脓毒症生物标志物的研究进展

脓毒症是一种高发病率、高病死率的临床综合征,也是危重患者主要死亡原因之一。随着现代医学的快速发展,人类对疾病的研究逐渐加深,但脓毒症依然是目前医学界面临的难题与挑战。脓毒症生物标志物有利于早期发现、早期诊断、早期治疗、评估病情、判断预后,降低患者病死率。高灵敏度和高特异度的生物标志物在临床中具有重要意义。虽然目前已发现多种脓毒症生物标志物,但具有高灵敏度和高特异度的单一脓毒症生物标志物仍需未来继续探索,从而为疾病的诊治、预后评估等提供帮助。

国内恶性肿瘤的患病现状及分布特征

恶性肿瘤是当前全球面临的最具挑战的公共卫生问题之一。近年来,国内各种恶性肿瘤的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。本文就国内恶性肿瘤的患病现状及性别、区域、年龄的分布特征进行了综述,以期为相关研究、疾病预防和控制提供科学依据和参考。

中药单体与复方在预防和阻断脓毒症急性肾损伤中的研究进展

脓毒症是临床常见的危重病,肾脏是脓毒症发生过程中最易受损的器官之一。西医治疗脓毒症急性肾损伤(SAKI)主要是对症治疗,如补液、抗炎和透析,但目前仍缺乏有效的治疗手段。近年来,中西医结合治疗脓毒症取得了显著的效果,得到了学者的广泛认可,尤其是在SAKI防治方面。中药单体川芎嗪、黄芪多糖、灯盏花素、虎杖苷及中药复方活血化瘀方、通腑攻下方、清热解毒方、扶正益气方在SAKI防治中具有积极作用,但多局限于单条通路,缺乏多条通路相互作用及临床转化方面的研究,可作为未来的研究热点。

新冠肺炎带给社区卫生服务机构的挑战:一项定性研究

新冠病毒疾病暴发给原本薄弱的基层医疗带来了巨大挑战。研究采用半结构化访谈从社区一线医护人员的角度了解抗疫面临的挑战。最终得出三个主题,分别是社区卫生服务机构面临的挑战,包括防护物资短缺、流程不完善、相关部门沟通合作不畅和发热哨点诊室筹建困难;医护面临的挑战,包括日常工作剧变、心理压力大、社会认可度低;和患者面临的挑战,包括对防疫措施理解不到位、心理问题普遍。为更好应对急性呼吸道传染性疾病,本次研究提出了相应建议,包括在社区卫生服务机构建设发热哨点诊室和发展远程医疗,建立健全医患心理监管和防护物资调配应急机制。

北京市乡村医生岗位胜任力模型的构建

目的构建北京市乡村医生岗位胜任力模型,为北京乡村医生的能力提升、成绩考核和培训提供可供参考的依据。方法采用文献研究法及专家小组讨论法构建岗位胜任力条目池及模型初稿,选择从事北京乡村医生研究的专家及直接从事乡村医生管理的基层医疗卫生管理人员18名,2019年5—9月运用改良的德尔菲专家咨询法通过邮箱发送2轮咨询表,对指标的重要性、适用性、可操作性进行评分,根据评分及专家意见修改北京市乡村医生岗位胜任力模型,运用层次分析法计算岗位胜任力模型各指标权重。结果经过2轮德尔菲专家咨询,2轮问卷专家的积极系数为100%,专家熟悉程度均值为0.87,判断依据均值为0.91,平均权威系数为0.89,最终确立的北京市乡村医生岗位胜任力模型,包括临床医疗服务能力、公共卫生服务能力、医学人文执业能力、教育与综合能力4个一级指标,8个二级指标及35个三级指标。计算各指标的权重,一级指标中临床医疗服务能力(0.374)及公共卫生服务能力(0.374)最高,二级指标中国家基本公共卫生服务(0.091)权重最高,三级指标中急、危、重症现场救护(0.021)和慢病管理权重(0.018)较高。结论通过改良的德尔菲法构建北京市乡村医生岗位胜任力模型,专家积极系数、权威系数较高,评价指标筛选科学合理,可作为评价北京市乡村医生胜任力的重要参考依据,但胜任力模型仍需根据乡村医生现状的发展不断修订完善。

重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的,以胰腺局部炎性反应为主要特征,甚至导致器官功能障碍的急腹症[1]。目前急性胰腺炎的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准,包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定。临床上将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),其分类标准是以“就诊48小时内是否存在器官功能衰竭”进行判别。不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异,早期积极有效处理对预后有明显的改善。但这种“滞后性”的诊断与分类,无法为急诊科在前期对急性胰腺炎的诊治提供帮助。基于此,经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学专家共同起草本共识,旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导。

不同氧合评估法对急性呼吸窘迫综合征的预后评价

目的比较不同氧合计算指标对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)进行有创机械通气患者病死率及脱机成功率的预测价值。方法采用回顾性队列研究,选取2015年12月1日至2020年12月31日收治于清华大学附属北京清华长庚医院ICU,确诊ARDS伴有创机械通气的患者274例,根据入组后28 d的临床结局分为存活组(n=231)和死亡组(n=43),收集两组人口学资料、疾病严重程度及ARDS病因等。分析两组患者机械通气后第1天、第2天、第3天的弥散指数(diffusion index,DI)、动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO_(2)/FiO_(2))、氧合指数(oxygenation index,OI)、动脉血氧分压与肺泡内氧分压之比(PaO_(2)/P_(A)O_(2))的差异。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析不同参数对病死率的预测价值。根据患者机械通气第14天是否脱机分为脱机成功组(n=208)和脱机失败组(n=26),利用ROC曲线比较上述氧合参数对脱机成功率的预测价值。结果43例ARDS患者在机械通气28 d内发生死亡,与28 d存活组患者比较,28 d死亡组患者在机械通气第1天DI明显降低(存活组vs.死亡组:279.22±7.42 vs.144.36±11.63,P=0.000),且在未来机械通气的3 d内存活组患者DI逐渐升高,死亡组则逐渐降低,差异有统计学意义(存活组第1天vs.第3天:279.22±7.42 vs.411.41±25.50,P=0.000;死亡组第1天vs.第3天:144.36±11.63 vs.122.44±8.26,P=0.024)。而PaO_(2)/FiO_(2)和PaO_(2)/P_(A)O_(2)在两组中的差异出现在机械通气后第2天。在28 d病死率预测的准确性评价中,DI的ROC曲线下面积(AUC)也高于其他评估参数(DI 0.813,PaO_(2)/FiO_(2)0.806,OI 0.133,PaO_(2)/P_(A)O_(2)0.796)。DI预测14 d内成功脱机的准确性也较好。以DI>182.92为截点,预测ARDS患者14 d内成功脱机的敏感度为85.4%,特异度为69.2%。机械通气开始时DI≤183.00的患者机械通气时间(中位数时间为7 d)较DI>183.00的患者明显延长[机械通气中位数时间(d):7.00±0.73 vs.4.00±0.24,P=0.000]。结论DI可以作为ARDS早期氧合状态评估参数进行连续性监测。

10例程序性死亡蛋白1抑制剂心肌炎的临床特点分析

目的:分析程序性死亡蛋白1抑制剂(PD-1)相关心肌炎临床特点及治疗方案。方法:选择北京清华长庚医院综合科门诊及病房2019年至2020年间,收治的10例PD-1抑制剂相关心肌炎患者为研究对象,对患者一般情况、临床表现及治疗方案进行回顾性分析。结果:共纳入PD-1抑制剂相关心肌炎10例,男性7例,女性3例;平均年龄(69±4)岁,平均BMI(21.23±2.83)kg/m^(2),起病时间平均(65±15)d,cTNT恢复正常时间平均74 d;合并糖尿病者6例,合并冠心病1例;10例均联合靶向药物治疗;乏力为首发症状者占70%,心悸、胸闷者占30%;治疗以立即停用免疫检查点抑制剂,糖皮质激素治疗为首选方案,必要时联合免疫球蛋白。结论:PD-1抑制剂相关心肌炎的临床表现缺乏特异性,容易误诊、漏诊,临床医生应提高对该病的认识,及时诊断、采取有效措施。

重症程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂致心肌炎的临床特点分析

目的:探讨重症的程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂相关心肌炎临床特点,为临床诊治提供参考。方法:回顾分析我院2018年1月至2021年1月间,16例诊断程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂相关心肌炎患者的资料,对其中10例普通心肌炎患者和6例重症患者的一般资料、实验室及辅助检查、治疗方式及转归等进行比较。结果:重症心肌炎组与普通组在性别、年龄、BMI、PD-1抑制剂用药持续时间、PD-1抑制剂累积使用剂量、起病至就诊时间及既往病史等,差异无统计学意义(P> 0.05)。重症组以乏力、心悸症状为主,普通组以乏力、胸闷为主,重症组心悸者占66.7%,发生率显著高于普通组(P<0.05)。重症组cTnI为2.26(0.64,3.63)μg/L,显著高于普通心肌炎组(P<0.05);两组NT-pro BNP、肌红蛋白、CK-MB、肝肾功能等,差异无统计学意义(P>0.05)。普通组心电图可见I度房室传导阻滞,重症组可见完全性右束支传导阻滞及左前分支阻滞。33.3%重症组患者超声心动图可见严重心功能不全,普通组均无异常。两组心肌炎患者均出现累积其他靶器官(甲状腺、肝脏、肾上腺等)现象,但两组靶器官不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。普通组患者均得到转归,重症组患者有3例死亡。结论:PD-1抑制剂相关心肌炎的临床症状多不典型,容易使临床大夫误诊、漏诊,尽早识别存在高危因素的重症患者,及时给予有效治疗。

肺部超声联合NLR及D-二聚体对医院获得性肺炎疗效及预后的评估价值

目的:探讨肺部超声、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、D-二聚体(D-D)及三者联合在医院获得性肺炎(HAP)的治疗效果和预后评价方面的应用价值。方法:回顾性选取2019年1月—2022年3月在北京华信医院重症医学科和急诊科接受治疗的268例HAP患者,按照疗效的区别进行分组,分为有效组与无效组,有效组216例,无效组52例。分别对2组患者的一般资料以及治疗开始前、治疗3 d后、治疗7 d后的D-D、外周血NLR与肺部超声评分(LUS)的变化进行比较;通过Pearson相关性分析对上述指标和临床肺部感染评分(CPIS)之间的关联性进行分析;通过logistic回归方程对影响疗效的有关因素进行分析;通过受试者工作特征(ROC)曲线与ROC曲线下面积(AUC)对以上3个指标及三者联合的疗效预测效能进行分析;通过Pearson相关性分析对上述指标和序贯器官衰竭估计评分(SOFA)之间的关联性进行分析;采用Kaplan-Meier曲线分析LUS、NLR、D-D高危组与低危组患者的生存率。结果:有效组治疗3 d及7 d后的LUS、NLR、D-D均低于无效组(P<0.05);经Pearson线性相关性分析发现治疗7 d后的LUS、NLR及D-D均与CPIS呈正相关(P<0.05),其中治疗7 d后的LUS与CPIS的相关性最强(r=0.532);logistic回归方程计算结果显示,治疗3 d与治疗7 d后的D-D、外周血NLR以及LUS都和HAP具备关联性(P<0.05);ROC曲线分析,治疗7 d后LUS、NLR、D-D预测HAP治疗无效的AUC大于治疗3 d的AUC,治疗7 d后的LUS、NLR、D-D三者联合预测疗效的AUC最大,AUC=0.913;Pearson相关性分析显示治疗7 d后的LUS、NLR及D-D均与SOFA评分呈正相关(P<0.05),其中治疗7 d后的LUS与SOFA评分的相关性最强(r=0.525)。Kaplan-Meier曲线分析发现,治疗7 d后LUS、NLR、D-D高危与低危患者生存率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:肺部超声联合NLR及D-D指标监测对评价HAP的疗效和预后具有临床价值,值得推广研究。

让我听听您的声音

2019年冬天,病房收住了一位花甲暮年的老先生,姓丁,长期居住在高级养老院中。在我与他简单交流后,即便我热情相待,他也不再与我多做交谈,只是闭目养神。老先生本次确诊为肺炎,住院是为了序贯输注抗生素,目前体温已经正常,一般情况良好。

microRNAs与脓毒症心肌纤维化

脓毒症引起的心血管功能障碍或心肌病是脓毒症患者病死率增加的主要原因之一。研究表明,脓毒症心肌病病死率高达70%,且脓毒症幸存者也存留心血管事件的高度危险性。脓毒症导致心肌纤维化加剧心肌功能障碍,影响心脏的顺应性以及收缩舒张等功能,进而促进充血性心力衰竭的发生。microRNAs(miRNAs)是近年来发现的内源性、小编码RNA,通过调节转录后的基因表达,影响相关通路蛋白表达水平,在预防与阻断脓毒症MF中起到重要作用。本文试总结前人关于miRNAs的相关研究结果,为临床上防治脓毒症心肌纤维化提供理论依据。

间充质干细胞衍生的细胞外囊泡调节脓毒症免疫紊乱的研究

脓毒症的病理生理机制复杂,是严重感染引起的机体反应失调和免疫紊乱而导致的多器官功能障碍。尽管采取积极的治疗措施,脓毒症的病死率仍居高不下。间充质干细胞衍生的细胞外囊泡可调节脓毒症的免疫反应,在脓毒症脏器功能保护方面发挥重要作用。因此,本文对脓毒症的免疫紊乱机制及MSC-EVs在脓毒症中的免疫调节作用进行综述。

毛细血管再充盈时间测量仪测量参数的可重复性与可信度研究

目的:评价毛细血管再充盈时间测量仪测量S、a、b、CRTauto、k值的可重复性与可信度。方法:采用前瞻性观察性研究的方法,由2名接受培训后的测量者采用同一台毛细血管再充盈时间测量仪试验机对50例健康受试者的左手食指进行重复测量,测量者A测量1次,测量者B测量2次,分别采用组内相关系数(ICC)与信度系数(Cronbach’s Alpha)评价2名测量者及同一测量者2次测量值的可重复性与可信度。结果:本次研究共纳入2019年1月于北京清华长庚医院健康管理中心体检的50例健康成人,平均年龄(41.3±13.6)岁,其中男27例,女23例。测量者A、测量者B第1次测得的S、a、b、CRTauto、k的ICC分别为0.008、0.501、0.888、0.863、0.899,Cronbach’s Alpha分别为0.016、0.663、0.940、0.929、0.951。测量值B2次测得S、a、b、CRTauto、k的ICC分别为0.070、0.649、0.848、0.857、0.916,Cronbach’s Alpha分别为0.153、0.684、0.917、0.924、0.955。结论:无论为不同观察者之间还是同一观察者不同观察次数之间,毛细血管再充盈时间测量仪试验机测量CRTauto、b、k值的可重复性良好,而测量S、a值的可重复性与可信度不佳。

休克类型的鉴别和血流动力学状态分析

休克曾被定义为各种致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。氧输送的概念建立之后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢需要的状态。2014年欧洲危重病医学会制订的休克及血流动力学监测新共识中，将休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

挽救生命 分秒必争

"人最宝贵的是生命,生命属于人只有一次……"这是我们熟知的《钢铁是怎样炼成的》中的主人公保尔·柯察金对生命的看法。随着生活质量的不断提高,多数急性感染性疾病不再是夺走我们生命的魔鬼,然而各种慢性非传染性疾病,如高血压、糖尿病、脑血管病等等,已经成为严重影响我们身体健康、威胁我们生命的元凶。

急诊成人脓毒症防治的新认识——美国急诊医师协会“急诊科与院前成人疑似脓毒症患者早期诊疗共识”解析

美国急诊医师协会(ACEP)2021年4月发布《急诊科与院前成人疑似脓毒症患者早期诊疗共识》。ACEP共识中的部分观点对拯救脓毒症运动(SSC)2016指南提出了质疑,其补充说明了院前急救与急诊科在脓毒症患者处置的原则,调整了SSC 2016指南的一些细节,更富有急诊特色。本文综合ACEP共识、SSC 2016指南以及中国预防脓毒症(PSCC)共识,对其中相关内容进行了对比分析。目前各个共识均以Sepsis-3脓毒症定义与诊断为标准,但ACEP共识与PSCC共识均将脓毒症的关注点前移,提出了"疑似脓毒症"的概念,这是由于急诊医师经常面对各种诊断尚不明确的患者,可能会对非脓毒症患者造成误诊及不恰当的早期治疗。在脓毒症早期筛查工具中,ACEP共识与PSCC共识均认为qSOFA评分在急诊脓毒症患者早期筛查的作用有限。对于脓毒症的治疗,ACEP共识仍需围绕评估感染部位、抗感染、液体复苏及使用血管活性药物进行,动态评估脏器损伤程度、患者状态及循环情况亦至关重要。抗感染治疗应结合当地常见病原体及耐药情况优先针对G^(-)菌和G^(+)菌应用广谱抗生素。ACEP共识仍然沿用了"液体复苏"的概念,并推荐使用平衡晶体液治疗,30 mL/kg是初始复苏补液量的可参照指标,但并不适用于全部患者;而PSCC共识则提出更早期的"液体支持治疗"。两个共识都提出"需结合患者病情变化及容量反应性进行综合评估"。去甲肾上腺素是一线的血管活性药,ACEP共识未对液体复苏与血管活动药物应用的先后顺序进行要求。推荐将SOFA评分作为急诊脓毒症患者病情严重程度评估的标准,可在一定条件下使用SpO_(2)/FiO_(2)替代PaO_(2)/FiO_(2)来简化SOFA评分标准。我们需要有脓毒症预防的理念,需关注尚未发展为脓毒症的感染患者,提早进行干预以预防和阻断脓毒症的发生。急诊工作中,依据实际情况,综合参照指南与共识,为急诊疑似脓毒症及脓毒症患者提供精准、及时、高效的治疗。

通过分子对接及分子动力学模拟法探讨热毒宁治疗猴痘的可能机制

目的:探究热毒宁用于治疗猴痘的可能性及可能作用靶点。方法:运用系统药理学方法查找并筛选热毒宁方剂中各中药的活性成分及对应靶点,以公共数据库查找猴痘相关基因,确定药物(热毒宁)与疾病(猴痘)的共享靶点。利用分子对接技术和分子动力学模拟技术筛选结合能力和稳定性较高的活性成分及靶点分子结合物。结果:豆甾醇与细胞色素P4503A4酶(CYP3A4)、槲皮素与表皮生长因子受体2(ERBB2)、β-谷甾醇与细胞色素P4502B6酶(CYP2B6)及β-谷甾醇与CYP3A4均具有较好的结合活性且均能展现良好的稳定性。结论:热毒宁可能通过介导CYP2B6、CYP3A4和ERBB2等靶点起到治疗猴痘的作用,热毒宁可能是临床上治疗猴痘的潜在药物。

ACE2在冠状病毒病-19多器官损伤中的作用

自冠状病毒疾病-19(coronavirusdisease19,COVID-19)疫情爆发以来,我国感染严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(severeacuterespiratorysyn-dromecoronavirus2,SARS-CoV-2)人数8万余人,病死人数达3000余人,全国平均重症率约21.72%,湖北省重症率22.50%。华中科技大学同济医院一项研究发现,COVID-19重症患者28d病死率高达高达61.5%〔1〕。许多轻症患者向重症或危重型转化迅速,许多患者出现休克、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等,给治疗带来极大的困难。经过全国人民共同努力,国内疫情已初步控制。现国外疫情处于大爆发阶段,感染人数呈指数增长,海外确诊人数已达210万人,当前疫情局面依然非常严重。