高脂血症性急性胰腺炎的临床分型及救治方案

随着我国社会经济的发展,人民生活方式和饮食结构的改变,高脂血症现已成为仅次于胆源性胰腺炎的第二位急性胰腺炎病因[1]。高脂血症性胰腺炎具有易复发、淀粉酶增高不明显、病情较重等特点[2]。然而,目前高脂血症诱发和加重急性胰腺炎的确切机制尚未阐明,治疗措施繁杂,没有相应的统一规范[3]。关于高脂血症性急性胰腺炎的文献也多为个别药物应用或者个案报道[4-6]。本文根据温州医科大学附属第一医院胰腺炎诊治中心收治的高脂血症性急性胰腺炎病例归纳总结其临床特征,提出高脂血症性急性胰腺炎的临床分型,并推荐相应的救治方案。

重症急性胰腺炎患者区域动脉灌注导管规范化护理方案的构建

目的建立重症急性胰腺炎(SAP)患者标准化、规范化的区域动脉灌注导管护理、管理方案,减少导管并发症的发生。方法将温州医科大学附属第一医院2019年1月至12月行区域动脉灌注治疗的SAP患者随机分为对照组及试验组,每组81例。对照组采用经验性护理方案,试验组采用规范化的导管固定、换药、导管穿刺处肢体活动及药液换泵护理方案。比较两组导管相关并发症发生率、住院时长、住院费用及护理满意度情况。结果与对照组相比,试验组患者导管并发症发生率更低[4.94%(4/81)vs 17.28%(14/81),P<0.05]、住院时间更短[17(14,19)d vs 21(17,26)d,P<0.001]、住院费用更低[51625.9(41650.9,66040.8)元vs 70399.5(46929,88897.1)元,P=0.001],试验组总体护理满意度更高(92.30%vs 85.19%,P<0.05),两组比较差异均有统计学意义。结论SAP患者区域动脉灌注导管规范化护理方案的构建,明显减少区域动脉灌注导管相关并发症的发生,更利于患者的病情恢复,提高护理满意度,值得在临床上进行推广。

重症急性胰腺炎两次病死高峰的综合救治

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)依然是危重病的代表,其病死率高达15%,且以青壮年高发,高峰发病年龄为50岁左右。若获治愈(包括去除病因等),绝大多数患者可长期存活。因此,提高SAP的治愈率具有极其重要的临床意义和社会意义。在SAP的病变过程中存在两次病死高峰,第一次病死高峰发生在急性反应期,占SAP总病死人数的64.9%;第二次病死高峰发生在感染期,占SAP总病死人数的30.5%,两次病死高峰合计占SAP总病死人数的95%以上。因此,两次病死高峰是SAP救治的核心与关键。

极速进展性胰腺炎

2017年8月温州医科大学附属第一医院建立了胰腺炎单病种一体化诊治单元,并规范化应用本单位创建的“主动预防”“抢先治疗”“精细化救治”重症急性胰腺炎-多器官衰竭综合救治体系、“强控坏死-加强营养-防菌易位-局部杀菌”胰腺坏死感染四联预防策略等方案(该项成果《重症急性胰腺炎救治难点关键技术突破与应用》曾获中华医学科技进步奖一等奖),一年来共收治849 例急性胰腺炎患者,其中重症急性胰腺炎占37.6%(319/849),重症急性胰腺炎的病死率仅1.6%(5/319)。5 例病死患者中包含了3例来势异常凶猛,病情发展迅速,上述救治方案几乎无效。现报道如下。

Ⅲ型胆石性胰腺炎治疗过程中的护理配合

目的探讨Ⅲ型胆石性胰腺炎治疗过程中的护理配合策略。方法回顾性分析温州医科大学附属第一医院2006年1月至2016年12月期间收治的59例Ⅲ型胆石性胰腺炎患者的临床资料。患者分为两组。早期手术组(n=29):行早期手术解除胆道梗阻,其中行ERCP+EST 17例,开腹或腔镜下手术12例;结合护理配合策略包括胰腺炎常规护理操作+充分的术前准备+完备的术后护理。保守治疗组(n=30):行传统保守治疗,包括禁食、抑酸、抑酶、补液等;护理策略仅行胰腺炎的常规护理操作。比较两组患者的基线资料、护理满意度、住院时间、住院费用、并发症发生率、病死率等指标。结果两组患者的护理满意度无统计学差异[93.10%(27/29)vs 83.33%(25/30),P=0.449];早期手术组的住院时间短于保守治疗组[(14.48±7.01)d vs(22.80±15.58)d,P=0.011];两组患者的住院费用无统计学差异[(54969.22±10844.51)元vs(88210.55±14838.98)元,P=0.076];早期手术组的局部并发症发生率明显低于保守治疗组[0 vs 20%(6/30),P=0.035];早期手术组死亡1例,保守治疗组死亡4例,两组差异无统计学意义[3.45%(1/29)vs 13.33%(4/30),P=0.449]。结论Ⅲ型胆石性胰腺炎应采取手术或ERCP+EST的方法早期解除胆道梗阻;相应地,其护理配合策略除做好常规护理外,还应尽早进行充分术前准备,并做好完备的术后护理。

CT评估的脂肪肝与高脂血症性急性胰腺炎严重程度的相关性

目的:探讨CT评估的脂肪肝与高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)病情严重程度的相关性。方法:回顾性分析223例HLAP患者资料,根据肝/脾CT值将患者分为无、轻度脂肪肝组及中重度脂肪肝组。采用单因素和多因素logistic回归分析影响HLAP严重程度的独立危险因素。结果:有184例(82.5%)HLAP患者合并脂肪肝。与无、轻度脂肪肝患者相比,中重度脂肪肝患者住院时间超过2周的比率增高(55.7%vs.39.3%,P<0.05)。中重度HLAP组患者的平均血甘油三酯(TG)水平高于轻度HLAP组(P<0.01),而肝/脾CT值比低于HLAP组(P<0.01)。单因素logistic回归分析显示,合并中重度脂肪肝及TG水平高是中重度HLAP的危险因素(均P<0.05)。经多因素logistic回归分析校正后,合并中重度脂肪肝仍是中重度HLAP的独立危险因素(P<0.05)。此外,合并中重度脂肪肝HLAP患者经治疗后,67.0%转为无或轻度脂肪肝。结论:基于CT平扫评估的脂肪肝严重程度与HLAP患者严重程度和住院时间有关。

重症胰腺炎快速补液致少尿12例处理体会

重症急性胰腺炎（SAP）除具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变外，还须伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及1个及以上脏器），可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征或Cullen征[1]。我科2017年8—12月在为重症胰腺炎患者早期液体复苏时，12例原本尿量维持在100ml/h以上，在快速静脉滴注液体时发生尿量偏少情况，现报道如下：一般资料本组12例，男7例，女5例；年龄29～62岁。

护理人员新型冠状病毒肺炎应急防护培训体系的构建

目的:探讨新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情期间护理人员应急防护规范化培训体系的构建。方法:2020年1月21日至2020年2月21日对温州医科大学附属第一医院的2 290位护理人员开展新冠肺炎应急防护培训。通过自制调查问卷了解护理人员对新冠肺炎应急防护等相关知识及技能的培训需求;通过同质化管理、闭环管理、院科两级培训、重点人员再强化、分层分流培训、多样化培训手段全方位构建护理应急防护规范化培训体系;全体护理人员进行院级和科级穿脱防护用品操作考核;其中,进入隔离病房的护理人员在强化培训后需再次进行理论操作考核。结果:医院自制调查问卷显示99.77%的人员认为有必要进行相关知识的培训。全体护理人员穿脱防护用品培训院级复试成绩高于科级初试成绩,差异有统计学意义(P<0.01)。隔离病房工作组成员在经过重点人员再强化培训后,理论和操作成绩均高于非隔离病房工作人员,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:新冠肺炎疫情期间护理人员应急防护规范化培训体系的构建能有效提高培训成效,提高护理人员应急防护能力。

10例新型冠状病毒肺炎机械通气患者留置鼻肠管的护理体会

目的探讨对新型冠状病毒肺炎机械通气患者留置鼻肠管的方法及护理体会。方法对2020年2月份收治的10例新型冠状病毒肺炎机械通气患者在医护配合下进行床旁盲插鼻肠管,对鼻肠管通过咽部、贲门、幽门3个关键部位的置管手法和鼻腔-胃腔、胃腔-肠腔两阶段的导管位置判断方法进行优化改进并实施。结果本组9例患者为1次留置成功,1例2次留置成功;操作留置鼻肠管的医护均无感染,肺部CT检查影像学与血常规均正常,2次新型冠状病毒核酸检测和抗体均为阴性。结论针对新型冠状病毒肺炎机械通气患者留置鼻肠管方法的改进,可明显提高一次性留置成功率,为危重患者及早提供肠内营养,增强患者营养状态,促进患者康复。

腹腔开放治疗急性胰腺炎合并腹腔间隙综合征的临床疗效和预后影响因素分析

目的探讨腹腔开放治疗急性胰腺炎合并腹腔间隙综合征(ACS)的临床疗效和预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2013年1月至2020年12月国内6家医院收治的186例(解放军联勤保障部队第910医院65例, 温州医科大学附属第一医院46例, 福建省立医院33例, 福建医科大学附属第二医院31例, 泉州医学高等专科学校附属人民医院7例、石狮市总医院4例)急性胰腺炎合并ACS患者的临床资料;男142例, 女44例;年龄为(43±8)岁。观察指标:(1)患者腹腔开放治疗情况。(2)不同治疗结局患者临床特征分析。(3)不同治疗结局患者尿量、乳酸、肠内营养摄入量及序贯器官衰竭(SOFA)评分的变化趋势。(4)患者预后影响因素分析。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(Q1, Q3)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示, 组间比较采用χ^(2)检验或连续性校正χ^(2)检验。重复测量数据采用重复测量方差分析。相关性检验采用Spearman相关性分析。单因素分析采用COX回归模型, 多因素分析采用COX向前逐步回归模型。结果 (1)患者腹腔开放治疗情况。186例患者腹腔开放治疗前腹内压、氧合指数、乳酸、SOFA评分分别为(23.3±1.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(121±24)mmHg、(5.0±3.4)mmol/L、(10.4±3.6)分;治疗后168 h上述指标分别为(11.2±2.9)mmHg、(222±38)mmHg、(3.2±2.1)mmol/L、(4.4±2.3)分;两者上述指标时间效应比较, 差异均有统计学意义(F时间=855.26, 208.50, 174.91, 208.47, P<0.05)。(2)不同治疗结局患者临床特征分析。186例患者中, 166例住院期间生存并顺利出院, 20例住院期间死亡。腹腔开放治疗前, 住院期间生存患者年龄、SOFA评分、术前ACS持续时间、乳酸分别为(41±7)岁、(9.4±3.4)分、13(10, 21)h、(4.2±0.6)mmol/L;死亡患者上述指标分别为(45±6)岁、(11.5±2.4)分、65(39, 84)h、(5.2±0.5)mmol/L;两者上述指标比较, 差异均有统计学意义(t=-2.10, -2.71, Z=-5.36, t=-7.16, P<0.05)。腹腔开放治疗后, 住院期间生存患者术后急性胃肠损伤持续时间, 连续肾脏替代治疗时间, 脱离机械通气时间, 血管活性药物使用时间, 早期确定性关腹, 术后肠瘘类型(无肠瘘、高位肠瘘、低位肠瘘)分别为4(2, 6)d, 4(3, 7)d, 34(21, 41)d, 3(2, 6)d, 126例, 131、23、12例;死亡患者上述指标分别为13(10, 17)d, 10(8, 18)d, 0(0, 3)d, 8(6, 12)d, 1例, 2、15、3例;两者上述指标比较, 差异均有统计学意义(Z=-5.60, -3.75, -3.64, -3.06, χ^(2)=41.43, 45.86, P<0.05)。(3)不同治疗结局患者尿量、乳酸、肠内营养摄入量及SOFA评分的变化趋势。腹腔开放治疗前, 住院期间生存患者尿量、乳酸、肠内营养摄入量、SOFA评分分别为(0.29±0.10)mL/(kg·h)、(4.2±0.6)mmol/L、0.0 kcal/(kg·d)、(9.4±3.4)分, 治疗后168 h上述指标分别为(2.22±0.15)mL/(kg·h)、(1.9±0.7)mmol/L、(20.7±2.9)kcal/(kg·d)、(3.7±2.2)分;住院期间死亡患者上述指标分别为(0.28±0.08)mL/(kg·h)、(5.2±0.5)mmol/L、0.0 kcal/(kg·d)、(11.5±2.4)分, 治疗后168 h上述指标分别为(0.28±0.09)mL/(kg·h)、(7.7±0.8)mmol/L、(4.6±1.8)kcal/(kg·d)、(12.4±2.1)分;两者上述指标时间效应比较, 差异均有统计学意义(F时间=425.57, 188.59, 394.84, 37.52, P<0.05);两者上述指标不同时间点与治疗结局存在交互效应(F交互=383.14, 233.04, 169.83, 36.61, P<0.05);两者上述指标组间比较, 差异均有统计学意义(F组间=2 739.56, 877.98, 542.05, 240.85, P<0.05)。(4)患者预后影响因素分析。单因素分析结果显示:年龄、SOFA评分、术前ACS持续时间、降钙素原、乳酸、术后肠瘘类型(高位肠瘘)、腹腔出血、术后急性胃肠损伤持续时间、连续肾脏替代治疗时间、血管活性药物使用时间、早期确定性关腹是影响腹腔开放治疗患者预后的相关因素(风险比=1.07, 1.18, 1.39, 1.16, 8.25, 12.26, 2.83, 1.29, 1.56, 1.41, 0.02, 95%可信区间为1.00~1.15, 1.45~2.27, 1.22~1.57, 1.02~1.32, 1.75~38.90, 7.37~41.23, 1.16~6.93, 1.22~1.37, 1.23~1.99, 1.08~1.84, 0.00~0.16, P<0.05)。多因素分析结果显示:术前ACS持续时间延长、术后高位肠瘘、术后急性胃肠损伤持续时间延长是影响腹腔开放治疗患者预后的独立危险因素(风险比=1.05, 7.95, 1.17, 95%可信区间为1.01~1.32, 2.05~30.87, 1.13~1.95, P<0.05), 早期确定性关腹是独立保护因素(风险比=0.10, 95%可信区间为0.01~0.89, P<0.05)。Spearman相关性分析结果显示:术前ACS持续时间与术前SOFA评分呈正相关(r=0.71, P<0.05)。结论腹腔开放治疗急性胰腺炎合并ACS患者有效。术前ACS持续时间延长、术后高位肠瘘、术后急性胃肠损伤持续时间延长是影响患者预后的独立危险因素, 早期确定性关腹是独立保护因素。

纽曼系统护理模式对改善女性尿失禁患者不良情绪的效果观察

尿失禁(urinary incontinence)被国际尿控协会(ICS)定义为“确定构成社会和卫生问题,且客观上能证实的不自主的尿液流出”。20世纪90年代中期起,尿失禁已经被列为世界五大疾病之一,又被称为“社交癌”[1]。有研究表明:温州地区成年女性(≥20岁)SUI患病率为22.6%,而绝经后女性SUI患病率为40.3%[2]。尿失禁不仅给患者带来焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪,而且严重地影响了患者的工作和生活,需要临床护理引起重视,并给予适当的治疗护理措施。

中国腹部手术后手术部位感染的多中心横断面研究

目的手术部位感染(SSI)的发生可显著延长术后住院时间,加重患者及社会经济负担,甚至危及患者的生命安全。本研究旨在调查全国范围内腹部手术后SSI的发生率,分析其风险因素,为腹部手术后SSI的防控提供参考依据。方法采用多中心横断面研究方法,收集全国68家医院2020年6月1—30日期间所有接受腹部手术的成年患者的临床资料,包括患者的一般资料、围手术期的相关临床数据以及感染切口微生物培养结果。主要结局指标为腹部手术后30 d内SSI发生率,次要结局变量为重症监护室(ICU)住院时间、术后住院时间、住院费用以及术后30 d病死率。采用多因素Logistic回归模型分析SSI发生的危险因素。结果共纳入5560例腹部手术患者,术后有163例(2.9%)发生SSI,其中器官(腔隙)感染98例(60.1%)、深部切口感染19例(11.7%)、浅部切口感染46例(28.2%)。切口微生物培养结果显示,大肠埃希菌为SSI的主要病原菌(22.7%,37/163)。多因素分析显示,高血压病史(OR=1.792,95%CI:1.194~2.687,P=0.005)、手术部位为小肠(OR=6.911,95%CI:1.846~25.878,P=0.004)、手术时间延长(OR=1.002,95%CI:1.001~1.003,P<0.001)、手术切口等级(污染切口:OR=3.212,95%CI:1.495~6.903,P=0.003;感染切口:OR=11.562,95%CI:3.777~35.391,P<0.001)为SSI发生的危险因素,而行腹腔镜或机器人手术(OR=0.564,95%CI:0.376~0.846,P=0.006)以及术前白蛋白水平每升高1 g/L(OR=0.920,95%CI:0.888~0.952,P<0.001)为SSI发生的保护因素。与非SSI患者相比,SSI患者术后ICU入住率[26.4%(43/163)比9.5%(514/5397),χ2=54.999]和术后30 d病死率[1.84%(3/163)比0.01%(5/5397),χ2=33.642]更高,ICU住院时间(中位数:0比0,U=518414)、术后住院时间(中位数:17 d比7 d,U=656386)和总住院时间(中位数:25 d比12 d,U=648129)均显著延长,住院费用亦明显增加(中位数:7.1万元比3.9万元,U=557966),差异均有统计学意义(均P<0.001)。结论腹部手术后SSI发生率为2.9%。为降低术后SSI的发生,术前应纠正低蛋白血症,选择微创手术,尽量缩短手术时间;在围手术期内对高血压、小肠手术以及切口污染较严重的患者,予以关注并加强护理。

基于使用与满足理论的延续护理模式在PICC置管患者中的应用

目的探讨基于使用与满足理论的延续护理模式在PICC置管患者中的应用效果。方法选取2017年8月—2018年6月在温州医科大学附属第一医院行PICC置管的400例患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和干预组,各200例。对照组采用常规护理,干预组基于使用与满足理论分析患者对延续护理内容及形式的需求,构建PICC延续护理干预方案。比较干预后两组患者的导管并发症发生率、非计划性拔管率、自我管理能力、护理满意度。结果干预后,干预组的患者导管并发症发生率为1.5%,非计划性拔管发生率为0,均低于对照组的16.0%、5.0%,差异有统计学意义(P<0.05);干预组患者的日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、导管异常情况处理、信息获取、带管运动、带管日常生活、导管自我管理能力总分及护理满意率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论基于使用与满足理论的延续护理可降低PICC置管患者的并发症发生率和非计划性拔管发生率,能够提高患者的导管自我管理能力和护理满意度,值得临床推广。

护理给药错误事件的危险因素分析及预测模型的构建

目的快速筛查护理给药风险事件,提出全面而有针对性的防范措施,以期指导临床护理工作,确保患者用药安全,提升护理质量,为药物护理质量管理体系提供较为可靠的理论框架和依据。方法采用回顾性病例对照研究设计,选取2016年1月—2018年12月某三甲医院上报的688例护理给药错误事件作为病例组,以病例组例数的2倍数在同时期药物执行数据库中进行随机抽样,抽样1376例未发生给药错误的护理给药事件作为对照组。对给药错误事件发生的相关客观因素及人为因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,探讨护理给药错误事件的潜在危险因素,构建护理给药错误事件的风险预测模型。结果单因素分析显示,护士职称、护龄、患者性别、患者文化程度、患者年龄、给药班次、交接班时段、工作时长、给药途径、药物执行的科室是护理给药错误事件的影响因素(P<0.05)。通过多因素Logistic回归分析将护龄、科室、给药途径、患者年龄、是否处于交接班时段纳入最终的护理给药错误事件风险预测模型(P<0.05)。绘制并计算ROC下面积(AUC)=0.765,AUC>0.7,显示该模型有较好的临床预测能力。结论护理给药错误预测模型的构建可为临床药物护理提供理论依据,对于保障医院药物护理管理体系更具针对性及实用性,能够保证护理安全。