血清NSE对重症感染患者早期诊断与预后评估的应用

目的分析神经元特异性烯醇化酶(NSE)对急诊重症感染患者早期诊断与预后评估的临床价值。方法纳入2022年6月至2023年6月本院急诊收治的重症感染患者120例,同时纳入普通感染患者25例进行对照分析。分析了两组患者的一般状况、血清NSE、IL-6及乳酸水平变化、氧合指数比例、APACHE II评价、SOFA评分、并发症情况及预后状况等。结果共有139例患者(95.86%)入院时合并基础疾病,其中高血压病最常见(36例,24.8%),其次是糖尿病(26例,17.9%)和冠心病(21例,14.48%)。与普通组相比,重症感染患者组血清中NSE、IL-6水平显著升高(P<0.01)。Spearman秩相关分析显示,对于重症感染患者NSE水平与GCS评分存在负相关关系,K-M生存分析发现,NSE水平低组累计生存率高于水平高组,NSE≥13ng/mL时,对重症感染患者预后诊断的AUC为0.710。结论本研究显示血清NSE水平在重症感染患者中显著上升,对于重症感染患者预后的评估具有良好的效能。

乙型肝炎自然进程中血清HBV RNA的动态变化及其与肝组织HBV cccDNA的关系

目的定量检测慢性乙型肝炎患者血清乙肝病毒RNA和肝组织乙肝病毒共价闭合环状DNA(HBV cccDNA),分析两种定量指标动态变化及其相关性。方法应用PSAD酶消化+滚环扩增+跨缺口实时荧光PCR方法,定量检测患者甲醛固定石蜡包埋肝组织HBV cccDNA(cccDNA copies/cell),用qPCR定量检测血清样本中HBV RNA的表达水平。结果在慢性乙型肝炎免疫耐受期、免疫清除期、低复制期、HBeAg阴性期患者的血清HBV RNA水平中位数分别是1.01×10^8 copies/mL、3.18×10^6 copies/mL、5.56×10^3 copies/mL和3.8×10^5 copies/mL。在慢性乙型肝炎中,患者血清RNA水平只在免疫清除期与肝组织cccDNA具有相关性(r=0.328,P=0.016),两者在免疫耐受期、低复制期、HBeAg阴性期均没有相关性(r=-0.003,P=0.995;r=-0.581,P=0.171;r=0.041,P=0.870)。HBV RNA复制效率,定义为血清中乙肝病毒RNA载量与肝组织中HBV cccDNA的比值(所有的统计量都经过了对数值转换),其在急性期肝炎患者中明显地低于慢性期患者(0.37 vs.0.99,P<0.05)。在慢性乙型肝炎的免疫耐受期、e抗原阴性期HBV RNA复制效率显著高于低复制期(1.005 vs.0.66,P=0.025;0.90 vs.0.66,P=0.048),在其他几期中差异没有统计学意义。结论在未经治疗的乙型肝炎患者中,血清HBV RNA水平可反映处于慢性乙肝免疫清除期患者肝组织内HBV cccDNA水平,但不能反映慢性乙肝免疫耐受期、低复制期和HBeAg阴性期患者肝组织内HBV cccDNA水平;急性乙肝免疫清除期患者的HBV RNA复制效率明显低于慢性期患者。

慢性HIV/HCV合并感染患者血小板指标的变化

目的探索反映血小板活化和功能的两个重要指标(血小板计数和血小板平均体积)在HCV/HIV合并感染者中的变化及临床意义。方法2016年1月至2020年7月在我院就诊者共502例入组,其中HCV感染者166例,HCV/HIV合并感染者73例,HIV感染者133例及健康体检者130例。收集其临床资料,分析比较其外周血血常规,淋巴细胞分型和肝功能检查结果。结果HIV、HCV及HCV/HIV合并感染者的血小板计数低于健康者(P=0.001),HCV/HIV合并感染者的血小板计数(PLT)高于HCV单感染者、低于HIV单感染者;合并感染者血小板平均体积(MPV)低于HCV单感染者、高于HIV单感染者(P值均=0.002),HIV感染者MPV低于健康者(P<0.001)。PLT与MPV在总样本(r=-0.460,P<0.001)、HCV感染者(r=-0.325,P<0.001)、HCV/HIV合并感染者(r=-0.611,P<0.001)、HIV感染者(r=-0.333,P<0.001)及健康者(r=-0.326,P<0.001)中均呈负相关。结论HCV合并感染可加重慢性HIV感染者PLT的下降、减轻其引起的MPV降低,PLT与MPV负相关,PLT在反映HIV/HCV合并感染者血小板状态方面优于MPV。

颗粒化多模态监测与血流动力学研究

血流动力学优化是重症医学危重患者复苏的关键,处理延迟或不当将不可避免地造成机体灌注不足、组织缺氧和多器官功能障碍,从而影响患者结局。血流动力学管理的关键原则是根据当前组织代谢情况优化血流及氧流。要实现这一目标需要获取并监测血压、心输出量、器官特异性自动调节和组织微循环等参数。鉴于指标的多样性和连续性,通过临床监测提供的数据十分庞大,同一时段可有近百项数据客观呈现患者的病理生理状态,而不同时段的数据变化可为患者的病情进展描述提供理论支撑。因此,基于毫秒级高分辨率数据的时域/频域整合分析,即颗粒化多模态监测,将促进血流动力学认知与实践迈入微观化,有助于更清晰地判断患者病情并进行更精准的治疗。

重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用

目的 探讨北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的作用.方法 选北京协和医院重症医学科突发呼吸困难/血流动力学不稳定者,在常规诊疗的同时应用PCUM方案初步判断病因,记录初始判断病因时间、初始正确治疗时间、确定诊断时间、初始诊断正确率,采用ROC曲线判断PCUM方案对主要病因诊断的特异性与敏感性.结果 129例患者入选本研究,其中呼吸困难者68例,血流动力学不稳定者18例,呼吸困难合并血流动力学不稳定者43例.PCUM方案对患者病因的初步诊断时间为（15 ±6） min,确定诊断时间（65±16） min,初始诊断正确率93.0％,采用初始正确治疗时间为（34±14） min.PCUM方案对急性呼吸窘迫综合征诊断的敏感性为90.2％,特异性为93.6％;对急性肺水肿的敏感性为93.4％,特异性为92.7％;对分布性休克的敏感性为92.5％,特异性为93.6％.结论 对ICU突发呼吸困难/血流动力学不稳定的重症患者,PCUM方案对病因的初步判断需时较短,诊断准确率较高,采用初始正确治疗的时间较短,值得临床推广,但对重症患者预后的影响尚待进一步研究.

超声观测不同部位下腔静脉内径形变指数的研究初探

目的 采用超声观测不同部位的下腔静脉内径形变指数（SCI）,为后期探讨下腔静脉内径SCI与重症患者容量状态、容量反应性的关系奠定基础.方法 收集2014年12月-2015年1月入住北京协和医院重症医学科的患者,超声观测剑突下及右侧腹腋中线部位不同呼吸周期的下腔静脉内径形态,计算下腔静脉内径SCI,并进行相关性分析.结果 共入选107例患者,60例患者因不能同时获得剑突下和右侧腹腋中线2个部位观察、或图像质量欠佳未入选本研究,47例患者均同时获得剑突下和右侧腹腋中线下腔静脉横切面的观察,男性26例,女性21例,年龄（59.1±18.7）岁;完全机械通气者5例,自主呼吸者42例.不同部位、不同呼吸状态下腔静脉纵切面下腔静脉内径值比较差异有统计学意义（P＜0.05）.吸气末下腔静脉横切面下腔静脉内径SCI剑突下为1.87±0.72,右侧腹腋中线为1.85±0.59,差异无统计学意义（P＞0.05）.呼气末下腔静脉横切面下腔静脉内径SCI剑突下为1.69±0.47,右侧腹腋中线为1.74±0.50,差异无统计学意义（P＞0.05）.相关性分析：横切面吸气末下腔静脉长径值、短径值、下腔静脉内径SCI,剑突下与右侧腹腋中线有相关性（r =0.866,P=0.000;r =0.887,P=0.000;r=0.424,P=0.003）;横切面呼气末下腔静脉长径值、短径值、下腔静脉内径SCI,剑突下与右侧腹腋中线有相关性（r=0.802,P=0.000;r=0.887,P=0.000;r =0.883,P=0.000）.结论 剑突下和右侧腹腋中线横切面、不同呼吸周期下腔静脉的长径、短径及下腔静脉内径SCI有良好的一致性与相关性,两个部位的测量可以相互替代.

超声观测不同部位下腔静脉内径及其变异度的研究

目的 于剑突下和右侧腹腋中线超声观察纵切面不同呼吸状态下的下腔静脉内径及变异度,探讨两个部位、不同呼吸状态间的相关性.方法 选2013年11-12月连续入住北京协和医院重症医学科的患者127例,分别于剑突下和右侧腹腋中线部位超声观测纵切面不同呼吸状态下的下腔静脉内径值,计算其变异度.结果 （1）127例患者中采用右侧腹腋中线观察下腔静脉者124例（占97.6％）,采用剑突下观察下腔静脉者83例（占65.4％）,两者比较差异有统计学意义（x2=74.42,P＜0.01）;两个部位同时检查者81例,其中自主呼吸者44例,机械通气者37例.（2）机械通气者、自主呼吸者右侧腹腋中线与剑突下的下腔静脉内径值在呼气末、吸气末及变异度比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）.（3）选机械通气者剑突下呼气末下腔静脉内径值≥2 cm者,右侧腹腋中线下腔静脉内径值为（2.25 ±0.32） cm,剑突下为（2.10 ±0.12） cm,差异无统计学意义（P =0.083）.选自主呼吸者剑突下呼气末下腔静脉内径值≥2 cm者,2个部位呼气末、吸气末下腔静脉内径值比较差异无统计学意义（P均＞0.05）,变异度比较差异有统计学意义（P均＜0.05）.选机械通气者剑突下呼气末下腔静脉内径值≤1.5 cm者,右侧腹腋中线下腔静脉内径值为（1.58 ±0.43） cm,剑突下为（1.09±0.38）cm,差异有统计学意义（P =0.026）.选自主呼吸者剑突下呼气末下腔静脉内径值≤1.5 cm者,2个部位呼气末、吸气末下腔静脉内径值、变异度比较差异有统计学意义（P均＜0.05）.（4）相关性分析：①机械通气者：右侧腹腋中线呼气末下腔静脉内径值与剑突下呼气末下腔静脉内径值相关（r =0.565,P=0.000）.②自主呼吸者：右侧腹腋中线呼气末下腔静脉内径值与剑突下呼气末下腔静脉内径值相关（r =0.526,P=0.000）,右侧腹腋中线吸气末下腔静脉内径值与剑突下吸气末下腔静脉内径值相关（r =0.454,P=0.002）,右侧腹腋中线下腔静脉内径变异度与剑突下下腔静脉内径变异度相关（r =0.513,P=0.000）.结论 剑突下与右侧腹腋中线超声观测纵切面下腔静脉内径及变异度存在差异,无法互相替代.如果以右侧腹腋中线观测结果指导临床工作存在一定问题,需更深入的研究.

不同床旁肺部超声评估方案评估膈肌点位置与征象的研究

目的 探讨改良床旁肺部超声（M-BLUE）方案与床旁肺部超声（BLUE）方案膈肌点位置与征象的差异.方法 选2015年1-2月连续入住北京协和医院重症医学科的患者61例,分别进行M-BLUE方案和BLUE方案检查,比较两种方案膈肌点检查位置及超声征象的差异.结果 （1）M-BLUE方案与BLUE方案所确定的膈肌点的位置有47.5％ （58/122）存在差异,有18.0％（22/122）超声征象存在差异.（2）与BLUE方案比,合并呼吸衰竭患者M-BLUE方案膈肌点位置的改变率[67.9％ （19/28）]和超声征象的改变率[42.9％ （12/28）]均高于未合并呼吸衰竭患者[33.3％（11/33）;12.1％ （4/33）].确诊的5例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和6例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者膈肌点位置均发生改变,其中3例ARDS、4例COPD患者膈肌点征象亦发生改变.（3）合并呼吸衰竭患者M-BLUE方案所确定的膈肌点的超声征象与胸部CT更为一致（96.4％）.结论 与BLUE方案比,M-BLUE方案能更准确地确定膈肌点位置,提高肺部病变诊断的准确性,更适用于重症患者.

潮气量对呼吸衰竭患者右心功能的影响

目的 探讨不同潮气量通气对呼吸衰竭患者右心功能的影响。方法 选2015年6—12月河北医科大学第四医院重症医学科收治的呼吸衰竭且行有创正压机械通气治疗满24 h的患者，将患者分为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）组、非ARDS组，ARDS组患者给予小潮气量（≤6 ml/kg标准体重）和大潮气量（〉6 ml/kg标准体重），非ARDS组患者给予小潮气量（≤8 ml/kg标准体重）和大潮气量（〉8 ml/kg标准体重）。心脏超声观测所有患者正压通气前后右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积（RVarea/LVarea）、三尖瓣环根部侧壁收缩期位移（TAPSE）等。评估不同潮气量对右心功能、机械通气时间、ICU留治时间、总住院时间和28 d病死率的影响。结果 共入选患者84例，ARDS组43例，其中小潮气量者19例，大潮气量者24例；非ARDS组41例，其中小潮气量者24例，大潮气量者17例。随机械通气时间延长，2组患者TAPSE进行性下降[ARDS组小潮气量者由18.30（16.70，20.70） mm降至17.55（15.70，19.50） mm；大潮气量者由19.50（17.00，21.00） mm降至16.30（15.00，18.00） mm，P＝0.001。非ARDS组小潮气量者由18.00（16.00，21.00） mm降至16.50（15.50，18.00） mm；大潮气量者由19.00（17.50，21.50） mm降至16.35（15.15，17.00） mm，P＝0.001]，差异有统计学意义。ARDS组大小潮气量者间与非ARDS组大小潮气量者间TAPSE差异无统计学意义，但大潮气量者TAPSE下降更明显。ARDS组小潮气量者28 d病死率较大潮气量者降低[1/19比37.5%（9/24）, P〈0.05]。非ARDS组大小潮气量者间28 d病死率差异无统计学意义（P〉0.05）。ARDS组和非ARDS组大小潮气量者间ICU留治时间、总住院时间、机械通气时间差异均无统计学意义（P值均〉0.05）。logistic回归分析显示，潮气量可能是影响TAPSE的独立因素，OR＝1.104，95% CI 0.100～1.003，P＝0.049。结论 正压通气可使右心收缩功能下降，小潮气量通气可能起到右心保护作用。

心脏术后患者视神经鞘宽度与容量状态的相关性研究

目的 通过采用超声测量心脏术后患者视神经鞘宽度（ONSD）,探讨其与容量状态间的关系.方法 选2015年1-8月连续入住北京协和医院重症医学科的心脏术后患者44例,根据标准的目标导向的病因和血流动力学治疗方案接受常规治疗,测中心静脉压（CVP）,记录72 h液体平衡情况.超声测量ONSD和下腔静脉内径（IVC）.结果 44例心脏术后患者基线ONSD为（5.31±1.96） mm,治疗72 h后为（5.07±1.77）mm,△ONSD为（0.22 ±0.21）mm;基线CVP为（11.98±4.09）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,治疗72 h后为（8.95±4.02） mmHg,△CVP为（2.49±3.00） mmHg;基线IVC为（19.75±4.12）mm,治疗72 h后为（17.11±4.68）mm,△IVC为（1.98±2.61） mm.△ONSD与△CVP相关（r=0.422,P＜0.05,R2=0.1781）,与△IVC相关（r=0.423,P＜0.05,R2=0.178 6）,与72 h累计液体负平衡量相关（r=-0.388,P＜0.05,R2 =0.1508）;△CVP与△IVC相关（r=0.391,P＜0.05,R2 =0.152 9）.结论 心脏术后患者治疗72 h前后ONSD变化与CVP变化、IVC变化和累计液体负平衡量相关.测量ONSD有助于评估脑水肿,且其变化可以动态反映容量状态的变化,有可能用于指导心脏术后患者改善不良预后的治疗.

TGF-β1/NF-κB信号通路在急性肺损伤中的作用

目的探讨TGF-β1/NF-κB信号通路在急性肺损伤中的作用及机制。方法盲肠结扎穿刺术诱导建立脓毒症急性肺损伤模型,将C57BL/6J成年雄性小鼠随机分为对照组、模型组与NF-κB抑制组,每组10只,测定各组小鼠肺湿干重比(W/D),ELISA方法检测小鼠血清中TNF-α、IL-1β、IL-6水平;测定小鼠肺组织超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平;HE染色观察肺组织病理学改变;Western Blot检测小鼠肺组织NF-κB、TGF-β1、TNF-α、IL-1β和IL-6蛋白表达。结果与脓毒症组相比,NF-κB抑制剂处理后,小鼠肺组织W/D下降,血清TNF-α、IL-1β和IL-6均显著降低,MDA含量降低、SOD活性增加,小鼠肺组织炎性细胞浸润减少,肺组织TGF-β1、NF-κB、TNF-α、IL-1β和IL-6蛋白表达明显下降。结论抑制NF-κB/TGF-β1信号通路可下调脓毒症时高表达的炎性因子,减轻小鼠急性肺损伤。