多学科诊治重症急性胰腺炎合并四肢肌无力

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种病情凶险、并发症复杂、病死率高,需要多学科处理的消化系统疾病。SAP常合并的全身并发症包括多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、脓毒症、腹腔出血、消化道瘘、门静脉血栓等,引起肌肉系统障碍病案较少,且原因不明。现介绍一例我院重症医学中心收治的SAP合并严重肌无力病例,系统阐述引起肌无力的可能病因与病理机制,以期为此类疾病的及时诊治提供参考。

某三甲医院住院病案首页质量改进分析

目的:运用PDCA循环管理改进住院病案首页缺陷,提升住院病案首页质量。方法:选取2021年4月1日-6月30日和2021年7月1日-9月30日住院病案首页质控数据,比较PDCA循环管理前后缺陷情况,采用χ^(2)检验统计分析,评价管理效果。结果:PDCA循环管理后,医院住院病案首页质量总体缺陷率下降0.76%,经χ^(2)检验分析,差异具有统计学意义(χ^(2)=51.559,P<0.05)。手术及操作栏缺陷率下降最多,下降0.50%,但缺陷率仍占首位,外科手术及操作栏填写缺陷现象较内科普遍。出院诊断缺陷率不减反增,且上涨最多,内科出院诊断栏填写缺陷现象较外科普遍。结论:PDCA循环后,医院住院病案首页填写整体缺陷率下降。但首页问题仍存在,还需加强专项质控、加强环节管理和信息化建设,从而提升住院病案首页质量。

基于多学科协作模式的早期康复活动对ICU患者谵妄的预防效果

谵妄是一种急性脑综合征,是ICU患者常见的临床症状之一[1]。研究显示ICU患者谵妄的发生率为23%—80%[2—3]。谵妄会延长患者机械通气时间及ICU住院时间并导致病死率增加等不良临床结局,部分患者甚至出现长期认知障碍、日常生活活动能力受损,以及生活质量下降等[4]。因此,应有效预防ICU患者发生谵妄。

红细胞分布宽度及其动态变化在评估重症急性胰腺炎患者预后中的价值

目的 ：探讨重症急性胰腺炎患者血清红细胞分布宽度（RDW）水平以及其动态变化对其病情预后的评估价值。方法 ：回顾性分析2012年1月至2016年1月皖南医学院附属弋矶山医院重症医学科收治的72例重症急性胰腺炎患者资料。比较生存组（n=51）、死亡组（n=21）患者入住重症医学科第1天APHACHⅡ评分、SOFA评分、RDW（RDW_（d1））、降钙素原、白细胞、红细胞、血红蛋白、血淀粉酶、白蛋白、C-反应蛋白水平差异;并根据RDW_（d1）水平,以及第3天与第1天RDW水平的差值（RDWd3-d1）是否超过0.2%将患者分为4组。以90 d病死率为结局事件,应用Kaplan-Meier曲线分析4组患者死亡的累积概率,Log-rank检验评价组间差异。结果：重症胰腺炎患者入重症医学科后第1天的APACHEⅡ评分、SOFA评分、RDW_（d1）、降钙素原水平,死亡组均高于生存组（P〈0.001）;多因素Logistic回归分析显示：高龄和RDW_（d1）是预测SAP患者死亡的独立危险因素,OR值分别为6.257（95%CI：1.539～25.440,P=0.010）和2.554（95%CI：1.218～5.353,P=0.013）;RDW_（d1）判断患者死亡预后的最佳临界值为14.8（ROC曲线下面积为0.773,95%CI：0.652～0.893,P〈0.001）;RDW_（d1）超过正常范围,且RDWd3-d1〉0.2%时,SAP患者死亡风险最高（P=0.023）。结论 ：RDW基线水平及其早期动态增高可能是评估重症急性胰腺炎患者预后的简单有效指标。

中性粒细胞CD64表达在重症患者感染中的意义

目的探讨外周血中性粒细胞CD64的表达在重症患者感染诊断及疗效评价中的价值。方法以2013年10月至2014年9月在本院重症监护病房(ICU)住院的感染患者103例为研究对象,对照组为健康体检者25例。根据临床表现和细菌学检测结果,将重症合并感染患者分成细菌感染组(86例)、真菌感染组(9例)和病毒感染组(8例)。应用流式细胞术检测中性粒细胞CD64表达,同时检测外周血C反应蛋白(CRP)及白细胞(WBC)水平,分析各组患者之间这3个指标的差异,并对17例细菌性感染的患者抗生素治疗前后CD64指数进行比较。绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算CD64指数最佳临界值,同时对CRP、WBC及CD64指数的敏感度与特异度进行比较。结果细菌性感染组患者外周血CD64指数(3.416±1.854)明显高于正常对照组(1.351±0.602)、真菌感染组(1.664±0.249)和病毒感染组(1.379±0.071)(P<0.01);败血症组CD64指数(6.081±2.009)最高,且明显高于局部细菌感染组(2.853±1.234)(P<0.01);17例细菌感染患者抗生素治疗后CD64指数(3.946±1.972)明显低于治疗前(5.849±2.185)(P<0.05)。根据ROC曲线得出CD64指数具有较高的特异度(88%)和敏感度(86%),高于白细胞计数(84%,77.9%)和C反应蛋白(76%,83.7%)。结论流式细胞术检测中性粒细胞CD64指数可作为重症患者细菌感染的早期诊断、判断病情和评价治效果的可靠指标。

胸腺切除术后并发重症肌无力危象的救治经验总结

目的探讨重症肌无力(MG)患者胸腺切除术后并发重症肌无力危象(MC)的有效救治措施。方法回顾性分析2007年1月—2015年8月皖南医学院弋矶山医院重症医学科收治的胸腺切除术后并发MC的6例患者的诱因、救治方法及转归。结果 4例因发生肺部感染诱发MC,其中1例患者经治疗好转脱机拔管后因肺部感染再次加重诱发反拗危象;未遵医嘱服药诱发1例;另外1例患者术后无明显诱因发生MC。6例患者均在抗感染治疗同时给予嗅吡斯的明片口服、盐酸戊乙奎醚注射液肌肉注射及糖皮质激素冲击治疗,均行气管插管机械辅助通气治疗,并采用无创头盔式面罩实施有创-无创序贯脱机模式顺利脱机。患者经过积极救治后均预后良好康复出院。结论 MG患者胸腺切除术后易并发MC,及早机械通气治疗并准确把握有创-无创序贯通气切换,加强呼吸道管理及合理用药可提高救治成功率,改善预后。

经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液的疗效观察

目的：评价经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液的临床效果及安全性。方法：应用超声或CT引导行经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液患者37例,比较穿刺前和穿刺后第3天患者的临床症状及各项临床和检验指标,并观察并发症发生情况。结果：患者穿刺后第3天临床症状明显缓解,临床和生化指标及腹腔内压、急性生理与慢性健康状况评分、多器官功能障碍评分均较治疗前改善（P〈0.05-P〈0.01）。其中3例（8.1%）患者发生穿刺相关性损伤,2例（5.4%）引流过程中发生导管阻塞,3例（8.1%）发生导管易位,1例（2.7%）发生导管脱落,所有患者均无肠管及腹腔脏器损伤等严重并发症。结论：对于伴有腹腔或胰周积液的早期重症急性胰腺炎患者,经皮腹腔穿刺引流术可改善临床症状,缓解腹腔内压力并改善临床和检验指标。

重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案的构建与实践

目的:构建呼吸治疗康复一体化方案,并分析其在重症机械通气患者中的实践效果。方法:将安徽省某三级甲等医院2019年1月至2020年12月入住重症医学科行机械通气治疗的患者作为研究对象。将2020年实施由医生、呼吸治疗师、康复治疗师、护士组成的团队制定的个性化呼吸治疗康复一体化方案的患者作为观察组,将2019年行机械通气常规护理的患者作为对照组,比较两组患者的机械通气时间、气管插管时间、48 h再插管率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、谵妄发生率、ICU获得性衰弱发生率、早期功能锻炼率、干预后肌力、离床率的差异。结果:共纳入了3124例机械通气患者,观察组1673例,对照组1451例。观察组患者的机械通气时间、气管插管时间明显少于对照组,48 h再插管率、VAP发生率、谵妄发生率、ICU获得性衰弱发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);早期功能锻炼率、干预后肌力、离床率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:呼吸治疗康复一体化方案具有科学性和可行性,应用呼吸治疗康复一体化方案可以缩短ICU机械通气患者的机械通气时间、气管插管时间,并降低48 h再插管率、VAP发生率、谵妄发生率,具有较好的效果。

ICU护理亚专科管理模式的构建与应用

目的:探讨ICU护理亚专科管理模式在ICU患者临床救治中的应用效果。方法:基于当前ICU患者的实际需求,制定精准、系统的组织架构、工作流程、联动机制、质控体系、动态跟访、科研转化等管理方案,构建一套护理亚专科多元联动、多向补充、协同发展的双向反馈机制的工作模式。采取类实验方法,将ICU护理亚专科管理模式实施前(2021年1月1日至12月31日)的患者设为对照组,ICU护理亚专科管理模式实施后(2022年1月1日至12月31日)的患者设为干预组,比较实施前后护士的核心能力、专科业务、敏感指标、满意度以及实施前后对患者产生的影响。结果:ICU护理亚专科管理模式实施后提升了护士的核心能力,减少了患者住院时间和机械通气时间,降低患者再入ICU率、ICU获得性衰弱、ICU获得性吞咽障碍、失禁性皮炎的发生率,降低非计划性拔管占比,提高了患者、护士、医生以及学生的满意度,差异均有统计学意义。结论:ICU护理亚专科管理模式的构建,可有效促进ICU护理亚专科建设、护理人员核心能力提升、重塑护理内涵、改善患者预后,最终促进医院护理事业的良性、可持续的发展。

体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗重症人感染H7N9禽流感3例护理

总结应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)联合俯卧位通气治疗重症人感染H7N9禽流感患者3例的护理经验。3例患者经ECMO联合俯卧位通气治疗后均成功治愈出院。2种治疗方法联合应用专业技术要求高,临床护理难度大,需细化ECMO带机状态下俯卧位通气的治疗监测与护理管理,特别是重视并发症的预防及基础护理,才能提高救治成功率。

呼吸神经肌肉刺激仪在重症肌无力致呼吸机依赖患者脱机中的应用

机械通气是救治危重患者常用的呼吸支持手段,而撤机是逐渐地降低呼吸机对患者呼吸的支持,使患者完全过度到自主呼吸后撤除机械通气的过程[1]。困难撤机是指患者需要3次SBT尝试,或从第1次SBT尝试后7 d才能撤离呼吸机。呼吸机依赖(Dysfunctional Ventilatory Weaning Response,DVWR)是指患者机械通气时间大于24 h或断开呼吸机不能维持自主呼吸[2]。有研究表明,ICU机械通气时间大于7 d的患者约占6%,而机械通气时间的延长和呼吸支持困难撤离是影响ICU患者住院时间和病死率的独立危险因素[3]。呼吸机依赖与机械通气模式、参数,患者的营养状况,尤其是长期卧床等因素导致的膈肌功能障碍或萎缩有关[4-6]。正确评估患者呼吸机依赖的原因,针对性合理训练,是脱机成功的关键。

基于ICF理论呼吸康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重无创通气序贯治疗中应用效果

目的探讨ICF框架下呼吸康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)无创通气(NIV)后序贯治疗中的应用效果。方法采用回顾性队列研究方法,选择2022年1月—2023年1月××县人民医院呼吸与危重症医学科收治的81例AECOPD需NIV治疗的患者作为研究对象,采取随机数表法分为ICF组(41例)和常规组(40例)两组。所有入组患者均给予AECOPD的常规治疗,ICF组患者在NIV间歇期在常规鼻导管给氧治疗的基础上对病人的健康水平和功能状况进行评定,制定个性化的肺康复治疗方案,同时维持SPO_(2)在88%~92%;常规组患者在NIV间歇期应用鼻导管吸氧,同时进行常规护理,氧流量根据患者SPO_(2)调节,维持SPO_(2)在88%~92%;比较两组患者NIV每日平均使用时间,NIV间歇次数,NIV治疗失败率,气管插管率,患者住院时间的差异以及干预前、3 d、5 d的动脉血酸碱度(PH)、氧分压(PaO_(2))、二氧化碳分压(PaCO_(2))差异和干预三个月前、后肺功能、6 min步行距离(6-MWD)。统计学方法采用采用独立样本t检验,χ^(2)检验,Mann-Whitney U检验,重复测量ANOVA检验,采用Kaplan-Meier进行生存分析。结果ICF组与常规组总呼吸支持时间(5.17±0.97)d比[(5.98±1.70)d,P=0.01],NIV每日平均使用时间(7.90±2.48)h比[(10.45±3.80)h,P=0.001],NIV间歇次数(6.56±1.05)次比[(7.37±1.23)次,P=0.002]差异均具有统计学意义;与常规组相比,ICF组治疗失败率明显降低[14.6%(6/41)比40%(16/40),P<0.05],Kaplan-Meier分析结果显示,两组治疗后ICF组累积成功率[85.4%(35/41)]高于常规组[60%(24/40)],差异具有统计学意义(χ^(2)=4.434 P=0.035);气管插管率及住院时间两组患者比较差异均无统计学意义;两组患者血气分析PH、PaCO_(2)值比较时间(F=87.597b和F=804.726,P<0.001),时间与组别交互效应(F=10.309b和F=7.584,P<0.001),差异均具有统计学意义。两组患者PaO_(2)值比较时间(F=726.868,P<0.001)差异有统计学意义,时间与组别交互效应(F=0.496,P>0.05)差异无统计学意义;干预三个月后ICF组与常规组FEV1[(2.76±0.45)L比(2.51±0.46)L]、FVC[(1.58±0.36)L比(1.42±0.32)L]、FEV1/FVC[(58.45±5.64)%比(54.16±6.32)%]、6-MWD[(393.45±68.58)m比(356.24±64.69)m]比较,差异均有统计学意义(t=2.473、2.112,3.225、2.511,均P<0.05).结论应用ICF理论的呼吸康复指导在慢性阻塞性肺疾病急性加重无创通气后序贯治疗可以改善呼吸肌疲劳,减少呼吸功耗,降低呼吸支持时间,降低二氧化碳,改善呼吸性酸中毒,提高治疗成功率。

1例重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及肾衰竭患者的护理

总结经体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗及主动脉球囊反搏术成功救治1例重症病毒性心肌炎患者的护理经验。做好体外膜肺氧合、主动脉球囊反搏术与连续性肾脏替代治疗期间的各项专科护理,改善患者心肺功能及肾功能。对患者进行个体化护理,有效控制患者容量平衡,维持患者血压稳定。提供针对性的心理护理,缓解其焦虑情绪,使其积极配合治疗,并指导患者尽早进行康复锻炼,保证患者预后。

特利加压素对脓毒性休克血流动力学及组织氧合的作用

目的:分析特利加压素(TP)对脓毒性休克血流动力学及组织氧合的作用。方法:选择70例脓毒性休克病人作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,各35例。对照组给予去甲肾上腺素(NE)治疗,观察组在对照组的基础上给予TP治疗。比较2组NE用量、血流动力学指标、氧代谢指标、并发症、28 d内生存率。结果:对照组NE用量高于观察组(P<0.05)。2组治疗前心率(HR)、平均动脉压(MAP)差异均无统计学意义(P>0.05);2组治疗6、12、24 h的HR均低于本组治疗前(P<0.05),MAP均高于本组治疗前(P<0.05);对照组治疗6、12、24 h的HR均明显高于观察组(P<0.01),对照组治疗12、24 h的MAP均低于观察组(P<0.01和P<0.05)。2组治疗前血氧饱和度(SaO_(2))、氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))、血乳酸(Lac)差异均无统计学意义(P>0.05);2组治疗6、12、24 h的SaO_(2)、PaO_(2)/FiO_(2)均高于本组治疗前(P<0.05),Lac均低于本组治疗前(P<0.05);对照组治疗6、12、24 h的SaO_(2)、PaO_(2)/FiO_(2)均低于观察组(P<0.05~P<0.01),Lac均高于观察组(P<0.05~P<0.01)。对照组并发症发生率为17.14%(6/35),与观察组的25.71%(9/35)差异无统计学意义(P>0.05)。对照组28 d内生存率为68.57%(24/35),与观察组的62.86%(22/35)差异无统计学意义(P>0.05)。结论:TP可明显减少NE用量,更快达到复苏目标,从而改善脓毒性休克病人的血流动力学及组织氧合情况。

20例应用ECMO治疗的危重症患者的安全管理

目的总结2015年12月至2019年2月,我院应用体外膜肺氧合技术(Extracorporeal Membrance Oxygenation,ECMO)在20例危重症患者救治中的安全管理经验。方法ECMO上机前,配合自行设计的"上机核查表",制定完整的应急风险预案;ECMO治疗中,通过自行设计的"ECMO交接班核查表、ECMO记录表",详细、客观的记录患者的生命体征、目标值以及并发症的变化,以达到治疗目标的完成和预防意外事件发生的目的。结果在我院行ECMO支持治疗的20名危重症患者当中,除去5例患者强制出院,其余15名患者均安全撤机,撤机后28d存活率75%,6个月存活率60%。患者救治期间,1例患者出现颜面部水肿、Ⅱ°压疮,3例患者出现血流动力学不平稳,1例患者置管处皮肤渗血,1例患者出现远端大拇指动脉血栓,未有其他严重并发症发生。结论完整的应急风险预案、科学的管理方法、标准化和模块化的核查单的运用等,可有效的预防并发症和不良事件的发生,达到安全管理的目的,为治疗目标的实现赢取了宝贵的时机。

超声心动图评估重症休克患者液体反应性的研究进展

超声心动图作为一种无创、可重复性高的检查,对危重症休克患者的液体复苏有重要指导意义。超声测量左心功能,动脉峰值流速呼吸变异度、下腔静脉内径及其呼吸变化率、右心功能等相关指标是评估患者液体反应性的重要依据。结合静态测量与动态监测,将更准确且全面的预测患者对液体复苏的反应。加深对超声心动图测量相关指标的标准以及背后原理的认识,有助于超声医生更加客观、自信的评估患者;有助于临床医生为患者制定更科学治疗方案。

ICU患者身体约束影响因素的Meta分析

目的系统评价ICU患者使用身体约束的影响因素。方法计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、知网、万方数据库、维普数据库,搜集有关ICU患者使用身体约束影响因素的研究,检索时限均从建库至2022年1月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入18篇文献,样本量为5996例。经Meta分析结果显示,谵妄、有躁动行为、机械通气、携带Ⅱ类导管、侵入性操作治疗种类≥3种、使用镇静药物、镇痛具有综合效应(P<0.05)。结论证据显示,谵妄、有躁动行为、机械通气、携带Ⅱ类导管、侵入性操作治疗种类≥3种、使用镇静药物和镇痛是影响ICU患者使用身体约束的因素。医务人员可参考以上结果来改善对身体约束的管理工作,从而进一步规范约束使用的合理性,降低约束使用率。

早期下床活动对ICU机械通气患者成功撤机的影响

目的探讨重症监护病房(ICU)机械通气患者早期下床活动实施的可行性及对ICU机械通气脱机困难患者的撤机成功率,二次插管率、呼吸机相关性肺炎发生率以及机械通气时间等的影响。方法选择2020年12月1日至2021年10月31日入住皖南医学院弋矶山医院综合ICU进行有创机械通气且无早期活动禁忌证的成人患者。按随机数字表法将137名患者分为两组,其中实验组68例,对照组69例。试验组进行早期下床活动干预,而对照组则进行早期床上活动,除早期活动干预方案不同外,所有患者治疗和护理均相同。统计机械通气患者撤机成功率、二次插管率、呼吸机相关性肺炎发生率。记录患者机械通气时间、谵妄发生率及持续时间、身体约束率、身体约束时长、ICU住院时间。结果实验组的撤机成功率65例(95.58%)与对照组撤机成功率40例(57.97%)比较,撤机成功率明显提高,两组VAP发生率实验组1例(1.47%)和对照组5例(7.25%)相比较明显降低;实验组的机械通气时间(74.59±24.10)h和ICU住院时间(5.00±3.18)d较对照组机械通气时间(96.43±26.53)h和ICU住院时间(7.00±8.42)d较少,实验组谵妄发生率3例(4.4%)与对照组谵妄发生率3例(4.3%)相比较无明显差异,但实验组谵妄持续时间(19.30±3.4)h较对照组(52.00±14.97)h降低;实验组约束率68例(100%)与对照组约束率69例(100%)相比较无明显差异;实验组的48 h再插管率0例(0%)与对照组6例(8.60%)相比较明显降低;两组28 d生存率相比较无明显差异,但两组再入ICU率结果比较实验组0%和对照组4例(5.79%)明显降低;实验组的ICU住院费用(10.28±1.74)万元与对照组(9.45±3.30)万元相比较降低,且住院总时间也缩短。结论早期下床活动可提高ICU机械通气延迟撤机患者的撤机成功率,减少二次插管率和机械通气时间,早期下床活动可能减少对谵妄发生,且ICU机械通气患者实施早期下床活动安全有效。

成人患者低氧血症经鼻高流量氧疗进展

低氧血症是指血液中氧分压的明显下降,造成呼吸困难,损害重要器官的功能,导致临床预后不良。氧气疗法是一种常用的支持治疗手段,用于纠正低氧血症和缓解呼吸困难,传统低流量氧疗受到氧气浓度不恒定和湿化不足的限制,难以满足临床救治的需求,因此目前经鼻高流量氧疗常被用于治疗低氧血症。本研究综述了低氧血症成人患者经鼻高流量氧疗新进展,旨在为低氧血症患者的治疗提供指导。

ICU结构化护理团队在ECPR心脏骤停患者急救效果的探究

目的探讨ICU结构化护理团队在ECPR心脏骤停患者急救中的效果。方法将某医院ICU 2018年1月至2021年12月开展结构化护理团队后抢救的50例ECPR患者分为两组,其中2018年1月至2019年12月的25例纳入对照组,采用常规方法急救;2020年1月至2021年12月的25例ECPR患者纳入观察组,并在对照组基础上成立ICU结构化护理团队进行急救,分析ECMO物品准备时间,患者心脏骤停至ECMO建立时间及患者预后等。结果观察组成功撤机率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),在预后方面差异虽无统计学意义,但观察组预后存活率高于对照组。观察组ECMO物品准备时间、预充时间、心脏骤停至ECMO建立时间均少于对照组。结论ICU在实施结构化护理团队后能够使心脏骤停患者建立ECMO的时间缩短,减少不良事件的发生。