引入智能化经办新理念 提高精细化管理水平——天津社保中心糖尿病门特医疗费支付管理系统上线运行

近年来,天津市加快推进全民医保,门诊联网结算工作全面展开,医保待遇水平的稳步提升和门诊刷卡即时结算的便捷服务,进一步满足了参保人员的门诊医疗需求,2010年上半年,城镇职工门诊医疗费支付21亿多元。

“二次补偿”要把钱用在“刀刃”上

“二次补偿”是在基本医疗保险“一次补偿”的基础上，对参保患者个人负担的医疗费用部分进行再次补偿。医疗保险统筹基金当年或历年有结余是实施“二次补偿”的基础和前提条件。“结余多时多补偿、结余少时少补偿、没有结余时不补偿”是实施“二次补偿”的基本原则。

深刻认识 准确把握 将惠民政策落到实处

中国共产党天津市第九次代表大会的胜利召开,为医疗保险事业的发展提供了难得的历史性机遇。在新的历史机遇面前,医疗保险经办工作者们需在思想认识上逐步达到"五个加深":一是加深对共建共享和谐天津新部署以及社会保障指导思想、

天津市慢性丙型肝炎患者治疗费用降低

丙型肝炎是一种经血液传播的慢性进展性疾病,发病缓、隐匿时间长,一旦发现往往已达肝硬化期,治疗费用较高,为了缓解患者看病贵的问题,天津社保中心从2014年便将丙肝人头付费作为重点工作列入议事日程。经过多方调研论证及系统开发,于4月1日实现系统自动判断丙型肝炎治疗方案的人头付费方式结算。

按人头付费门诊医疗费结算方式研究

人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》指出,当前推进付费方式改革的任务目标是:"结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。"现就按人头付费的基本概念和特征、适用范围和条件、类型以及分析按人头付费结算方式实行中的利弊。

医疗保险住院费用智能审核系统启动的难点和对策

天津市启动城镇职工基本医疗保险至今已运行十多年。回顾医疗费审核支付的历程,门诊医疗费实现了从参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的转变,走上了智能化审核支付之路。而住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。

基本医疗保险定点医疗机构评级管理拟实行

为进一步提高定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平,建立医疗保险管理的长效机制,发挥定点医疗机构参与医疗保险管理的主动性和自觉性,建立自我约束机制,创新管理理念,提高经办效率,

筛查审核 为医保门诊管理紧急增加制动系统

随着天津市医保保障范围迅速扩大、门诊联网结算更加便捷,特别是门诊就医人次不断攀升,基金支出快速增长。2008年至2011年四年间,就医人次增长了6倍,基金支出增长了2倍。全国普通门急诊费用、门诊大病费用、住院费用三者比例约为3:1:6;而天津市门(急)诊大额费用、门特费用、住院费用三者比例约为3:3:4。从三者的比例中可以看出天津市住院和门诊费用倒挂,已经由基本医疗保险保基本的性质逐步转向门诊泛福利化的性质。门诊医疗费快速增涨。

医疗保险门诊特殊病管理探讨

据有关资料显示,慢性病是目前世界上主要死亡原因。随着人民生活水平的提高,人们的生活方式发生了很大变化,饮食习惯转向高脂和高糖的食物。

实行医疗保险责任医师管理之我见

天津市作为一个拥有300万医疗保险参保人员、400多家定点医院、数百家社区卫生服务站的大城市,医疗资源相对丰富,登记的执业医师已达21000多名。但是,随着医院管理逐步走向市场化,一些矛盾和问题也随之凸现。这些问题如不能得到解决,将会成为医疗保险改革的障碍,也会使广大参保患者的利益受到伤害。

关于医保服务医师管理的探讨

天津市基本医疗保险制度运行近1O年来,随着人民生活水平的日益提高,广大人民群众的健康保健意识逐渐增强,对医疗保险和医疗服务的要求也在逐步提高。

天津市生育保险政策规定及待遇审核支付

生育保险是国家通过立法规定,在劳动者因生育子女而导致工作暂时中断时,由国家和社会给予物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务,帮助她们恢复劳动能力,重返工作岗位。

从基金中划拨的重特大疾病筹资方式具有致命缺陷

重特大疾病保障程度是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。建立重特大疾病保障机制是解决重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的根本途径。筹资机制和支付机制是重特大疾病保障的两个基本机制，筹资是支付的基础，支付是筹资的目的；筹资是做“蛋糕”的问题，支付是分“蛋糕”的问题，对重特大疾病患者来说则是吃“蛋糕”的问题。

最新政策解读:2015,不得不说的生育保险

羊年伊始,对于想要小孩的夫妇来讲,生育保险的调整,也许是您和您的家人最关心和关注的问题。根据市人力社保局市财政局《关于提高生育保险待遇有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕61号)和市人力社保局《关于明确生育保险支付标准有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕68号)文件精神,自2015年1月1日起,天津市再次提高了城镇职工和城乡居民生育保险待遇支付标准,为方便用人单位和参保人员及时、准确了解政策调整情况,我们专题作一政策解读。

天津市基本医疗保险定点零售药店控制指标可行性研究

随着门诊医疗费联网结算的全面启动,医保定点零售药店实现药品费联网结算也逐渐增多,已成为参保人员日常购药的首选,因此医保定点零售药店发生金额在医保总支付金额中占的比重明显提高。医保定点零售药店为追求经营利益的最大化,近年来,欺诈违规骗保行为日益增多。

天津市医疗保险专用票据规范化管理的探索和实践

天津市自2001年实行基本医疗保险制度以来,天津社保中心始终致力于不断提高医疗保险经办管理水平,经过历时七年的不懈努力,通过协调市财政局、地税局、国税局等主管部门,实现了全市基本医疗保险报销凭证的规范化、网络化管理,建立了医疗费用实时结算与基本医疗保险专用票据相统一的支付系统,天津市经办管理上升到新的高度。一、实施背景医保启动初期,定点医疗机构和定点零售药店所用基本医疗保险报销凭证呈现四种情况,一是非营利性定点医疗机构使用的为市财政主管部门监制的票据;

建立医保医师库 加强医保费用管理

医师,被称为医保基金使用的"第一守门人",他们不仅肩负着救死扶伤,为患者提供优质的医疗服务的职责,而且,还担负着合理使用医保基金的重任。医保实行以来,广大医保医师认真按照规定行医看病,为医保基金的合理使用严格把关。

改进门诊医疗费经办管理模式 控制医疗费快速增长

近几年来,随着医疗保险覆盖范围不断扩大,天津市基本医疗保险的参保人数已从2005年的324万人增长到了2011年的965万人。门诊统筹支出快速增长,2011年比联网结算前的2007年增长了5.7倍。分析历年门诊医疗费快速增长原因,在不同的历史阶段,经办部门都有针对性地采取了各种控费办法和措施。

患者、医疗机构和医保三方受益的疾病诊断相关组付费方式

为了降低患者负担水平、规范诊疗行为和提高医保基金支付效率,天津市在原单病种付费的基础上,探索疾病诊断相关组付费方式,通过试运行,取得了参保患者、医疗机构、医保基金共赢的效果。一、实施背景近几年,天津市及其他省市实施的病种付费方式大多属于单病种付费,覆盖患者范围小,费用相对较低,但远未达到预期效果。随着医保政策的不断完善。

如何做好门诊特殊病管理工作

门诊特殊病(以下简称"门特病")是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。参保人员患门特病就医符合医保规定的费用计入统筹基金支付范围。