精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策

目的:实证分析湖南省精神专科医疗机构医保基金使用存在的违法违规问题,探索治理对策,促进精神专科医疗机构医保基金使用合法合规,提升重性精神病患者的社会保障效益。方法:摸底调查湖南省精神专科医疗机构基本情况、既往专科医保违法违规使用医保基金问题查处情况,通过大数据分析、个案解剖等方式深入分析成因。结果:当前精神专科医疗机构存在较多医保违法违规问题,形成原因复杂,包括疾病特殊性因素(家庭社会因素)、经费保障机制不健全、民营专科机构逐利倾向明显、专科技术人才严重缺乏、诊疗规范缺乏、部门联动机制不健全等多方面因素。建议:严格规范专科医疗服务,严格监管虚构医疗服务项目、服务不足、过度医疗等医保违法违规问题;建立部门联合监督管理工作机制,推进相关体制机制改革等。

健康导向的医保基金监管信用体系研究、张家界市实验及推广应用

诚实守信是社会主义核心价值观,是公民之本、社会之基.本成果探索建立以"人民健康、人民满意"为目标,以医保医生和医保定点医院为主体,包括零售药店和药师及患者在内的信用体系评价指标、标准、方法和手段,并结合张家界的试验示范,探索建立具有中国特色的基于健康导向的医保医生、医保定点医院信用评价指标体系和评价方法、规范医生和医院行为、规避医保基金风险的医保基金信用体系建设中国样板.