学龄前儿童围术期认知功能和行为改变的麻醉相关因素分析

目的初步分析围术期导致小儿认知和行为功能改变的麻醉相关因素。方法大样本观察并有效随访温州医科大学附属第二医院2012~2017年期间接受择期非神外非心外手术行全身麻醉的4~7岁学龄前患儿共17854例,将患儿分别按照麻醉方法(静脉麻醉和吸入麻醉)、术中有无低氧血症、低血压、低体温、输血、阿托品使用和胶体使用输血等分组,统计分析导致围术期小儿认知和行为功能改变的麻醉相关因素。结果17854例患儿中,术后发生认知和行为功能改变者为1.82%(325例)。其中吸入麻醉组发生率显著高于静脉麻醉组(302 vs 23例,1.93%vs 1.00%,P<0.05);术中发生低氧血症组(185例,6.80%)较无低氧血症组发生率显著增高(140例,0.93%,P<0.05);术中发生低血压组(54例,3.30%)较无低血压组显著增高(271例,1.67%,P<0.05);术中发生低体温组(243例,6.27%)较无低体温组显著增高(82例,0.59%,P<0.05);有无使用阿托品、胶体和输血分析比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。多因素Logistic回归分析发现术中低氧血症、低血压、低体温和使用吸入麻醉均是患儿发生围术期认知功能和行为改变的危险因素(OR=4.66,2.34,10.59,1.72),曲线下面积发现以上因素的ROC值分别为0.91、0.79、0.89、0.76。结论术中低氧血症、低体温、低血压和使用吸入麻醉是患儿发生围术期认知功能和行为改变的独立危险因素。

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在剖宫产手术中的麻醉效果及安全性

目的 探讨硬脊膜穿破硬膜外阻滞(DPE)技术用于剖宫产手术中的麻醉效果及安全性。方法 选取2021年6月至2022年9月在温州医科大学附属第二医院择期行剖宫产手术的产妇135例。采用随机数表法分为硬膜外阻滞(EP)组、DPE组和蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)组,每组各45例。硬膜外穿刺成功后,EP组作硬膜外置管,DPE组用25G腰麻针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔(见脑脊液流出),拔掉腰麻针,作硬膜外置管,两组均硬膜外给予2%利多卡因5 mL,观察5 min无全脊麻后根据情况向硬膜外追加全量局麻药物(0.75%罗哌卡因8~12 mL);CSE组蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因12.5~15.0 mg,并作硬膜外置管。比较3组产妇术中缩宫素用量、输液量、出血量以及新生儿1、5 min Apgar评分;3组产妇麻醉效果(包括感觉阻滞平面、牵拉反应程度与松弛程度评分);3组产妇在入手术室、消毒铺巾、切皮、胎儿娩出、清理腹腔、手术结束时的收缩压(SBP)、心率(HR)的变化;3组产妇不良反应、去甲肾上腺素总用量、丙泊酚使用情况。结果 3组产妇术中缩宫素用量、输液量、出血量以及新生儿1、5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05);感觉神经阻滞平面到达T6的时间与给药至切皮时间,EP组>DPE组>CSE组(P<0.01),CSE组和DPE组感觉神经最高阻滞平面高于EP组(P<0.01),且CSE组和DPE组术中牵拉反应Ⅰ级者明显多于EP组(P<0.01),Ⅲ级者明显少于EP组(P<0.01);CSE组和DPE组术中松弛程度评分明显高于EP组(P<0.01);CSE组在消毒铺巾时SBP低于EP组与DPE组(P<0.01),HR高于EP组与DPE组(P<0.01);CSE组总不良反应发生率明显高于EP组与DPE组(P<0.01),EP组和DPE组去甲肾上腺素总用量低于CSE组(P<0.01),且EP组丙泊酚使用率明显高于CSE组与DPE组(P<0.05)。结论 DPE组较EP组起效更快,镇痛效果确切,较CSE组术中血流动力学指标更稳定,不良反应更少,值得临床推广。

基于临床应用角度对髋关节囊周围神经阻滞进行回顾及分析

髋部手术患者围术期可出现剧烈疼痛,为降低患者疼痛,目前有多种神经阻滞方式用于髋部手术术中及术后镇痛,如腰丛神经阻滞、腰方肌阻滞、髂筋膜阻滞等。这些阻滞会引起一定程度的下肢肌力减弱,延长患者下床时间,增加跌倒、血栓发生的风险。通过对髋部解剖的深入了解,近年来髋关节囊周围神经(pericapsular nerve group,PENG)阻滞、髂腰肌平面阻滞(iliopsoas place block,IPB)及髋关节周围局部浸润麻醉被运用到髋部手术中,在提高患者舒适度的同时最大限度降低下肢肌力影响;其中PENG阻滞近年来被较多地应用到临床,本文根据现有文献从临床和解剖学角度来分析PENG阻滞的特点和应用概况。

超声引导会阴入路阴茎背神经阻滞用于小儿尿道下裂(前段型)尿道成形术中的效果观察

目的评价超声引导会阴入路阴茎背神经阻滞(DPNB)在小儿尿道下裂(前段型)尿道成形术中的安全性及有效性。方法选择2017年3月至2018年11月在温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院拟行尿道下裂(前段型)尿道成形术的患儿34例,美国麻醉医师协会(ASA)分级I级,年龄1~14岁,随机分为两组:DPNB组和骶管阻滞(CB)组,每组17例。患儿麻醉诱导后置入喉罩并保留自主呼吸,吸入七氟烷维持麻醉。DPNB组在超声实时引导下经会阴入路给予DPNB,药物为0.25%罗哌卡因,单侧阻滞0.15 ml/kg,双侧阻滞共0.3 ml/kg;CB组给予0.5 ml/kg相同药物CB。记录并比较两组患儿术前、术中5个时点(T1:麻醉诱导前即刻;T2:插入喉罩后即刻;T3:切皮即刻;T4:缝合最后一针即刻;T5:喉罩拔除后即刻)的呼吸频率及心率变化,离开麻醉后恢复室(PACU)时的疼痛评分,出PACU后首次镇痛需求时间;并对比两组患儿住院时长、术后尿道漏发生率。结果共有28例患儿完成本试验,DPNB组完成15例、CB组完成13例。两组患儿各时点呼吸频率和除T4时点外的心率以及离开PACU时的疼痛评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。DPNB组患儿术后24 h要求给予镇痛的比例低于CB组,术后24 h首次要求给予镇痛时间晚于CB组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。CB组患儿出现3例下肢麻木。两组患儿住院时间及术后尿道瘘发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论超声引导会阴入路DPNB可安全、有效地用于小儿尿道下裂(前段型)尿道成形术,可作为CB的替代和有效补充。

阿片类药物的镇静作用

阿片类药物广泛应用于全身麻醉的诱导、维持及围术期镇痛治疗,其产生强效镇痛作用的同时也会产生一定程度的镇静效应,但其镇静的作用机制至今尚未完全阐明。本文对阿片类药物的镇静作用及机制做一述评,为阿片类药物在临床更合理地应用提供理论及实践基础。

髋部骨折老年患者术后1年死亡的危险因素及其预测模型的准确性:基于LASSO-logistic回归

目的基于LASSO-logistic回归分析,筛选髋部骨折老年患者术后1年死亡的危险因素并评价预测模型的准确性。方法对2019年1月至12月在温州医科大学附属第二医院行髋部骨折手术治疗的老年患者(年龄≥65岁)进行病例对照研究。根据患者术后1年的生存状态分为死亡组和存活组。获取患者一般资料及术前实验室指标。采用LASSO回归筛选出变量后将其纳入多因素logistic回归分析筛选髋部骨折老年患者术后1年死亡的危险因素。根据结果建立预测模型并对模型进行评价。结果死亡组63例,存活组564例。经LASSO回归筛选变量及多因素logistic回归分析,年龄、术前认知功能障碍、查尔森合并症指数(CCI)≥3分和术前血清前白蛋白(PAB)水平是髋部骨折老年患者术后1年死亡的独立危险因素(P<0.05)。预测模型的受试者工作特征曲线下面积为0.788(95%CI 0.731~0.846),灵敏度和特异度分别为76.2%和68.6%。校准曲线的平均绝对误差为0.007。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示模型预测值与实际观测值差异无统计学意义(χ2=5.065,P=0.751)。决策曲线分析显示阈概率范围为0~0.7时患者的净获益率较高。结论年龄、术前认知功能障碍、CCI≥3分和术前PAB水平是髋部骨折老年患者术后1年死亡的独立危险因素,基于LASSO-logistic回归建立的预测模型准确性较高。

高浓度利多卡因喷剂在门诊胃镜检查中的应用价值

目的探讨高浓度利多卡因喷剂咽喉部表面麻醉在门诊胃镜检查中的应用价值。方法选择自愿行清醒胃镜检查和无痛胃镜检查患者各240例,按就诊顺序又随机分为3组,分别为高浓度表面麻醉组(7%利多卡因喷剂)、低浓度表面麻醉组(2%利多卡因喷剂)和对照组,每组80例。表面麻醉患者咽喉部3次,以患者出现口咽部麻木感为佳。麻醉镜检患者依次静脉注射芬太尼30μg和丙泊酚1.5mg/kg麻醉后开始插入胃镜,清醒镜检患者行常规胃镜检查。记录患者的血压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO_2)、麻醉时间、镜检时间、苏醒时间以及丙泊酚用量;评价患者表面麻醉和镜检时的呛咳反应和主观舒适度并计算累计呛咳评分;记录患者镜检时心血管应急反应、呼吸抑制及其干预措施。结果清醒镜检患者整个镜检过程呛咳剧烈,呛咳累积评分显著增加,血压、心率显著升高,需要更多药物干预,且舒适度评分低、主观体验差,但高浓度利多卡因表面麻醉后上述情况有明显改善(P<0.05);麻醉镜检患者呛咳反应基本被抑制,主观体验舒适,但也多伴随血压、心率和SpO_2显著下降等不良反应,而高浓度利多卡因表面麻醉后丙泊酚用量明显减少,麻醉时间和镜检时间均缩短,血流动力学指标更稳定、SpO_2更高,胃镜插入时的呛咳反应更少(P<0.05)。低浓度表面麻醉组与对照组间上述反应均无统计学差异(均P>0.05)。结论高浓度利多卡因喷剂咽喉部表面麻醉能减少胃镜检查操作中的不良反应,减少丙泊酚用量,具有良好的临床应用价值。

阿片相关雄激素缺乏症的外周机制及胰岛素样生长因子1的治疗作用

目的探讨阿片相关雄激素缺乏症(OPIAD)的外周机制及胰岛素样生长因子1(IGF1)对OPIAD的治疗作用。方法雄性成年C57BL/6小鼠sc给予吗啡5 mg·kg^(-1)或等体积生理盐水,4 h后取外周血和睾丸组织。分离雄性成年小鼠睾丸曲细精管组织培养24 h后进行以下分组:(1)正常对照组和IGF1组(IGF1100μg·L^(-1),孵育12,24和48 h);(2)正常对照组与阿片μ受体激动剂DAMGO组(DAMGO 10μmol·L^(-1),孵育48 h);(3)正常对照组、IGF1组(IGF1100μg·L^(-1),孵育48 h)、DAMGO组(DAMGO 10μmol·L^(-1),孵育48 h)和IGF1+DAMGO组(同时加入DAMGO 10μmol·L^(-1)和IGF1100μg·L^(-1),孵育48 h);正常对照组、溶剂组(0.01%DMSO,孵育24 h)、IGF1组(IGF1100μg·L^(-1),孵育24 h)、鬼臼苦素(PPP)组(PPP 1μmol·L^(-1),孵育24 h)和PPP+IGF1组(PPP 1μmol·L^(-1)孵育2 h后,加入IGF1100μg·L^(-1)继续培养24 h)。用超高效液相色谱-串联质谱法检测小鼠血清和睾丸组织及曲细精管组织培养基中的睾酮含量,用ELISA检测小鼠血清和睾丸组织及曲细精管组织培养基中IGF1含量,用荧光定量PCR检测曲细精管组织中睾酮合成相关酶mRNA水平。结果小鼠实验中,吗啡组小鼠血清和睾丸组织中睾酮和IGF1含量较正常对照组显著降低(P<0.05)。离体实验中:(1)IGF1孵育24和48 h组曲细精管培养基中睾酮含量均较相应时间正常对照组明显升高(P<0.01)。(2)DAMGO组曲细精管培养基中IGF1含量较正常对照组显著降低(P<0.01)。(3)与正常对照组相比,IGF1组曲细精管培养基中睾酮含量明显升高(P<0.01),DAMGO组降低(P<0.05);IGF1组和IGF1+DAMGO组曲细精管组织中胆固醇合成急性调节蛋白(Star)和17β-羟基类固醇脱氢酶3(17βHsd3)mRNA水平显著升高(P<0.05),DAMGO组3β-羟化类固醇脱氢酶1(3βHsd1)mRNA水平显著降低(P<0.01)。与DAMGO组相比,IGF1+DAMGO组培养基中睾酮含量显著升高(P<0.01);IGF1+DAMGO组曲细精管组织中Star和17βHsd3 mRNA水平显著升高(P<0.05)。PPP+IGF1组曲细精管培养基中睾酮含量与IGF1组相比明显降低(P<0.01),而与PPP组相比无明显变化。结论OPIAD存在阿片μ受体介导的外周机制。IGF1通过其受体促进睾酮的合成分泌,可纠正DAMGO引起的睾酮合成分泌抑制。