湖南省医疗工伤生育保险研究会开展城镇居民基本医疗保险市场化首诊制专题调研

为深入贯彻落实科学发展观，推动城镇居民基本医疗保险试点健康发展，2008年12月27日，湖南省医疗工伤生育保险研究会组织各副会长单位的专家深人全国城镇居民基本医疗保险首批试点城市之一——湖南省常德市开展城镇居民基本医疗保险市场化首诊制专题调研，并考察了首诊医院——常德市第一中医院。

医疗保险筹资存在的问题及治理对策研究

我国一贯重视基本医疗保险筹资的稳定可持续,对资金来源、缴费标准、各方责任等均有明确的规定,基本医保制度健康持续运行近20年,稳定可持续的筹资机制功不可没。但从审计结果看,应保未保、应缴未缴、应收未收的问题在许多地方严重存在。究其原因,一些地方政府、用人单位和个人的责任不到位是问题的症结所在。亟待统一制度政策,加强法制建设,完善医保缴费参保政策。

湖南城乡居民大病保险实施效果及思考——基于郴州市城乡居民大病保险试点

湖南城乡居民大病保险试点取得初步成效。大病保险基金保持平衡,患者负担进一步减轻。随着大病保险的推进,需要进一步明确其功能定位和属性;适当提高筹资标准,调整起付标准和报销比例,降低患者实际医疗费负担;深入推进城乡基本医保制度整合,壮大基金规模,降低运行成本。

职工医保统筹基金保障绩效分析——基于湖南省的运行实践

医保统筹基金是保障职工住院和门诊大病基本医疗需求的主体。湖南职工医保统筹基金在保住院和门诊大病上发挥了重要作用,取得了较好的绩效。进一步提升保障绩效要改革支付制度,加强医疗服务监管,加快推进医药卫生配套改革。

医保大格局与经办管理队伍建设研究

我国基本医疗保险经办管理队伍是随着职工医保制度的实施而建立起来的。经过近20年的建设,如今已成为全民基本医保制度健康持续发展的可靠组织载体,但也存在着经办力量不足、机构的法人化还是参公管理的目标不明、队伍缺乏规范化的培养培训制度、依法管理缺乏法律法规依据等短板和问题。亟待创新经办管理能力建设思路,建立规范化、专业化的经办管理人才培养培训制度,树立社会治理理念、提升治理能力,加快健全医保法律法规体系,为经办管理和建设法治医保提供法律制度保障。

“三考”并举管“两定”——基于湖南“两定”机构考核实践

对定点机构考核是落实医保对医疗服务系统管理的重要抓手。通过考核定点医疗机构的定点资格、服务协议和信用等级,进一步完善对定点机构的管理机制,适度控制定点机构总量,规范定点机构服务,较好发挥医保的监督制约作用。进一步改进对定点机构的考核,平衡考核内容,完善考核指标体系,提高考核执行力度。

建设“一网通三湘”的城乡医疗保障信息系统

湖南省按照建立覆盖城乡,涵盖职工医保、居民医保和新农合业务的社会医疗保险信息系统战略构想,确定了统一规划,统一部署,统一组织软件开发,分级安装实施的建设思路。在信息系统建设中,同步推进体制改革、政策统一和建设资金筹集机制,坚持医疗保险的主导权。到2012年底,将逐步建立起"一网通三湘"的城乡统筹医疗保障信息系统。

我国重特大疾病保障的专家观点综述与思考

"大病保险"概念应统一到党的纲领性文件上来,统一使用"重特大疾病保障和救助制度";从基本医保基金中划拨大病保险资金只能算是一项阶段性筹资措施,不具长效性,且渠道单一,不可持续;在国家保基本的前提下,保险公司应在设计和开发商业健康产品上下功夫,包括社保机构在内的社会各界应从健康中国战略的视角支持商业健康保险发展;进一步明确大病保险制度的法律定位,在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面,该制度无法与现行社会保险法相匹配;大病保险取得相当成效,为参保患者提高报销比例10-15个百分点,但需要进一步完善制度,理顺与基本保险、医疗救助等方面的关系,增强多层次的整体保障功能,建立真正意义上的重特大疾病保障和救助制度。

略论总额控制下付费制度的基金预算

总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

深刻理解坚守与创新的内涵——读《坚守与创新——全民医保建立到健全》有感

中国医疗保险研究会王东进会长将近两年来对中国医疗保障体系建设的研究与思考，以（《坚守与创新——全民医保建立到健全》为题，付梓成书，我倍感欣喜和亲切!欣喜的是我有幸先读为快，提前分享了我国医保研究的最新成果，领略其深刻思想与智慧，严密逻辑与辞章。亲切的是作为一名中国医保改革的亲历者、参与者，文中许多发人深省的话语，我都亲耳聆听，近年来所走过的道路，经历的曲折，

用初心和使命铸就“四更”医保

党的十九大把＂不忘初心,牢记使命,高举中国特色社会主义伟大旗帜,决胜全面建成小康社会,夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利,为实现中华民族伟大复兴的中国梦不懈奋斗＂作为主题。作为一名老医保,我备感亲切、备受鼓舞和激励。我由衷地爱听爱说并牢记和践行＂不忘初心,牢记使命＂这句话,因为中国共产党员的初心和使命,就是为中国人民谋幸福,为中华民族谋复兴。

医保监管首先要完善法律体系

完善医保治理体系、提高医保治理能力,是十八届三中全会决定提出的＂推进国家治理体系和治理能力现代化＂的有机组成部分。在医保治理体系中,医保监管体系是一个重要的子体系。医保监管是个难题,破解的办法有三：一是要有完备的法律制度,做到有法可依,即强制性;二是要有定性和定量的标准,保证公正性;三是要有广泛的宣传,

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。

营造有利于监管的舆论环境

长期以来，医保宣传滞后于实际工作。这不仅导致医保改革的巨大成就不为外界所知，更为不利的是，由于业界的“失声”或至少是其声不彰，导致医保话语权旁落。正声不起，瓦釜雷鸣。不了解政策业务的误解有之，不正视医保改革成就的恶解有之，为特定目的的曲解亦有之。不利的舆论环境成为深化医保改革、推进可持续发展的无形阻力，也推高了医保工作的成本。