重症新型冠状病毒感染患者免疫病理机制及免疫治疗的研究进展

新型冠状病毒感染(COVID-19)出现以来,全球相关学者投入巨大精力研究其致病原理,重症免疫机制得到进一步阐述,为合理的治疗提供了理论支持。COVID-19重症免疫机制较为复杂,主要涉及先天性免疫反应中干扰素(IFN)诱导缺陷、中性粒细胞活化、单核/巨噬细胞肺部过度浸润、树突状细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)功能障碍、补体系统过度激活以及细胞因子风暴形成;适应性免疫反应中B细胞抗体成熟延迟,T细胞反应延迟和亚群失衡。目前COVID-19免疫治疗可能有效的措施主要有恢复期血浆、中和性单克隆抗体、皮质类固醇、白细胞介素-1(IL-1)抑制剂、IL-6抑制剂、IFN抑制剂、Janus激酶(JAK)抑制剂、补体C3和C5抑制剂、氟伏沙明、胸腺肽α1等,但上述方案也有一定局限性,甚至出现不良临床结局。因此COVID-19重症免疫机制以及免疫治疗措施需要进一步研究。

主动脉全弓置换对机体心率和血压的影响

目的观察Stanford A型主动脉夹层患者行主动脉弓置换术后对心率和血压的影响。方法回顾性分析2020年1月—2022年12月本院ICU收治的120例施行主动脉弓置换术的Stanford A型主动脉夹层患者围术期的临床资料,分为观察组1和观察组2共两组,每组各60例。将施行Bentall手术(带主动脉瓣人工血管升主动脉置换术)者设为观察组1,施行sun氏手术(主动脉全弓人工血管置换+远端支架植入象鼻术)者设为观察组2,两组患者术后均全程持续监测生命体征及纵膈引流量,常规施行镇痛镇静治疗,术后24 h内呼吸机辅助通气及补液、预防感染治疗。分别观察术前12 h,以及术后30 min、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、72 h和第28天患者心率和血压的变化以及血管活性药物使用剂量的差异。结果较术前相比,两组患者术后28 d收缩压均明显低于术前12 h(P<0.05),术后舒张压与术前对比无明显差异(P>0.05);术后两组患者各个时间点血压变化无差异(P>0.05);两组患者术后心率较术前明显增快,组内对照发现,无论是术后72 h内还是术后28 d观察组2心率明显高于观察组1(P<0.05);在血管活性药物使用方面,两组患者在8 h、12 h、24 h的多巴胺使用量对比均具有明显差异(P<0.05),且观察组1多巴胺使用剂量明显低于观察组2(P<0.05),但是两组在48 h和72 h后使用剂量水平接近,差异无统计学意义(P>0.05),在围术期肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油的使用剂量两组患者无明显差异(P>0.05)。结论施行升主动脉置换术的患者,机体收缩压较术前相比会有显著下降,舒张压变化不明显;在失去主动脉弓压力感受器的反馈调节后,机体的心率会有明显的增快。

PDF治疗过程中总胆红素反弹的危险因素分析

目的探讨慢加急性肝功能衰竭患者行血浆透析滤过治疗过程中与总胆红素反弹有关的危险因素。方法回顾性分析2021年1月-2023年1月本院重症医学科收治的79例慢加急性肝功能衰竭(乙型病毒性肝炎)患者的临床资料,所有患者进入ICU后均接受血浆透析滤过(Plasmadiafiltration,PDF)治疗,以患者住院期间总胆红素水平为研究焦点,根据入院后第一次PDF治疗前后24 h总胆红素水平的变化差异,将患者分为未反弹组(总胆红素水平较治疗前下降>20%)与反弹组(总胆红素水平较治疗前升高>20%)。记录并比较两组患者一般资料、SOFA评分、Child-pugh评分、是否合并感染、治疗后各实验室指标平均值、总住院时间、ICU住院时间及6个月生存率的差异。采用Spearman分析各指标与胆红素反弹的相关性。采用Logistic回归分析治疗过程中引起胆红素反弹的相关危险因素。采用试者工作特征曲线(Receiver operator characteristic curve,ROC曲线)评价各危险因素对胆红素反弹的预测价值。结果79例慢加急肝功能衰竭接受PDF治疗的患者中,有28例在第一次接受PDF治疗后总胆红素水平下降>20%,在后续治疗中逐渐下降至正常水平,有51例患者在第一次接受PDF治疗后,有胆红素反弹>20%现象的发生。通过对两组患者的临床资料进行分析发现,两组患者在PDF治疗前是否合并有糖尿病,、肝性脑病、腹水、感染差异具有统计学意义(P<0.05),治疗前SOFA评分、Child-pugh评分具有差异(P<0.05),治疗过程中WBC、PCT、ATⅢ、血氨、总胆红素平均水平的变化和6个月生存情况均具有明显差异(P<0.05)。经过Spearman分析得知,合并糖尿病及ATⅢ水平与胆红素反弹呈负相关(r均<0,P<0.05);合并肝性脑病、腹水、感染以及SOFA评分、Child-pugh评分、WBC、PCT、血氨水平与胆红素反弹呈正相关(r均>0,P<0.05)。多因素Logistic回归分析,结果显示Child-pugh高评分是胆红素反弹的独立危险因素(OR=10.490,95%CI为2.047~53.753,P=0.005)。ROC曲线分析显示:Child-pugh肝功能评分高低对肝功能衰竭患者PDF治疗后胆红素反弹具有一定预测价值,ROC曲线下面积AUC=0.931,95%CI为0.851~0.976,P<0.0001;当最佳截断值为10.5%时,其敏感度和特异度分别为94.12%和78.57%。结论Child-pugh评分越高,患者肝功能越差,若同时合并感染及多脏器功能不全行PDF治疗后胆红素反弹的风险越高。