改良有创动脉血压监测在心脏外科围手术期的临床应用

目的探讨改良有创动脉血压监测在心脏外科围手术期的临床应用。方法回顾性分析2016年1月至2019年12月北京市清华大学第一附属医院心脏外科收治的8例桡动脉或肱动脉穿刺困难或需监测下肢动脉血压的心脏外科围手术期患者的临床资料,采用Seldinger技术穿刺股动脉留置18G单腔中心静脉导管,将单腔中心静脉导管通过压力传感器测压管道与压力监测仪相连,实时连续监测动脉压力和波形,指导血管活性药物的调整,观察患者有无导管打折、渗血、穿刺处感染及血行感染、栓塞、堵塞情况发生。结果8例患者行改良有创动脉血压监测期间留置股动脉中心静脉导管时间2~29d,平均(11.0±11.0)d;股动脉留置中心静脉导管期间均无导管打折、渗血、穿刺处感染及血行感染、栓塞、堵塞取情况发生。结论股动脉留置中心静脉导管对心脏外科围手术期患者进行改良有创动脉血压监测的应用价值较高,其是一种微创、安全、有效且并发症少的有创血压监测方法,值得临床推广应用。

血管平滑肌肌动蛋白α在移植心脏血管病变及纤维化中的作用

目的:探讨血管平滑肌肌动蛋白α(vascular smooth muscle α-actin,VSMA-α)表达变化在移植心脏血管病变及纤维化中的作用。方法:建立大鼠心脏移植模型,并将实验大鼠分为急性排斥组、慢性排斥组、同系移植组、正常心脏组。采用Masson和Van Gieson染色观察心肌的纤维化,计算血管狭窄的指数。免疫组织化学染色分析VSMA-α表达变化与心肌纤维化和血管病变的关系。结果:正常心脏组、同系移植组、急性排斥组、慢性排斥组心肌纤维化评分分别为0.00±0.00,0.63±0.52,1.75±0.71和2.75±0.46,慢性排斥组心肌纤维化明显高于正常心脏及同系移植心脏(均P<0.01)。而冠状动脉狭窄指数分别为0.08±0.02,0.09±0.04,0.12±0.05和62.86±17.18,其中慢性排斥组移植心脏血管较其它组明显狭窄(均P<0.01)。慢性排斥组移植心脏的心肌细胞大量表达VSMA-α。结论:血管平滑肌肌动蛋白α基因的重新激活及其蛋白的异位表达与移植心脏血管病变及心肌纤维化有关。

单心室外科治疗中的问题与策略

单心室是一种复杂的先天性心脏畸形,手术死亡率较高。近年来在单心室的外科治疗方面取得一定进展,但在诊断、治疗等方面仍存在一些问题。本文结合作者的经验,就单心室的概念、病理形态、病理生理、手术方法,以及各种术式的适应证、术中、术后常见的问题及对策进行讨论。多数单心室病例需要采用Fontan系列手术治疗,特别是心外管道连接方法效果良好;具备条件的患者可行心室分隔术,手术疗效优于Fontan系列手术。伴肺血管发育不良着,应行体肺动脉分流手术,促进肺血管发育。伴肺动脉高压者应行Banding手术,防止肺血管病变。在不同年龄患者肺血管发育存在很大差异,全肺阻力也会有很大变化。选择合适的病人是取得良好疗效的关键,肺血管阻力和心功能状态是手术成功的最重要因素。

全反式维甲酸对移植心脏血管增殖病变的影响

目的探讨全反式维甲酸(all-trans retinoic acid,atRA)对移植心脏血管增殖病变的影响。方法将近交系健康雄性Wistar大鼠16只作供体,SD大鼠16只作受体,采用Ono法建立大鼠异位心脏移植模型,用完全随机设计将动物分为慢性排斥组和atRA治疗组,每组8只。慢性排斥组术后给予环孢菌素A10mg/(kg.d),皮下注射;atRA治疗组术后同法给予环孢霉素A,并给予atRA10mg/(kg.d)灌胃。移植60d后取移植心脏,行HE、Masson、VanGieson染色,分析移植心脏排斥反应、血管狭窄及心肌纤维化程度;免疫组织化学染色检测细胞增殖核抗原(PCNA)。结果慢性排斥组心肌纤维化面积明显大于atRA治疗组(63.99%±11.91%vs.34.68%±6.34%),两组比较差异有统计学意义(t=8.377,P=0.000);慢性排斥组移植心脏血管狭窄指数高于atRA治疗组(62.86%±17.18%vs.40.10%±8.20%),atRA治疗组血管狭窄明显减轻,两组比较差异有统计学意义(t=3.913,P=0.006);慢性排斥组PCNA阳性细胞明显高于atRA治疗组(60.17±17.74vs.33.96±8.65),两组比较差异有统计学意义(t=5.387,P=0.001),且PCNA阳性细胞率与血管狭窄指数呈正相关(r=0.854,P=0.007)。结论全反式维甲酸可以通过细胞增殖途径抑制移植心脏血管病变。

心脏移植后冠状动脉血管病变

心脏移植后冠状动脉血管病变是影响受体远期存活的主要因素之一,表现为心外膜下及心肌内冠状动脉弥漫性、同心圆状的纤维性内膜增厚,管腔狭窄,伴有大量炎性细胞浸润。免疫因素和非免疫因素均参与该病变过程。冠状动脉造影和血管内超声是主要检查手段。临床表现与冠状动脉狭窄的范围和程度有关。新型免疫抑制剂、他汀类药物等可以延缓病变进程,但不能从根本上防治血管病变的发生。

小儿先天心脏病，做到“三早”是关键

小儿得了先天性心脏病何时手术，这是家长十分关心的问题。许多家长认为：孩子年龄太小．经不起手术的折腾，还是应该待孩子年龄大些、身体壮些再实施手术比较安全。殊不知，有不少患儿手术时间一拖再拖，从而失去了手术良机，造成终身遗憾。

左旋聚乳酸/卵磷脂共混物膜的血液相容性研究

采用溶液共混法制备可降解左旋聚乳酸（PLLA）和5％-15％卵磷脂（质量百分比例）的共混物膜，通过测定静态水接触角来评价材料的亲水性，采用分光光度计分析不同材料的溶血率，利用扫描电镜观察血小板在共混物膜上的形态和黏附量，以评价共混卵磷脂改性后PLLA的血液相容性。结果表明：随着共混物膜中卵磷脂含量的提高，材料的亲水性能明显增加，PLLA和5％-10％卵磷脂共混物膜上血小板的黏附量和变形程度小且溶血率低，获得良好的血液相容性，其在血管组织工程中的应用值得进一步开发研究。

超声心动图诊断心耳左侧并列

目的:探讨超声心动图诊断心耳左侧并列的价值。材料和方法:分析6例心耳左侧并列患儿超声心动图二维图像表现并与心血管造影、手术结果对比分析,总结其诊断要点。结果:6例心耳左侧并列患儿均合并其他心脏复杂畸形,较为多见的是右室双出口、大动脉异位、单心室等。超声特异表现:在心底动脉短轴切面直接看到并列的右心耳以及不正常横向的房间隔。超声诊断均与心血管造影、手术结果符合。结论:超声心动图诊断心耳左侧并列具有较高的准确性,在复杂性先心病的诊断中,应提高对本病的认识。

超声心动图诊断法洛四联症-合并左肺动脉缺如

目的:探讨超声心动图诊断法洛四联症合并左肺动脉缺如的价值。材料和方法:分析5例法洛四联症合并左肺动脉缺如患儿超声心动图二维图像、彩色多普勒声像图表现并与心血管造影、手术结果对比分析,总结其诊断要点。结果:5例法洛四联症合并左肺动脉缺如患儿心内畸形与法洛四联症相同,主肺动脉均狭窄,4例肺动脉分叉处呈圆弧形改变,1例左肺动脉显示不清。超声诊断均与心血管造影、手术结果符合。结论:超声心动图诊断法洛四联症合并左肺动脉缺如具有较高的准确性,如患儿肺动脉分叉处呈圆弧形改变或多切面不能清楚显示左肺动脉,应高度怀疑合并左肺动脉缺如。

颈动脉狭窄患者经冠状动脉旁路移植术治疗后脑血流动力学变化与预后的关系

目的探讨颈动脉狭窄患者经冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗后脑血流动力学变化与预后的关系,为患者远期预后判断提供科学依据。方法选择2015年8月到2020年6月清华大学第一附属医院收治的193例轻中度颈动脉狭窄患者为研究对象。按照是否采用CABG治疗分为观察组(124例)和对照组(69例)。观察组行CABG治疗,对照组行经皮冠状动脉介入治疗。记录比较2组颈内动脉狭窄管径、收缩期峰值流速(PSV)、阻力指数,患侧大脑中动脉(MCA)PSV、搏动指数及脑血管反应性(CVR);根据日常生活活动能力量表(ADL)评分评价机体预后状况。结果观察组术后1、3和12个月MCA-PSV明显大于对照组;术后12个月颈内动脉狭窄直径大于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组患者在术后1、3、6和12个月的ADL评分均低于术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者在术后1、3、6和12个月各阶段CVR与ADL评分的相关性良好(|r|>0.6,均P<0.05)。绘制术后脑血流动力学变化与预后关系的受试者工作特征曲线,拟合结果显示,术后脑血流动力学变化的曲线下面积为0.852(95%置信区间:0.777~0.929,P<0.05),敏感度为79.5%,特异度为86.6%,最佳截断值为0.661,模型预测效果良好。CVR的变化与ADL评分为线性相关关系,即CVR的变化越大,ADL评分越低,二者呈反向变化趋势。结论颈动脉狭窄患者经CABG术后脑血流动力学变化越大,血流通畅度越高,预后条件越好。

下腔静脉滤器植入对合并多器官疾病的下肢深静脉血栓高龄患者的疗效

目的观察合并多器官疾病的下肢深静脉血栓(DVT)高龄患者中应用下腔静脉滤器(IVCF)的临床效果。方法术前经心血管超声、胸腹部CT、静脉造影明确诊断的下肢DVT患者37例,均合并一种以上其他疾病,经右股静脉或右颈内静脉植入IVCF。结果 33例植入永久IVCF,4例植入临时IVCF,无并发症发生。术后随访1月～1.9a,IVCF无移位、开放良好。结论对于合并其他器官疾病的高龄下肢DVT患者,IVCF可有效预防肺栓塞,改善预后。

小型猪心内直视手术的体外循环管理

目的研究医学手术实验用小型猪心脏手术的体外循环(CPB)管理及效果。方法实验用小型猪30头,分为两组,分别于CPB下行心脏停跳手术(停跳组)15例及不停跳并行心脏手术(非停跳组)15例。基础麻醉起效后仰卧位固定于手术台上,开放耳缘静脉,行气管插管后连接呼吸机,经隐动脉及右颈内静脉置管监测动静脉压,静吸复合麻醉。采用鼓泡式氧合器及儿童管道,浅低温下流量60～80 ml/(kg.min),平均动脉压(MAP)50～60 mm Hg,α稳态血气管理方式,停跳组用冷晶体高钾停搏液诱导停搏,心脏复跳后调整流量脱离CPB。根据情况使用相应的血管活性药物支持循环,止血关胸。呼吸恢复后拔除气管导管及动脉监测管,可进食后拔除静脉输液管。实验中记录麻醉药用量,麻醉及CPB时间,术中生命体征,各项血流动力学参数,动脉血气,呼吸机辅助时间,CPB后血管活性药物用量,术后一周存活状况,并评价CPB效果。结果30例均顺利完成手术脱离CPB,各期血流动力学维持较平稳,停跳组3例术后7天内死亡,非停跳组无死亡。停跳组CPB后循环功能较非停跳组差,并发症多,需要更长的CPB后并行辅助、呼吸机支持及药物辅助治疗。结论小型猪的CPB过程中需要合理血液稀释、避免心脏停跳和积极的药物支持,减轻缺血再灌注损伤和术后积极有效的维护循环功能对于手术成功有着重要意义。

罕见肺动脉瓣缺如综合征的外科治疗

目的探讨罕见肺动脉瓣缺如综合征（absent pulmonary valve syndrome,APVS）的外科治疗效果。方法回顾性分析3例APVS患者在低温体外循环下行根治手术,其中女2例、男1例,年龄分别为9个月、14岁、10岁,其中2例合并右室双出口（double outlet right ventricle,DORV）。3例均采用自体心包片重建肺动脉瓣,1例行肺动脉成形术,2例未处理肺动脉。结果 3例均存活,术中食管超声及术后超声复查肺动脉瓣功能良好,随访8~24个月,均恢复良好、生活质量明显改善,复查心脏彩色超声心动图肺动脉瓣功能良好,无明显反流。结论APVS是一种少见的先天性心脏病,合并DORV或心内其他结构正常的病例非常罕见,手术治疗可获得良好效果。

血小板源性生长因子A在大鼠移植心脏血管病变及纤维化中的作用

目的探讨血小板源性生长因子A（PDGF-A）在移植心脏血管病变及心肌纤维化中的作用。方法选择近交系健康雄性Wistar大鼠及SD大鼠，建立大鼠异位心脏移植模型。实验分为四组，每组8只。正常对照组：取正常Wistar大鼠的心脏作为空白对照。无排斥组：心脏移植的供、受者均为Wistar大鼠，移植后第60天取移植心脏。急性排斥组和慢性排斥组：心脏移植的供者均为Wistar大鼠，受者均为SD大鼠；急性排斥组术后未行免疫抑制治疗，术后第5天取移植心脏；慢性排斥组术后给予环孢素A10mg·kg^-1·d^-1，皮下注射，移植后第60天取移植心脏。采用免疫组织化学染色法检测移植心脏的巨噬细胞浸润（CD68阳性细胞数）情况；逆转录聚合酶链反应（RTPCR）分析PDGF-A mRNA的表达水平。结果正常对照组和无排斥组未见巨噬细胞浸润；急性排斥组巨噬细胞浸润主要见于心肌及冠状血管周围；慢性排斥组巨噬细胞浸润见于心肌及血管周围，在心肌坏死纤维化较严重的区域，巨噬细胞浸润尤为明显；正常对照组、无排斥组、急性排斥组和慢性排斥组移植心组织中PDGF-AmRNA的相对表达量分别为：0．26±0．06、0．31±0．04、0．88±0．12和0．94±0．11，慢性排斥组和急性排斥组中PDGF-A mRNA的相对表达量明显高于正常对照组和无排斥组（P〈0．01）。结论巨噬细胞浸润及血小板源性生长因子表达水平与移植心脏血管病变及心肌纤维化有关。

心外管道全腔静脉-肺动脉连接术治疗复杂先天性心脏病

目的总结心外管道全腔静脉-肺动脉连接术(ECTCPC)治疗复杂先天性心脏病的临床经验,并就手术适应证、手术方法及手术效果进行讨论。方法 1998年6月至2006年12月,68例先天性心脏复杂畸形的患者接受了 ECTCPC。包括单心室伴有大动脉转位、肺动脉瓣狭窄45例;三尖瓣闭锁、右心室发育不良19例;三尖瓣下移畸形并右心室发育不良4例。其中合并永存左上腔静脉6例,双向 Glenn 术后行全腔静脉-肺动脉连接术18例(其中包括单心室、肺动脉闭锁、左肺动脉狭窄双向 Glenn 术后1例),单心房、单心室、心上型完全性肺静脉异位引流、多发粗大体肺侧支1例。全组采用体外循环下手术共57例,其中8例患者因需要矫正心内畸形在主动脉阻断下手术外,其余49例均在全身麻醉并行体外循环心脏跳动下进行;非体外循环下手术11例。结果术后早期死亡2例,病死率为2.9%。其中1例死于术后反复肺内出血,1例死于上消化道反复大出血。66例痊愈出院,术后随访1个月至8年,无晚期死亡。所有患者症状消失,血氧饱和度90%～96%,恢复良好。结论 ECTCPC 方法简便易行,术后并发症较少,效果好,较其他术式有较大优点。

进一步提高我国复杂危重先天性心脏病的治疗水平

我国心血管外科发展较快，在复杂危重先天性心脏病（以下简称先心病）治疗方面也取得了长足的进步，但从整体上与发达国家相比差距还较大。由于受到社会保险机制等因素的影响，使很多先心病患者不能得到及时有效的治疗，延误了最佳手术时机，不仅给家庭和社会带来负担，也影响了我国复杂危重先心病外科治疗水平的提高。

主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室外科治疗的危险因素分析及远期结果

目的探讨主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室患者外科治疗的适应证、危险因素及远期结果。方法回顾性分析了2004年3月至2012年12月共收治主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室患者42例(左心室舒张期末内径≥70mm和左心室收缩期末内径≥50mm)的临床资料。其中男38例、女4例,年龄16~73(45.86±14.99)岁。所有患者均行主动脉瓣置换术,术前、术后1周、术后3个月行超声心动图检查,并对患者随访12~132个月,分析影响术后心功能恢复及导致死亡的危险因素。结果术后早期死亡1例,远期死亡5例。41例患者术后1周经胸超声心动图检查,左心室舒张期末内径(62.00±13.21)mm、左心室收缩期末内径(50.71±14.02)mm、左心室舒张期末内径指数(35.23±8.58)mm/m^2、左心室收缩期末内径指数(28.92±9.08)mm/m^2,与术前相比均明显减小(P<0.01)。左心室射血分数(46.41%±12.4%)明显低于术前(P<0.01)。术前心功能分级、射血分数、左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数是预测术后早期左心室功能恢复的预测因子。左心功能不全及室性心律失常是导致术后死亡的危险因素。术后1年、5年、10年生存率分别为92.9%、90.2%和83.8%。结论大多数主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室患者仍有手术指征,术后疗效满意。但术前左心功能不全、室性心律失常是影响手术疗效和远期存活的危险因素。

原发性肺动脉肉瘤的外科治疗

原发于肺动脉的肉瘤是一种十分罕见的疾病，诊断和治疗还有很多困难。肺动脉肿瘤的临床表现与肺动脉栓塞相似，因此在手术或活检前很难明确诊断。绝大部分患者在开始的时候都被诊断为肺动脉栓塞，直到手术时才发现是肉瘤。现将我们治疗5例肺动脉肉瘤的经验报告如下。

全反式维甲酸减轻大鼠移植心脏血管病变及纤维化

目的探讨全反式维甲酸（atRA）对大鼠移植心脏血管病变（CAV）及心肌纤维化的影响及可能机制。方法以近交系Wistar大鼠为供者，SD大鼠为受者，进行异位心脏移植，一组受者术后接受环孢素A（CsA，10mg·kg^-1·d^-1）皮下注射，同时以atRA（10mg·kg^-1·d^-1）灌胃（atRA治疗组），另一组受者术后接受CsA皮下注射（慢性排斥组）。术后60d，取移植心脏，行Masson染色观察心肌组织纤维化程度，VanGieson染色分析血管狭窄程度，免疫组织化学染色（SP法）观察心肌组织中CD68^＋细胞浸润情况，逆转录聚合酶链反应分析心肌组织中血小板生长因子（PI）GF）AmRNA的相对含量。结果慢性排斥组和atRA治疗组心肌纤维化指数分别为64．0±11．9N34．7±6．3，慢性排斥组纤维化指数明显高于atRA治疗组（P〈0．01）。慢性排斥组的血管狭窄指数为62．9±17．2，atRA治疗组为40．1±8．2，二者比较，差异有统计学意义（P〈0．01）。慢性排斥组CD68^＋细胞数为（32．1±9．3）个，atRA治疗组CD68^＋细胞数为（17．6±4．2）个，慢性排斥组明显高于atRA治疗组（P〈0．01）。慢性排斥组PDGF-AmRNA的相对含量为0．94±0．11，atRA治疗组为0．46±0．08，慢性排斥组明显高于atRA治疗组（P〈0．01）。结论atRA能减轻大鼠心脏移植后的CAV及心肌纤维化，机制可能与其抑制CD68^＋细胞浸润及PDGFAmRNA表达有关。

肺静脉狭窄外科治疗二例

患者1女性，1岁9个月，体重6．5kg，主因哭闹后口唇青紫伴心脏杂音1年9个月于2006年3月15日入院，伴生长发育迟缓，有反复肺炎病史。体格检查：口唇紫绀，肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘第3～4肋间可闻及2／Ⅵ级收缩期杂音。经皮氧饱和度70％。心电图示窦性心律，心电轴右偏。胸部X线片示双肺纹理重，心胸比0．60。超声心动图示四支肺静脉入口局限性狭窄，室间隔缺损，房间隔缺损，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压。