病歷書寫質量分析和提高對策

目的通過病歷檢查結果的分析,探討提高病歷書寫品質的對策。方法隨機抽查各臨床專科2014年1月份歸檔病歷213份,2014年5月住院病人運行病歷55份,合計268份。按本院終末病歷評分表和運行病歷評分表進行量化評分,並對缺陷進行歸類總結。結果甲級病歷206份,佔76.9%;乙級病歷52份,佔19.4%;丙級病歷10份,佔3.7%,病歷書寫缺陷共347條。結論本院甲級病歷比例偏低,病歷完成的時限性和內涵質量亟待提高。建議通過全面的質控管理提高病歷書寫質量。