三维重建引导手术治疗复杂肝胆管结石的临床研究

目的探讨三维重建引导手术治疗复杂肝胆管结石的应用价值和近期疗效.方法回顾性分析2011年1月至2019年6月湖南省人民医院肝胆外科三维重建引导手术治疗的56例复杂肝胆管结石患者的临床资料.结果本组患者均在三维重建引导下成功进行手术,配合术中胆道镜取石,平均历时210.3 min,平均失血量350.6 ml.按照Clavien-Dindo评分系统,Ⅰ级并发症36例,Ⅱ级并发症5例,无Ⅲ级以上并发症.56例患者术后经过平均3.6年(5个月至8年)的门诊、电话随访,仅有1例胆肠内引流术后的患者发生反流性胆管炎.术后残石率为68.8%,残石仅限于终末支胆管,患者生活质量较好.结论三维重建引导手术治疗复杂肝胆管结石近期疗效满意.

肝内胆管癌分子水平研究进展

肝内胆管癌(ICC)是位于2级胆管以上胆管上皮的恶性肿瘤,术后易复发、化疗效果不明确,远期生存率不高。ICC目前缺乏特异性早期诊断标志物,确诊时往往已是中晚期或者晚期。随着对ICC分子水平的深入研究,发现了一些关键调节子如抑癌基因p53、p16,原癌基因Ras以及miRNA和组蛋白的修饰等,这些调节因子可能成为治疗靶点。笔者就DNA-RNA-蛋白质中心法则为线索对ICC分子水平研究进展进行综述。

腹腔镜下解剖性肝Ⅷ段切除的可行性和策略

肝Ⅷ段紧邻第一、二、三肝门,位于下腔静脉、肝中静脉(MHV)、肝右静脉(RHV)之间,上缘紧靠膈顶;由于毗邻结构复杂、手术难度大、风险高等原因,腹腔镜解剖性肝Ⅷ段(S8)切除仅限于在国内外少数大型医疗中心探索性开展[1-2]。笔者所在肝胆外科中心近5年来实施腹腔镜下肝S8手术35例,其中腹腔镜下解剖性肝S8切除14例,均获得成功,近期疗效满意。本文结合我们的初步经验,谈谈腹腔镜下解剖性肝S8切除的可行性和策略,为同行提供参考。

手术与非手术治疗进展期肝内胆管癌疗效比较

目的比较手术与非手术治疗进展期肝内胆管癌疗效的差异，为进展期肝内胆管癌患者的临床治疗提供循证依据。方法采用回顾性队列研究的方法，收集湖南省人民医院肝胆医院及肿瘤内科2012年1月至2017年10月收治的122例进展期肝内胆管癌患者资料。行根治性手术（解剖性肝切除＋区域淋巴结清扫术）的87例患者纳入手术组；行化疗和／或放疗和／或生物靶向治疗的35例患者纳入非手术组。比较两组患者一般资料，如年龄、性别、AIJT值、AST值、CA19-9值、肝功能Child分级、AJCC分期、肿瘤个数、血管（肝动脉、门静脉）侵犯率、区域淋巴结转移率及两组患者总的生存时间等。结果两组患者在年龄、性别、ALT值、AST值、CA19-9值、肝功能Child分级、AJCC分期、肿瘤个数、血管（肝动脉、门静脉）侵犯率、区域淋巴结转移率方面的差异均无统计学意义（P〉0．05）。手术组患者总的生存时间显著长于非手术组（P〈0．05）。两组患者中位生存时间分别为32个月、15个月；1年生存率分别为74．8％、58．7％；3年生存率分别为42．4％、6．5％；5年生存率分别为12．3％、0。结论手术相对非手术治疗可以为进展期肝内胆管癌患者带来更长的中位生存时间，更高的1、3、5年生存率。

肝圆韧带途径在肝门胆管良性狭窄中的应用

目的探讨肝圆韧带途径在肝门部胆管良性狭窄疾病中的应用价值。方法回顾性分析2016年3月至2018年3月湖南省人民医院收治的62例肝门部胆管良性狭窄患者的临床资料。结果62例肝门部胆管狭窄的病因依次为肝胆管结石(37例),医源性近段胆管损伤(12例),胆肠吻合口再次狭窄(7例),胆管囊状扩张症(4例),桥祥结石(2例)。本组患者均经肝圆韧带途径成功进入肝内胆管,行肝门胆管整形,胆管盆式内引流术,平均历时230.3 min,平均失血量196.8 ml。按照Clavien-Dindo评分系统,Ⅰ级并发症32例,Ⅱ级并发症3例,无Ⅲ级以上并发症。出院后经过门诊、电话随访1-24个月,3例患者发生返流性胆管炎,尚未发现胆肠吻合口再次狭窄的病例。结论肝圆韧带途径是一条解除肝门部胆管良性狭窄、进入肝内胆管的有效途径。

腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌根治术6例治疗经验

目的探讨腹腔镜治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的可行性、安全性及手术技巧。方法回顾性分析2015年4月至2018年10月湖南省人民医院行腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌根治术的6例患者临床资料及手术步骤。6例患者均以全腹腔镜方式完成手术,采用基本术式(腹腔镜胆囊、肝门部胆管和胆总管切除,肝十二指肠韧带淋巴结清扫)联合肝切除、尾状叶切除及门静脉切除重建。6例患者均获随访,随访时间1~42个月。结果患者手术时间为540~660 min,失血量为300~500 ml。1例术后出现胆漏,经引流后2周内愈合。6例患者均顺利出院并存活至今。结论腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌根治术,在适当的患者选择、充分的术前评估、严谨的手术规划下可以安全开展,患者近期疗效良好。

累及肝尾状叶病变的精准外科治疗经验及疗效

目的:探讨累及肝尾状叶病变精准外科治疗的经验及疗效。方法:采用回顾性横断面研究方法。收集2012年1月至2016年12月湖南省人民医院收治的127例累及肝尾状叶病变患者的临床病理资料,其中恶性肿瘤71例,良性病变52例,其他4例。根据患者具体情况,选择左侧入路、右侧入路、前入路、左右侧联合入路、左右侧入路联合前入路、左右侧入路联合绕肝带旁侧入路、前入路联合左侧入路、逆行入路行解剖性肝切除术。观察指标:(1)术中和术后恢复情况。(2)随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年2月。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率。结果:(1)术中和术后恢复情况:127例患者均成功完成手术,无围术期死亡患者;其中开腹手术111例,腹腔镜手术16例;单纯肝尾状叶全切除术和部分切除术分别为2例和13例,单肝段、双肝段、三肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合全尾状叶切除术分别为6、4、5、1、1、30、3例,单肝段、双肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合部分尾状叶切除术分别为3、3、41、2、5、8例;左侧入路78例、右侧入路29例、前入路2例、左右侧联合入路7例、左右侧入路联合前入路2例、左右侧入路联合绕肝带旁侧入路6例、前入路联合左侧入路1例、逆行入路2例。127例患者手术时间、第一肝门阻断时间、术中出血量分别为285 min(188~670 min)、47 min(30~150 min)、294 mL(20~ 2 500 mL)。34例患者发生术后并发症(Clavien-Dindo Ⅲa级以上患者9例),包括少量腹腔积液21例、胸腔积液20例、切口感染6例、出血5例、胆汁漏4例、肺部感染2例(同一患者可合并多种并发症);1例术后24 h内出血患者经积极保守治疗无效行再次手术止血,其余33例患者均经保守治疗治愈。127例患者术后住院时间为10 d(6~27 d)。(2)随访和生存情况:127例患者中,124例获得术后随访,其中恶性肿瘤患者68例,非恶性肿瘤患者56例;随访时间为2~71个月,中位随访时间为 33个月。随访期间,68例恶性肿瘤患者术后1、3、5年总体生存率分别为83.1%、63.4%、22.5%,其中28例肝门部胆管癌患者术后1、3、5年总体生存率分别为89.3%、71.4%、57.1%,26例肝细胞癌患者术后1、3、 5年总体生存率分别为76.9%、46.2%、23.1%;56例非恶性肿瘤患者均健康生存。结论:采用精准外科理念行解剖性肝尾状叶切除术安全可行。术前精确评估和设计手术方案,术中良好血流控制和手术平面把握是成功关键。

目标导向液体治疗在老年患者开腹肝切除术中的应用

目的:探讨每搏量变异度(SVV)指导的目标导向液体治疗(GDFT)在老年患者开腹肝切除术中的应用效果。方法:将64例择期行开腹肝切除老年患者(≥65岁)随机均分为两组,术中分别行控制性低中心静脉压技术(CLCVP组)和SVV指导的GDFT(GDFT组)。比较两组患者麻醉诱导前5 min(T0)、进腹时(T1)、第二次肝血流阻断时(T2)、开始关腹(T3)、手术完成时(T4)5个时间点的血流动力学与血气指标,以及术中出血量、补液量、尿量、肝血流阻断时间等指标。结果:两组患者的一般资料具有可比性。与各自T0时间点血流动力学指标比较,两组平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)在T1、T2、T3、T4时间点均明显下降,心率(HR)在T1时间点明显下降(均P<0.05),CLCVP组心脏指数(CI)在T2、T3、T4时间点明显升高(均P<0.05),而GDFT组CI在T1、T2、T3、T4时间点均明显升高(均P<0.05)。两组间MAP、HR在各时间点差异均无统计学意义(均P>0.05),但GDFT组CVP在T3时间点明显高于CLCVP组、CI在T2、T3、T4时间点均明显高于CLCVP组(均P<0.05)。与各自的T0时间点血气指标比较,两组血pH值在T2、T3、T4时间点均明显降低,CLCVP组中心静脉血氧饱和度(S_(CV)O_2)在各时间点均无明显变化(均P>0.05),GDFT组S_(CV)O_2在T2、T3、T4时间点均明显升高(均P<0.05),两组血乳酸(Lac)在T1、T2、T3、T4时间点均明显升高(均P<0.05)。两组间血pH值在各时间点均无明显差异(均P>0.05),但GDFT组S_(CV)O_2在T2、T3、T4时间点均明显高于CLCVP组、Lac在T3、T4时间点明显低于CLCVP组(均P<0.05)。两组晶体液、胶体液、总液体量、尿量比较均无统计学差异(均P>0.05),但GDFT组出血量少于CLCVP组、肝血流阻断时间短于CLCVP组(均P<0.05)。结论:SVV指导的GDFT能稳定老年肝切除患者术中血流动力学,改善血气指标,减少术中出血及肝血流阻断时间。