加速康复外科理念在肝胆管结石手术治疗中应用的前瞻性随机对照研究

目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念应用于肝胆管结石手术治疗的安全性与有效性。方法将2014年1月至2015年10月来我院肝胆科行开腹手术治疗的肝胆管结石患者80例随机分为两组:ERAS组40例,应用ERAS理念进行围手术期处理;对照组40例,按传统方法进行围手术期处理。比较两组患者术后疼痛评分、首次下床活动时间、恢复肛门排气时间、住院天数、住院费用及两组术后并发症发生情况等。结果共73例患者完成试验,其中ERAS组36例,对照组37例。ERAS组患者术后疼痛评分、首次下床活动时间、恢复肛门排气时间、住院天数、住院费用均明显优于对照组(P<0.05);术后并发症两组无统计学差异(P>0.05)。结论 ERAS理念应用于肝胆管结石手术患者安全、有效,可加速患者的康复。

肝胆管结石并左肝肥大右肝萎缩的分型与手术治疗

目的总结肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩的分型和手术治疗经验。方法对320例肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩患者在分型基础上实施手术,其中Ⅰ型98例,Ⅱ型128例,Ⅲ型13例,Ⅳ型55例,Ⅴ型25例,Ⅵ型1例。结果无术后死亡病例,主要并发症为腹水13例,切口脂肪液化18例,应激性溃疡8例,均经保守治疗获得治愈。269例获随访,平均3.15年(3月～13年),优124例,良104例,差41例,优良率为84.8%。结论根据肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩的分型,采取相应恰当的手术治疗,可获较好效果。

Preparation,microstructure and degradation behavior of Mg−2Zn−0.4Sc−0.2Zr alloy wire

A biodegradable Mg−2Zn−0.4Sc−0.2Zr(ZK20−0.4Sc)alloy wire with a diameter of 0.5 mm was prepared by a combination of hot extrusion and cold-drawing.The average grain size of ZK20−0.4Sc alloy wire on the longitudinal section along the drawing direction is approximately 7.3μm.The texture results show relatively strong<1020>and weak<1010>fiber texture components parallel to the drawing direction.The ZK20−0.4Sc alloy wire exhibits better mechanical properties with the tensile strength,yield strength and elongate of(329±2)MPa,(287±2)MPa and(14.2±0.5)%,respectively.The better mechanical properties are mainly attributed to the grain refinement strengthening,dislocation strengthening and precipitation strengthening.With the immersion time increasing to 14 d,the corrosion type transfers from filament corrosion and pitting corrosion to severe localized corrosion.

胰管结石诊断与手术方式选择的荟萃分析

目的探讨胰管结石的临床诊断方法与手术治疗方式选择。方法通过电子检索CNKI数据库对1990年以来病例数报道较多的5个中心的文献资料,对总计211例胰管结石病例进行荟萃分析。结果荟萃分析结果显示,B超、CT和MRCP对胰管结石的诊断阳性率较高,其中B超为84.8%、CT为91.4%、MRCP为96.6%。胰管结石首选手术治疗,术式主要为:胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-y吻合术(61.7%)、胰十二指肠切除术(20.8%)、胰体尾切除术(11.5%)。术后死亡1例,术后并发胰腺癌4例。结论胰管结石的确诊主要依赖B超、CT和MRCP等影像学检查;其有效手术方式的选择应根据胰管结石的分布类型而定;胰十二指肠切除术在胰管结石的治疗中有着重要价值。

胆管黏液腺癌的诊断与治疗

目的探讨胆管黏液腺癌的诊断和治疗。方法回顾性分析我院2005年1月-2008年1月收治的7例胆管黏液腺癌的临床资料。结果4例行根治性切除,1例行姑息性切除,2例行T管外引流;除1例存活半年外,其余6例均存活。结论胆管黏液腺癌临床表现缺乏特异性,术中尽量行根治性切除,T管外引流可适当延长生存时间。

不可切除性肝门胆管癌的非手术治疗进展

肝门胆管癌是肝外胆管细胞癌最常见的类型,依据不同的临床分期,其治疗方式和预后均存在较大的差异,目前对于肝门胆管癌的治疗呈现多样化发展。根治性切除是治愈的唯一方法,而实际情况下,大部分晚期患者发现时已无法行根治性手术治疗,故辅助治疗方式对于不可切除性肝门胆管癌患者的预后起到至关重要的作用。随着介入技术和辅助设备的进步,不可切除性肝门胆管癌的非手术治疗方式得到多样化发展。支架置入能够有效解除胆管梗阻,门静脉栓塞能有效增加剩余肝体积,125I和光动力学疗法一定程度上抑制了肿瘤的生长。

胰管结石20例诊治体会

【目的】探讨胰管结石的诊断和外科手术方式的选择。【方法】回顾性分析2010年10月至2013年4月期间本科收治的经外科手术治疗的20例胰管结石患者的临床资料。【结果】常规影像学检查手段对胰管结石的检出率分别为：超声检查88．9％（16/18），上腹部 CT平扫＋增强扫描80％（16/20）。6例行保留十二指肠的胰头勺式切除术，6例行胰管切开取石＋胰管空肠内引流术，3例因合并胆道梗阻行胆肠内引流＋胰管空肠内引流术，5例行胰头十二指肠切除术。20例患者出院时腹痛症状均完全缓解，无手术并发症的发生。【结论】①胰管结石的诊断依赖于综合应用各种影像学检查手段：超声检查可作为首选方法；CT检查对于胰管结石的分布，胰管扩张情况，是否合并癌变有直观的认识，对手术方法的选择及术中的处理均有指导意义。②胰管结石以手术治疗为主要方法，取除胰管结石＋通畅引流是手术成功的关键。

微波消融治疗原发性肝细胞癌后针道种植转移5例

目的观察微波消融(MWA)治疗原发性肝细胞癌(pHCC)后针道种植转移(NTTS)影像学表现。方法纳入1018例接受MWA治疗的pHCC患者,记录NTTS影像学表现,分析其影响因素。结果1018例中,5例(5/1018,0.49%)分别于MWA治疗后8~75个月发生NTTS,种植部位包括膈肌、胸腹壁、腹腔及大网膜;MRI于5例均见穿刺针道附近混杂信号,动脉期及静脉期呈持续性强化;超声造影(CEUS)显示种植灶于增强早期呈稍高增强、增强晚期呈低增强。MWA治疗过程中是否使用套管穿刺、多针穿刺,以及经肝左叶或肝右叶穿刺对NTTS均无显著影响(P均>0.05)。对种植灶予外科切除,术后病理结果均为HCC;随访中1例出现心膈角淋巴结转移,其余4例均无瘤生存。结论MWA治疗pHCC引发NTTS概率较低,其影像学表现为穿刺针道附近混杂MR信号于动脉期及静脉期增强扫描呈持续性强化,CEUS早期呈稍高增强、晚期呈低增强。

经皮穿刺置管引流术治疗胆瘘的临床效果分析

目的研究对胆瘘患者实施经皮穿刺置管引流术治疗的效果。方法选取2011年6月—2018年10月在我院进行经皮穿刺置管引流术治疗的48例胆瘘患者,按照随机数字表法分为对照组和试验组,各24例。对照组患者实施传统保守治疗方案进行治疗,试验组实施经皮穿刺置管引流术治疗,对比两组胆瘘患者的治疗效果及康复时间。结果试验组胆瘘患者的治疗有效率91.7%高于对照组66.7%(P<0.05)。试验组胆瘘患者康复时间(3.67±1.31)d低于对照组(P<0.05)。结论胆瘘患者实施经皮穿刺置管引流术治疗能够提高治疗有效率,有效地缩短康复时间。

单独保留肝尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结石病

目的探讨单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术治疗肝胆管结石病的安全性及近期疗效。方法回顾性分析2014年4月湖南省人民医院收治的1例肝胆管结石病合并肝萎缩-肥大复合征患者的临床资料。结石位于患者左、右半肝，受累肝脏萎缩纤维化，不含结石的肝尾状叶肥大。术前评估患者体表面积为1．65m^2，标准肝脏体积为1167．63mL。根据CT检查预计肝切除术后剩余肝脏（肝尾状叶）体积为706．12mL，剩余肝脏体积占标准肝脏体积的60．47％。剩余肝脏占体质量的1．21％。患者行再次胆道探查取石，单独保留肝尾状叶肝切除，胆总管T管引流术。术后采用门诊和电话方式进行随访，随访患者结石复发情况，随访时间截至2015年4月。结果患者成功行单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，手术时间为380min，术中出血量为350mL，未输血。术后第2天拔除腹腔引流管，肝功能恢复良好，第8天出院。术后病理学检查结果：灶状胆管上皮乳头状增生伴轻．中度非典型增生，未见癌变。患者术后2个月T管造影检查胆管下端通畅，肝内外无结石残留，肝功能正常，拔除T管，恢复正常生活。随访1年，患者无寒战、发热、黄疸和腹痛；B超检查未发现结石，复查CT示剩余肝脏体积增大，肝内外胆管未见结石影。结论单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术治疗肝胆管结石病安全可行，疗效优良。

肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形在肝门胆管狭窄合并结石中的应用

背景与目的:对于肝胆管结石多次手术后复发患者,如何安全取尽结石,最大限度解除肝门甚至是肝内胆管的狭窄,并建立或修复通畅的胆流通道,一直是胆道外科治疗领域中的难点。本研究探讨肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形在肝门胆管狭窄合并结石中的治疗效果及应用价值。方法:回顾性分析2015年7月-2019年6月湖南省人民医院收治的36例复杂肝胆管结石患者的临床资料,36例患者既往平均手术2.4次,均存在不同程度的肝门部胆管狭窄,其中肝门胆管汇合部狭窄18例,合并右肝管狭窄8例,合并左肝管狭窄10例。结果:所有患者均行肝方叶切除、肝门胆管高位劈开整形、胆肠内引流手术,术中采用取石钳取石、塑形管冲洗、胆道镜探查等多种方式取尽结石。平均手术时间354.4 min,平均失血量230.5 mL。术后平均结石清除率在90%以上。术后2例患者出现胆汁漏,经积极引流治疗后好转,3例患者出现切口脂肪液化、感染,1例患者不完全性肠梗阻,均保守治疗后好转。术后采用门诊、电话随访12~48个月,4例患者出现反流性胆管炎,无胆肠吻合口再发狭窄病例。结论:肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形能有效解除肝门胆管高位狭窄,达到取尽结石、通畅引流的目的,同时能避免大范围的肝切除,因此具有一定的临床应用价值。

肝内胆管结石并肝萎缩肥大征32例的诊治

目的探讨肝内胆管结石并肝萎缩肥大征的分型及手术方式。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月湖南省人民医院手术治疗的32例肝胆管结石并肝萎缩肥大征患者的临床资料．总结肝萎缩肥大征的临床分型方案及相关手术方式。结果本组32例患者占同期我科收治肝胆管结石的1．9％，根据肝萎缩和肥大的部位将肝萎缩肥大征分为五型，其中Ⅱ型最多见，占本组38％。对不同类型肝萎缩肥大征患者，采取与之相应手术方式，配合术中胆管镜检查、碎石、取石，可将残石率降至6％。结石肝萎缩致残肝肥大，一级肝门移位，胆汁排除不畅、结石形成引起胆管炎反复发作的现象称为“花瓶效应”，采用肝胆管空肠双口内引流术可有效治疗。所有病例均获得随访，随访时间为12。36个月，全组无死亡病例，手术效果总优良率达94％。结论肝胆管结石合并肝萎缩肥大征综合应用CT、MRI和B超可明确诊断，根据肝萎缩肥大征的分型选择相应的手术方式可以减少残石率、提高患者生存质量。

右半肝血流阻断在肝右后叶解剖性切除术中的应用

目的探讨右半肝血流阻断在肝右后叶解剖性切除术中的应用价值。方法回顾性分析2010年1月至2015年2月在湖南省人民医院行肝右后叶解剖性切除术的81例患者临床资料。根据肝脏血流阻断方法将患者分为3组,其中右半肝血流阻断法(Ⅰ法)组26例,男12例,女14例;平均年龄(48±9)岁;右后叶区域阻断法(Ⅱ法)组34例,男15例,女19例;年龄(48±10)岁;Pringle法(Ⅲ法)组21例,男10例,女11例;年龄(48±10)岁。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。Ⅰ法放置右半肝蒂阻断带备用,或解剖出肝右动脉及门静脉右支分别阻断。Ⅱ法在Ⅰ法基础上分离出肝右动脉右后支及门静脉右后支,结扎切断。Ⅲ法不解剖第一肝门。观察3组患者的手术时间、术中出血量、输血情况等情况。3组数据的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的手术时间分别为(168±52)、(216±39)、(193±43)min,Ⅰ法组的手术时间明显短于Ⅱ法组和Ⅲ法组(LSD-t=-4.093,-1.772;P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的术中出血量分别为(200±62)、(403±38)、(303±37)ml,Ⅰ法组的术中出血量明显少于Ⅱ法组和Ⅲ法组(LSD-t=-15.671,-12.735;P<0.05)。结论肝右后叶解剖性切除术中采用右半肝血流阻断控制出血安全、可行,能明显减少术中出血量,缩短手术时间,有利于降低手术风险。

以胜任力为导向的新入职护士规范化培训新方法的构建与实践

目的探讨以胜任力为导向，构建科学合理的新人职护士培训新方法，评价其培训效果。方法根据《新人职护士规范化培训大纲（试行）》要求，以胜任力为导向构建新人职护士规范化培训新方法，并采取互联网＋传统教育的教学模式，对2015年9月入职的24名新护士（试验组）进行培训，观察培训前后理论、操作、临床实践能力及胜任力考核得分情况，并与2014年9月人职的24名新护士（对照组）考核情况进行对比。结果培训前两组护士理论、操作、临床综合能力及护士胜任力得分差异无统计学意义（P〉0．05），培训后试验组理论、操作、临床综合能力及护士胜任力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论以胜任力为导向的新人职护士规范化培训考核更加切合临床实际工作，互联网教学拓展了新护士的学习时间和空间，可以有效提高新人职护士的胜任力和临床实践能力。

原发性肝脏神经内分泌肿瘤诊治经验

目的探讨原发性肝脏神经内分泌肿瘤(NEN)的诊治及疗效。方法回顾性分析2013年3月至2015年12月湖南省人民医院收治的10例原发性肝脏NEN患者临床资料。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男3例,女7例;年龄21~65岁,中位年龄45岁。根据2010版消化系统肿瘤WHO分类标准,神经内分泌瘤(NET)G2 6例,神经内分泌癌(NEC)4例。分析患者临床资料、影像学特点、治疗情况、肿瘤病理学特点及预后。结果患者右上腹痛5例,右上腹包块1例,乏力、纳差1例,其余3例患者由常规体检发现。8例影像学诊断为肝孤立性肿块,肝内多发占位2例。10例患者均经病理学检查诊断,其中3例术前活检确诊,7例术后病理学检查确诊。根治性切除6例,微波消融术1例,肝脏肿块切除及静脉化疗泵植入术1例,单纯行化疗1例,放弃治疗1例。截止至投稿日期无复发生存6例;1例术后1个月复发并腹膜后多发淋巴结转移,仍存活;死亡2例,其中1例穿刺活检后放弃治疗死亡,1例化疗1周期后死于肿瘤多发远处转移;失访1例。结论肝脏NEN无特异性临床表现,需病理学检查确诊,手术切除为首选治疗方法,对于肿块不可切除的患者可选择TACE、微波消融、化疗等方法。

肝内胆管细胞癌多学科诊疗策略及发展现状

肝内胆管细胞癌(ICC)起源于二级及以上胆管上皮细胞,是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤,其早期常无特异性的临床表现,诊断时常处于晚期,失去根治性手术切除的机会。随着ICC多学科诊疗模式的提出和广泛应用,其疾病控制效果和患者的生存期得到了提升,但是其预后仍差。在目前以外科手术为核心的多学科诊疗模式中,应该关注患者的中长期获益,并将其作为最终目标贯穿治疗全过程。鉴于ICC治疗选择的多样性及疾病复杂性,任何治疗策略均建议通过多学科讨论得出个体化的诊疗方案,并建议在高度专业化的肝胆胰中心进行诊疗或者由其指导进行诊疗。此文中,笔者重点阐述ICC的多学科诊疗的发展现状及策略。