵

在医保DRG(Diagnosis Related Groups按疾病诊断相关分组)付费改革实践中,费率法和点数法是两种不同的预算基金分配方法,二者在基本概念、对医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在诸多差异,统筹地区应该明确这两种预算基金分配方法的政策意涵,审慎选择适合地方实际的方法。

医保基金点数法支付体系建立的必要性

点数法体现了“量入为出”的医保基金分配理念,保证了筹资与支付两端的有效平衡,建立点数法支付体系有助于实现医保基金的精细化管理、促进医疗机构合理竞争,契合了“管用高效”的医保支付机制改革思想,是中国医保人在基金精细化管理方面的政策创新举措。

DRG付费政策体系中的特病单议机制设计

特病单议机制是DRG付费政策体系中不容缺失的关键运行机制之一。建立特病单议机制是促进医保制度法定化、决策科学化和管理规范化,以及提升治理能力的重要体现,能够淡化外界对于医保管理的“行政强势”偏见,减少业务经办过程中的人为因素干扰,缓解与定点医疗机构间的协议管理矛盾。

DRG付费改革的评估理念与指标选择

评估是医保DRG付费改革工作中的重要一环,能够发现问题、解决问题,评估结果能为优化分组技术、调整病组权重、健全支付标准、完善监管体系提供决策参考。医保作为职能管理部门,在审视DRG付费改革效果时,应避免单纯从医疗DRG视角进行评价,要坚持科学的评估理念,在不同改革阶段,围绕职能管理重点和支付工具的政策驱动方向进行指标选择和客观评价。