益阳市保险医疗集中监审实践

益阳市探索的保险医疗集中监审路径,有一套比较完善的组织体系、规范的运行体系和确保监管审核公正的管理制度,在防范过度医疗、虚假医疗、减少不合理医疗费用、维护投保者权益等方面取得了良好的效果,但难度依然存在。

医疗保险监管效率探索

只要有医疗保险医疗服务,就必须持之以恒地加强医疗保险监管;引入"第三方"监管机制、实行医疗跟踪监管、将医疗费用总量控制延伸到每一个病人等,是提升监管效率的有效路径。

湖南省益阳市保险医疗集中监管审核实践

湖南省益阳市保险医疗监管审核中心，自2010年7月1日运行以来，充分发挥保险资源优势和监审人才优势，争取交警和卫生部门的配合，切实加强监管审核，取得了明显成效。截至2011年3月31日，累计审核保险医疗出院病人937人，人均医疗费用5522．15元，与抽样同比下降29．60％；

发挥市场机制优势 强化第三方监管

社会保险机构由政府有关部门领导,且基本医疗保险是一种强制性的政府行为,所以执行力很强。我国的基本医疗保障网已达13亿人口,不是社会保险机构经办肯定是不可能的。在经办过程中,虽与医院利益存在矛盾,但我国以公立医院为主,且公立医院直属政府有关部门管办,所以医院只能服从。由于人员供养与运营经费由政府财政提供,参保人员不担心经办机构与其争利。

商业保险医疗监管的意义与方法

一、商业保险医疗监管的意义 （一）医疗卫生服务的特殊性 1．医疗服务是一种投入，其产生的产品“健康”却很难界定和度量，所以对健康的边际收益很难估算。医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息了解充分，