临床思维训练在内分泌科住院医师规范化培训中的实践

临床思维是医生在诊治疾病时所遵循和使用的思维方法,是临床决策的基础,也是住院医师规范化培训的重要内容。内分泌疾病临床表现多样,诊疗过程复杂,能很好地训练住院医师的临床思维。思维导图,基于病例的学习(Case-based learning,CBL)和基于问题的学习(Problem-based learning,PBL)是培养内分泌住院科医师临床思维的有利手段。基于APP的考核与反馈,既能及时评估住院医师临床思维能力,检验住院医师规范化培训的教学质量,也能督促住院医师不断学习,提高带教老师水平,具有良好的应用前景。

RET基因p.M918T突变导致多发性内分泌肿瘤-Ⅱb型1例

多发性内分泌肿瘤-Ⅱb型(multiple endocrine neoplasia type-Ⅱb,MEN-Ⅱb)是一种罕见的由RET基因突变引起的常染色体显性遗传病,具有特殊的临床表型,如黏膜神经瘤、类马方综合征体型、甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤等。临床医生对此病认识不足,诊断往往延迟。2018年11月中南大学湘雅三医院收治了1例MEN-Ⅱb患者,该患者自幼有舌黏膜神经瘤,曾因二尖瓣脱垂及脊柱畸形接受手术治疗,于22岁时被诊断为甲状腺髓样癌并接受手术治疗,但直至28岁发现嗜铬细胞瘤才临床诊断为MEN-Ⅱb。基因检测提示该患者携带一新发RET基因p.M918T杂合突变。在临床工作中早期识别内分泌系统以外的临床表现并进行RET基因筛查是早期诊断及治疗的关键。

以生长发育迟缓为表现的1例O’Donnell-Luria-Rodan综合征临床与遗传学特征分析

O’Donnell-Luria-Rodan(ODLURO)综合征是KMT2E(lysine methyltransferase 2E)基因突变引起的常染色体显性遗传病。中南大学湘雅三医院收治1例表现为生长发育迟缓、智力低下、特殊面容的12岁9个月男性患儿,采集患者外周血,提取DNA进行基因检测,发现患儿染色体核型为46XY,全外显子组测序及低深度全基因组测序技术(low-coverage massively parallel copy number variation sequencing,CNV-seq)分析显示患儿在染色体7q 22.3区域存在506 kb的杂合性缺失,缺失区域包含KMT2E在内的6个基因,诊断为ODLURO综合征。其父母、弟弟临床表型及基因检测均无异常,提示该缺失为新发突变。此病例的临床和遗传特征有助于提高临床医师对ODLURO综合征的认识。

EGR3通过抑制PRMT1/p-STAT3通路减轻肥胖相关性肾病足细胞炎症损伤

目的:肥胖会导致肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy,ORG),但其发病机制并不明确。本研究拟检测早期生长反应蛋白3(early growth response protein 3,EGR3)在ORG患者和高脂饮食诱导的肥胖小鼠肾皮质组织中的表达,并探讨EGR3抑制棕榈酸(palmitic acid,PA)诱导的人足细胞炎症损伤的分子机制。方法:收集排除其他疾病导致的肾损害并经组织病理学证实的ORG患者(n=6)和高脂饮食诱导的肥胖小鼠的肾皮质组织(n=10)。使用150μmol/L PA干预人和小鼠足细胞48 h;人足细胞中分别过表达或沉默EGR3。采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测白细胞介素(interleukin,IL)-6和IL-1β的含量;real-time RT-PCR检测EGR3、足细胞分子标志NPHS1(nephrosis1)、NPHS2(nephrosis2)、足糖萼蛋白(podocalyxin,PODXL)、平足蛋白(podoplanin,PDPN)mRNA的表达;RNA-seq检测人足细胞过表达EGR3并150μmol/L PA干预后与对照组的差异表达基因(differentially expressed genes,DEGs);免疫共沉淀(co-immunoprecipitation,Co-IP)+液相色谱串联质谱(liquid chromatography tandem mass spectrometry,LC-MS)检测EGR3可能的相互作用蛋白质,并与RNA-seq的结果取交集;Co-IP验证EGR3与蛋白精氨酸甲基转移酶1(protein arginine methyltransferases 1,PRMT1)的相互作用;沉默EGR3和PRMT1抑制剂干预后检测PA诱导的足细胞培养液中IL-6和IL-1β的含量;蛋白质印迹法检测分别过表达或沉默EGR3后磷酸化信号转导及转录激活蛋白3(phosphorylated signal transducer and activator of transcription 3,p-STAT3)的蛋白质表达。结果:EGR3在ORG患者和高脂饮食诱导的肥胖小鼠肾皮质组织中的表达均显著上调(均P<0.01),150μmol/L PA干预人和小鼠足细胞48 h后显著上调2种细胞EGR3的表达(均P<0.05)。人足细胞过表达或沉默EGR3分别抑制或促进PA干预后细胞培养液中IL-6和IL-1β的分泌,并分别上调或下调NPHS1、PODXL、NPHS2及PDPN的表达(均P<0.05)。RNA-seq结果显示共有988个DEGs,Co-IP+LC-MS共发现238个可能与EGR3相互作用的蛋白质,且Co-IP证实PRMT1为EGR3的相互作用蛋白质。PRMT1抑制剂能部分减少人足细胞沉默EGR3后PA诱导的IL-6及IL-1β的分泌(均P<0.05);此外,过表达或沉默EGR3负调控PRMT1及p-STAT3的表达。结论:EGR3可能通过抑制PRMT1/p-STAT3通路减轻ORG足细胞炎症损伤。

翻转课堂联合CBL在内科见习循证医学思维培养中的应用

目的探讨基于微信平台的翻转课堂联合案例教学法在内科见习循证医学思维培养中的应用效果。方法选取湘雅医学院临床医学本科八年制的学生50人作为研究对象,将其随机分为两组,每组各25人。实验组采用翻转课堂联合CBL(case-based learning,CBL)教学法,对照组采用传统授课教学法。教学完成后,通过问卷调查和理论考试的方式评价教学效果。结果翻转课堂联合CBL培养循证医学思维的教学法得到大多数学生的好评,实验组学生对教师授课方式的满意度高于对照组(92.0%vs. 64.0%),差异具有统计学意义(P <0.05)。理论考试成绩显示,两组理论知识和概念题成绩对比,差异无统计学意义(P> 0.05);实验组学生病例分析成绩高于对照组,差异具有统计学意义(P <0.05)。结论在内科见习阶段开展翻转课堂联合CBL教学模式能够提高医学生的循证医学思维能力,激发学生的学习积极性。

不同血清浓度对小鼠成纤维细胞L929生长增殖和胶原蛋白分泌的影响

目的：观察不同血清浓度对小鼠L929成纤维细胞生长增殖和分泌Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原和羟脯氨酸的影响,以了解适宜成纤维细胞生长和分泌的最佳血清浓度。方法：L929细胞分成6组：分别以血清浓度为0 mL/L、200 mL/L、400 mL/L、600 mL/L、800 mL/L和1 000 mL/L的培养液培养,培养2 d、4 d、6 d和8 d分别取各组细胞进行HE和吖啶橙荧光染色,了解细胞形态和生长状况变化。在2 d、4 d、6 d和8 d分别取各组上清,酶联免疫法检测Ⅰ型胶原,Ⅲ型胶原,羟脯氨酸水平。磺基罗丹明B（SRB）法检测培养2 d、4 d、6 d和8 d后各组细胞增殖情况。结果：（1）L929在血清浓度很高和很低（0%和100%）时细胞增殖率都明显下降,20%组血清浓度的增殖率最高;40%~100%组,随着血清浓度增高,细胞增殖率反而下降;（2）HE和AO染色发现0%血清浓度组细胞出现凋亡情况,80%组细胞开始出现空泡化,100%血清浓度时细胞空泡化严重。20%~60%血清浓度细胞形态基本正常。（3）0%、80%和100%血清浓度在培养的8 d内I型胶原浓度一直比较低,40%血清浓度I型胶原浓度最高。培养的第2天,各浓度组的Ⅲ胶原均有增加,后有所下降,6~8 d时又再次上升。各组血清浓度组的L929细胞在不同培养时间羟脯氨酸浓度变化不大。结论：20%~40%血清浓度最适合成纤维细胞的生长,增殖和胶原分泌,血清浓度过高或过低都会引起细胞增殖率下降、细胞凋亡、空泡化和胶原的分泌减少,自体血清注射时采用合适的血清浓度可能会取得更好的效果。

翻转教学法在内科学教学中的应用与评价

目的:探讨翻转教学法在内科学教学应用及效果评价。方法:随机选择我校2012级临床五年制学生共120名,并按随机分组原则分为对照组(n=60)及实验组(n=60),对照组采用传统教学法教学,实验组采用翻转教学法教学,课程结束后采用考试成绩及问卷调查方式评价教学效果。结果:实验组考试成绩及问卷调查评分显著高于对照组(p<0.05)。结论:翻转教学法显著提高内科学教学效果。

代谢综合征外科手术治疗的研究进展

代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是一组代谢紊乱性疾病的总称,以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白胆固醇降低、糖耐量下降或2型糖尿病（T2DM）等为主要表现的症候群。其中肥胖症和T2DM可能是MS的始动和中心环节。

氧化三甲胺通过ALDH2/ROS/NLRP3/GSDMD通路诱导血管内皮细胞焦亡

目的:氧化三甲胺(trimethylamine oxide,TMAO)是肠道菌群的代谢产物,可促进动脉粥样硬化斑块的发展。然而,TMAO对血管内皮细胞的作用尚不清楚。本研究旨在探讨TMAO对人脐静脉内皮细胞的生物学作用及其机制。方法:以TMAO刺激人脐静脉内皮细胞诱导细胞焦亡和质膜完整性丧失。采用Hoechst 33342/PI染色法和乳酸脱氢酶释放实验测定细胞质膜完整性,原子力显微镜观察细胞形态变化。通过蛋白质印迹法或免疫荧光法测定细胞焦亡相关蛋白质的表达。用乙醛脱氢酶2(acetaldehyde dehydrogenase 2,ALDH2)活性测定试剂盒测定人脐静脉内皮细胞中ALDH2的活性,用荧光探针DCFH-DA检测活性氧(reactive oxygen species,ROS)水平。结果:TMAO可诱导内皮细胞焦亡,表现为细胞死亡增加、乳酸脱氢酶外渗、成孔蛋白GSDMD-N段产生和质膜孔形成。同时,TMAO诱导细胞中炎性体成分核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor family pyrin domain containing 3,NLRP3)、凋亡相关微粒蛋白(apoptosis-associated speck-like protein containing a caspase activation and recruitment domain,ASC)和半胱氨酸蛋白酶-1(caspase-1)蛋白质的表达升高。此外,TMAO显著抑制线粒体ALDH2活性并增加细胞内ROS的产生,ALDH2的激活还可减弱TMAO诱导的炎症小体活化和GSDMD-N生成。结论:TMAO通过ALDH2/ROS/NLRP3/GSDMD信号通路诱导血管内皮细胞焦亡,这可能是治疗动脉粥样硬化的潜在靶点。

浅析医学科普进中学对临床医学生能力的培养

扎实的医学基础知识和临床技能是医学生向医生身份成功转变的前提。素质教育改革非常注重学生“全面有个性发展”。教师在教学中除要引导医学生培养正确学习习惯以外,还要积极的促进统筹规划、人际沟通、心理素质的提升,培养出良好的综合思维,这也是当今医学教育中较为薄弱和有待创新的工作。医学教育离不开教学与实践,实现二者的良好耦合,才能达到“以学促践,以践辅学”的效果。笔者以“教中学”模式入手,以中南大学湘雅三医院医学科普实践为例,着重分析了医学科普走进中学生的教学实践活动。探讨此种实践活动对医学生在思维能力、临床操作技能、医患沟通能力、论文写作能力等方面的作用。

糖尿病足内科治疗的新进展

糖尿病足是糖尿病最常见的并发症之一,其发病率日趋增高,引起国内外学者的广泛关注。随着一些新的内科治疗方法应用于临床,糖尿病足的治疗取得了长足的进步,本文就这些新进展做一综述。

钨酸钠促进新生猪胰岛细胞体外增殖、分化及分泌功能

目的观察钨酸钠在体外对新生猪胰岛细胞增殖及功能活性的影响。方法分离和纯化新生猪胰岛细胞后,与钨酸钠共育,隔天进行细胞计数、MTT实验,取最佳浓度300μmol/L钨酸钠与细胞共同培养3d,收集细胞进行葡萄糖刺激实验,并分别用Western blot、RT-PCR方法检测细胞内胰岛素蛋白(INSULIN)、细胞增殖核抗原(PCNA)和胰十二指肠同源框蛋-1(PDX-1)mRNA、葡萄糖转运子-2(GLUT-2)mRNA的表达。结果 300μmol/L钨酸钠处理后胰岛细胞增殖活性及葡萄糖刺激实验中胰岛素分泌明显高于对照组(P<0.05),钨酸钠干预组PCNA蛋白和IN-SULIN蛋白表达分别为2.24±0.19和1.62±0.17,显著高于对照组的1.17±0.13和0.37±0.08(P<0.05,P<0.01);PDX-1和GLUT-2 mRNA表达分别为0.34±0.05和1.06±0.10,显著高于对照组的0.11±0.03和0.13±0.02(P<0.01)。结论低浓度(300μmol/L)钨酸钠具有促进新生猪胰岛细胞增殖分化、增强胰岛细胞功能、促进胰岛素分泌的作用。

昼夜节律时钟基因3抑制棕榈酸诱导的足细胞氧化应激及炎症因子分泌

目的:高脂诱导足细胞损伤是导致肥胖相关性肾病(obesity relatedglomerulopathy,ORG)的重要因素之一,但机制并不明确。本研究探讨昼夜节律时钟基因3(period circadianclock 3,PER3)在抑制棕榈酸(palmitic acid,PA)诱导的小鼠足细胞氧化应激及炎症因子分泌中的作用和机制。方法:正常及高脂饮食喂养C57BL/6J小鼠16周,取小鼠肾组织,采用蛋白印迹法检测正常体重组和肥胖组PER3的表达;以不同体积浓度(0、50、150和300μmol/L)PA分别干预足细胞48 h,检测各浓度组PER3 mRNA及蛋白质的表达;以150μmol/L PA分别干预足细胞0、24、36及48 h,检测各时间点PER3 mRNA及蛋白质的表达;在足细胞中转染腺病毒(adenovirus,Ad)-PER3或小干扰RNA(small interferingRNA,siRNA)-PER3后48 h,再以150μmol/L PA干预48 h,检测PA组、Ad-PER3+PA组和siRNAPER3+PA组足细胞中三酰甘油(triglyceride,TG)的含量;利用RNA测序(RNA sequencing,RNA-seq)检测siRNA-PER3组和siRNA-对照组差异基因的表达;在足细胞中转染Ad-PER3或Ad-对照48 h后再以150μmol/L PA干预48 h,检测Ad-PER3+PA组和Ad-对照+PA组肾病蛋白(nephrin)、足蛋白(podocin)、足细胞标记蛋白(podocalyxin)、肾小球足突细胞膜黏蛋白(podoplanin)、超氧化物歧化酶1(superoxide dismutase 1,SOD1)、谷胱甘肽过氧化物酶1(glutathione peroxidase 1,GPX1)、过氧化氢酶(catalase,CAT)的表达,以及足细胞内丙二醛(malondialdehyde,MDA)、谷胱甘肽(glutathione,GSH)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosisfactor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)及白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)的含量。结果:在肥胖组小鼠肾组织中,PER3的表达较正常体重组小鼠下调(P<0.05);150μmol/L PA干预足细胞48 h较0、24、36 h PER3 mRNA表达均显著下调(均P<0.01);与PA组相比,Ad-PER3+PA组足细胞内TG含量显著减少,相反,siRNA-PER3+PA组足细胞内TG的含量增加(均P<0.05);在足细胞转染siRNA-PER3后,siRNA-PER3组较siRNA-对照组差异基因在氧化磷酸化、细胞外基质受体的相互作用、TNF-α信号通路、游离脂肪酸代谢及游离脂肪酸降解通路中富集(均P<0.05);Ad-PER3+PA组在足细胞标志基因(nephrin、podocin、podocalyxin和podoplanin)、足细胞内的氧化应激(SOD1、GPX1、CAT和GSH)及炎症因子(TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-2)的分泌较PA组均显著下调(均P<0.05)。结论:PER3可通过抑制足细胞内的脂质合成而减少PA诱导的氧化应激及炎症因子分泌。

肿瘤性骨软化症继发甲状旁腺功能亢进症1例

肿瘤性骨软化症(tumor-induced osteomalacia,TIO)是一种因肿瘤组织分泌过量成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23,FGF23)而引起肾脏排磷增多的代谢性骨病,是一种罕见的副肿瘤综合征。中南大学湘雅三医院2021年9月收治1例罕见的TIO患者,该患者的肿瘤位于舌骨体,并且继发了三发性甲状旁腺功能亢进症。在舌骨体肿瘤切除后,患者的症状并未好转,随后对其进行左侧甲状旁腺切除,患者的低磷血症才逐渐改善。发源于舌部肿瘤的TIO十分少见,同时继发三发性甲状旁腺亢进的病例更是罕见,本报告有助于加深对TIO的了解,并为TIO的诊断和治疗提供参考。

自身免疫多内分泌腺病综合征Ⅲ型合并重症肌无力一例报道及人类白细胞抗原基因分析

1型糖尿病合并自身免疫性甲状腺疾病是自身免疫多内分泌腺病综合征(APS)Ⅲ型最常见的类型,但重症肌无力合并APS Ⅲ型罕见报道。本研究对1例先后出现眼肌型重症肌无力、1型糖尿病、桥本甲状腺炎的APS Ⅲ型合并重症肌无力的男性患者进行了人类白细胞抗原(HLA)基因分析及文献回顾11例APSⅢ合并重症肌无力,发现HLA-DR9/DQ9可能为重症肌无力合并APS Ⅲ型的一种特殊HLA亚型。

AIRE基因突变致自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅰ型两例分析

目的自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅰ型(APS-Ⅰ)是由自身免疫调节因子(AIRE)基因突变导致的罕见遗传病。本研究对2例APS-Ⅰ患者进行临床特征及AIRE基因分析,以提高对此病的认识。方法采集2例APS-Ⅰ患者及家属外周血并提取DNA,应用PCR扩增AIRE基因,通过生物信息学进行功能预测,并选取100名健康对照,对新突变位点进行检测。结果病例1为31岁女性,10岁出现手足指甲念珠菌样改变,后诊断为原发性甲状旁腺功能减退症、Addison病、桥本甲状腺炎及卵巢功能早衰。AIRE基因检测发现该患者为c.483_484insC纯合突变,其父母、弟弟均为c.483_484insC杂合突变,符合常染色体隐性遗传。病例2为34岁男性,幼时出现手足指甲念珠菌病样改变,后诊断为Addison病、原发性甲状旁腺功能减退症及桥本甲状腺炎。AIRE基因检测发现该患者有c.179A>G及c.463+2T>C复合杂合突变,其父有c.179A>G杂合突变,其母有c.463+2T>C杂合突变,符合常染色体隐性遗传。AIRE基因c.483_484insC突变可造成AIRE蛋白截短,c.463+2T>C突变位于内含子3的5′端高度保守剪切位点,这2个突变均曾报道为致病突变,而c.179A>G突变经SIFT及PolyPhen-2生物信息学预测为致病性突变,在100名健康人群中未检出,人类基因突变数据库(HGMD)未见报道,认为是新发突变。结论本研究发现了1个新的AIRE基因突变c.179A>G,拓宽了对APS-Ⅰ发病机制的认识。APS-Ⅰ临床表现多样,易误诊及漏诊,早期识别APS-I相关症状,加强基因筛查及随访有助于本病的早期诊断及治疗。

以早发糖尿病首诊的强直性肌营养不良1型1例

强直性肌营养不良1型(myotonic dystrophy type 1,DM1)为罕见的常染色体显性遗传性疾病。中南大学湘雅三医院内分泌科收治1例以早发糖尿病和肌力下降为表现的DM1患者。采集患者外周血提取DNA进行基因检测,发现患者强直性肌营养不良蛋白激酶(dystrophia myotonica protein kinase,DMPK)基因的3'-非翻译区(3'-untranslated region,3'-UTR)的三核苷酸CTG重复大于100次,DM1诊断明确。对于合并肌肉症状等多系统异常的糖尿病患者,应当注意DM1这一罕见疾病的筛查。

初诊2型糖尿病短期胰岛素强化治疗后胰岛β细胞功能的动态变化

目的观察短期持续胰岛素输注(CSII)对初诊断2型糖尿病(T2DM)患者胰岛β细胞功能的影响,探讨强化治疗的时间。方法对32名FPG≥11mmol/L的初诊断T2DM患者行CSII14d。治疗前、治疗第4天和第15天分别进行OGTT(OGTT组)和精氨酸刺激试验(AST组),比较两组治疗前后血糖(PG)、稳态模型评估法胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、β细胞功能指数(HOMA-β)、胰岛素分泌指数等指标的变化。结果治疗后两组PG、HOMA-IR降低,HOMA-β增加,14d较3d各指标改善显著;3d后△C30/△G30无升高,△C120/△G120明显升高;14d后两者均升高,差异有统计学意义。治疗3d和14d后精氨酸刺激急性C肽反应无明显变化。结论短期CSII强化治疗FPG明显升高的初诊断T2DM,能显著改善β细胞功能,14d疗效较好。但对非葡萄糖刺激的胰岛素分泌可能无明显影响。

初诊2型糖尿病患者肠促胰岛素和胰高血糖素水平的变化

目的探讨初诊2型糖尿病(T2DM)患者血清肠促胰岛素和胰高血糖素水平的变化。方法选取21例初诊T2DM患者(T2DM组)和17例血糖正常的健康体检者(对照组)。两组均行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定0、30、120min时静脉血中胰高血糖素样肽1(GLP-1)、葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)和胰高血糖素水平。结果 T2DM组患者OGTT中各时点的GLP-1水平[分别为(11.6±4.4)、(14.2±5.4)、(15.1±7.3)pmol/L]较对照组[分别为(18.8±3.1)、(21.8±4.2)、(23.7±4.8)pmol/L]显著降低,差异有统计学意义(P<0.05);而两组患者各时点GIP水平无显著变化;但T2DM组患者各时点胰高血糖素水平[(16.1±4.3)、(25.1±5.4)、(25.2±5.6)pg/ml]显著高于对照组[(14.8±5.9)、(18.7±4.7)、(15.7±5.2)pg/ml],差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于初诊的T2DM患者,空腹及糖负荷后30、120min时GLP-1水平显著下降,GIP水平无变化,胰高血糖素水平显著升高。