腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例

目的探讨腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的可行性和安全性。方法 2012年7月～2015年6月采用腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗36例左肝内胆管结石,其中合并胆总管结石11例,胆囊结石12例。采用腹腔镜肝左外叶或左半肝切除,均经左肝管残端插入电子胆道镜探查肝外胆管和右肝管,取出肝外胆管结石,缝合左肝断面胆管,不放置T管。结果 36例手术均获得成功,其中腹腔镜肝左外叶切除24例,左半肝切除12例,联合胆囊切除12例。手术时间130～180 min,平均148 min;术中出血量90～350 ml,平均190 ml。术后住院6～14 d,平均9 d。术后1例胆漏内镜逆行胰胆管造影检查后,胆总管内放置胆道支架减压引流,带引流管出院,术后28 d拔除引流管治愈。36例随访6～42个月,平均22个月,优30例,良6例,未见结石残留、复发。结论腹腔镜左肝切除、经左肝管残端胆道镜取石,不放置T管,有利于加速患者康复,缩短住院时间,是可供选择的手术方式。

手助腹腔镜巨脾切除术32例

目的探讨手助腹腔镜巨脾切除的安全性和可行性。方法对32例巨脾患者,采用手助腹腔镜技术行巨脾切除术,应用超声刀分离,脾门血管分别用生物血管夹、直线切割器夹闭或结扎。结果32例手助腹腔镜巨脾切除术均获得成功,单纯脾切除平均手术时间为128 min,平均出血量115 ml,脾均质量1 439 g,术后平均住院9.1 d。全组术后均未发生并发症,无手术死亡。结论手助腹腔镜巨脾切除术是安全可行的微创手术方式。

CD44,CD90的表达与肝癌肝移植术后复发转移的关系

目的:探讨CD44,CD90的表达与肝细胞肝癌肝移植患者预后的关系。方法:收集福州总医院2002至2012年行经典原位肝移植治疗的105例原发性肝细胞癌患者的石蜡包埋标本。应用免疫组化染色法检测肿瘤组织中CD90,CD44的表达,并对临床病理特征及术后随访资料进行统计学分析。结果:CD44和CD90的表达相关关系经Spearman相关分析,两者呈正相关(r=0.5,P<0.001)。COX多因素分析显示,患者5年无复发生存率与CD90高表达(HR=2.765,P=0.002)显著相关。Kaplan-Meier分析显示CD90高表达的患者与CD90低表达患者的肝切除术后5年无复发生存率、术后5年总生存率均有显著差异(40.4%vs57.6%)(P<0.05)、(12.7%vs 61.1%)(P<0.001)。COX多因素分析显示,患者5年总生存率与肿瘤大小(HR=1.743;P=0.037)、AFP(HR=2.291;P=0.004)、肿瘤分化(HR=0.283;P<0.001)、CD44(HR=1.977;P=0.029)、CD90(HR=1.883;P=0.041)表达显著相关。Kaplan-Meier分析显示CD44高表达的患者与CD44低表达患者的肝切除术后5年总生存率有显著差异(16.6%vs 62.7%)(P<0.001),CD44和CD90共同高表达的患者比CD4 4或CD9 0低表达患者的术后5年总生存率显著低(10.7%vs 54.5%)(P<0.001)。结论:CD90与CD44的高表达相关,CD90与肝癌肝移植术后复发转移有关,二者均影响肝癌肝移植患者预后。

免T管腹腔镜辅助肝切除治疗肝内外胆管结石11例

目的 探讨不放置T管的腹腔镜辅助肝切除治疗肝内外胆管结石的可行性和安全性。方法 11例左肝内胆管结石，其中合并胆总管结石8例，胆囊结石5例。采用腹腔镜辅助规则肝切除，均经左肝管残端插入电子胆道镜肝外胆管取石和右肝管探查，不切开胆总管，不放置T管引流。结果 11例手术均获得成功，其中腹腔镜辅助肝左外叶切除5例，左半肝切除6例。手术时间110～150min，平均128min；术中出血50～150ml，平均95ml。术后无并发症。术后住院5～10d，平均7d。11例随访2～16个月，平均7．6月，优10例，良1例，无结石残留、复发。结论 腹腔镜辅助左肝切除、经左肝管残端胆道镜取石，不放置T管，有利于降低手术难度，缩短手术时间，减少并发症，是可供选择的手术方式。

手助腹腔镜肝脾联合切除3例

目的探讨手助腹腔镜肝脾联合切除的可行性。方法采用手助腹腔镜(Hand-port)行肝脾联合切除术,选择剑突下正中或右肋缘下手助切口,手助下超声刀分离脾周韧带,Endo-GIA断脾蒂,采用超声刀、生物夹夹闭断肝,肝断面间断缝合闭合。结果3例手术均获得成功,手术时间分别为130、115、145min,术中出血量分别为350、50、150ml。3例术后未发生严重并发症,术后住院日分别为9、7、11d。3例分别随访6、23、5个月,肿瘤无复发。结论手助腹腔镜肝脾联合切除术安全、可行。

三袖套法金黄地鼠至大鼠肝移植模型术式改进及并发症预防措施

目的：探讨大鼠原位肝移植动物模型的术式改进方法及其并发症的预防措施。方法：应用改良的Ｈａｒｉｈａｒａ氏三袖套法－用袖套法吻合肝上下腔静脉（ＳＶＣ）、肝下下腔静脉（ＩＶＣ）及门静脉（ＰＶ），应用塑料胆汁引流支架行胆总管（ＢＤ）或胆囊胆总管吻合法重建胆道连续性，建立金黄地鼠至大鼠原位肝移植模型。结果：成功施行金黄地鼠至大鼠原位肝移植术２１例，其中供肝手术３６例，供体手术、血管袖套准备及受体手术时间分别为５０±８．７ｍｉｎ、１８±５．ｍｉｎ及３５±６．８ｍｉｎ，无肝期为１１．２±３．３ｍｉｎ，该法无肝期较严氏二袖套法平均缩短６ｍｉｎ～８ｍｉｎ。结论：改良的三袖套法金黄地鼠至大鼠肝移植模型简化了手术操作，降低了异种肝移植的难度，具有血流通畅、无肝期短等优点，是协调性异种移植免疫领域非常有用的模型；手术技术的改进及其并发症的预防，对于成功建立大鼠原位肝移植动物模型具有十分重要的意义。

肝移植术后胆道并发症

20世纪90年代以前,肝移植胆道并发症发生率高达30%～50%,致死率20%～30%[1].随着器官保存技术、外科技巧的提高、新型免疫抑制剂使用及胆道并发症处理经验日臻成熟,其发生率及致死率大大降低,但发生率仍有8%～25%,致死率1%～5%,仍是肝移植的主要问题之一[1～4].

26例手助腹腔镜肝恶性肿瘤切除术

目的探讨手助腹腔镜肝恶性肿瘤切除的可行性和安全性。方法对病变位于肝脏外周部位(Ⅱ～Ⅵ段)的26例病人,其中肝细胞癌22例,肝内胆管细胞癌2例,肝囊腺癌1例,直肠癌肝转移1例。采用手助腹腔镜行肝切除术。结果26例手助腹腔镜肝切除均获得成功,规则性肝叶(段)切除17例,肝不规则切除9例,平均手术时间为103min,平均出血182mL,术后无严重并发症发生,术后平均住院9.3d。结论手助腹腔镜肝恶性肿瘤切除是安全可行的,降低手术难度,有效控制出血,缩短手术时间,是值得选择的微创肝切除方式。

手助腹腔镜脾切除(附8例报告)

目的探讨手助腹腔镜脾切除的可行性和安全性。方法对特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpera,ITP)3例,脾血管瘤1例,海洋性贫血1例,再生障碍性贫血1例,肝硬变脾肿大、脾功能亢进2例,采用手助腹腔镜行脾切除术。结果8例手助腹腔镜脾切除获得成功,平均手术时间为148min,平均出血量370mL,平均脾重478g。术后全组均未发生严重并发症,术后平均住院日为9d。结论手助腹腔镜脾切除是安全可行的,降低手术难度,有效控制出血,缩短手术时间,是值得选择的微创脾切除方式。

肝-肾联合移植一例探讨

我院2000年12月10日,为一肝肾功能衰竭患者进行肝肾联合移植,患者存活10 d,现将经验和教训总结如下:

小肝癌根治后预防性动脉内化疗栓塞的必要性

报告39例小肝癌临床治疗结果,其中预防性动脉内化疗栓塞17例,对照组22例,旨在减少肝内复发、转移和进一步提高生存率。预防治疗组共行50次治疗,平均2.95±0.85次/人,最多7次。治疗组所有患者首次血管造影均未见明显的病灶。治疗组中,8例根治术后1月内持续 AFP>20μg/ml,进行预防肝动脉内化疗栓塞(碘化油3～5ml)。治疗组1,3,5年生存率为100%,91.5%,84.75%,对照组22例患者,在未检出病灶前均未行任何常规及动脉内化疗或栓塞。对照组为91.7%,63.5%,40.91%,两组生存率比较P<0.01。本研究显示预防性介入放射学处置可进一步提高小肝癌根治术后的生存率。

肝移植及术后并发症的处理(附18例报告)

目的探讨采用肝移植技术治疗肝脏终末期病变的方法及术后并发症的处理。方法对采用背驮式肝移植和经典的原位肝移植技术治疗18例肝脏终未期患者进行回顾性分析。结果本组无手术中死亡。18例患者(9例为终末期肝硬化,9例为肝细胞癌)术后出现19例次并发症(包括切口血肿、胸腔积液、脓液、肺炎、胆汁漏、严重胆管炎、急性排斥反应,感染性休克,多器官功能不良综合征等)。5例于术后1个月内死亡,死亡原因为肺部感染合并呼吸衰竭,急性肾功能衰竭,急性心功能衰竭,肝功能衰竭及感染性休克。术后随访3月～3年,9例仍然存活,后期死亡4例,其中2例死于肺炎并呼吸衰竭,另2例死于脑转移和肝癌复发。结论肝移植是治疗末期肝病的有效手段。为了肝移植能取得良好的疗效,合理选择肝移植的手术适应证,正确的围手术期及手术后合并症的处理是非常重要的。

MELD-Na评分对逆行灌注法原位肝移植术后早期急性肾损伤发生的预测作用

目的探讨术前终末期肝病模型联合血清钠(MELD-Na)评分对肝移植术后早期急性肾损伤(AKI)发生率的预测效果。方法回顾性分析315例行经下腔静脉逆行灌注法原位肝移植受者的临床资料。根据术前MELD-Na评分,将患者分为3组:A组为MELD-Na评分≤10分(115例);B组为10分<MELD-Na评分≤20分(118例);C组MELD-Na评分>20分(82例)。比较3组受者术前、术中各项指标。术前指标包括血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TB)、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、平均动脉压(MAP)、血清Na^+等;术中指标包括手术时间、腔静脉阻断时间、出血量、输红细胞量、输血浆量、总补液量等。统计3组受者肝移植术后早期AKI的发生率及分期情况,并采用Spearman等级相关分析术前MELD-Na评分与AKI分期之间的关系。结果 3组受者术前BUN、Alb、TB、PT-INR、MAP、Na^+比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05),术中的腔静脉阻断时间、出血量、输红细胞量、输血浆量比较,差异亦均有统计学意义(均为P<0.05)。315例肝移植受者,术后早期1周内AKI发生率64.8%(204/315),其中A、B、C组术后AKI发生率分别为43%(49/115)、71%(84/118)、87%(71/82),3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。经Spearman等级相关分析,术前MELD-Na评分与AKI分期存在正相关(r=0.442,P=0.000)。结论MELD-Na评分不仅可以作为术前病情评估指标,也是术后发生AKI的重要预测指标。

公民逝世器官捐献肝移植术后早期肝功能不全危险因素分析

目的公民逝世后器官捐献肝移植术后早期肝功能不全发生率高,影响患者预后。文中分析公民逝世后器官捐献肝移植术后早期肝功能不全的发生情况,探讨早期肝功能不全的危险因素。方法回顾性分析2015年1月至2017年12月间联勤保障部队第900医院(原福州总医院)86例行肝移植供、受体资料。采用倾向评分配比法对肝移植受体术前及术中情况进行配比配对,在17项供体相关变量中分析影响EAD的危险因素。结果 79例肝移植患者术后早期肝功能不全的发生率为32.9%。单因素分析结果显示,供体体重指数、热缺血时间及冷缺血不同诊断结果患者组间差异有统计学意义(P<0.05);多因素logistic回归分析结果显示,供体血清钠、谷丙转氨酶及热缺血时间组间差异有统计学意义(P<0.05);ROC曲线分析结果显示,供体血清钠及热缺血时间可准确预测术后早期肝功能不全的最佳临界值分别为152.7 mmol/L和8 min。结论供体血清钠、谷丙转氨酶及热缺血时间是肝移植术后EAD的独立危险因素。供体血清钠及热缺血时间对评估公民逝世后器官捐献质量具有重要作用。

心脏死亡供肝受体肝移植术后胆道并发症发生机制及预防的研究进展

中国是慢性肝病大国,很多患者最终发展为终末期肝病。而肝移植是终末期肝病最有效也是唯一有效的治疗措施,但肝移植术后并发症尤其是胆道并发症常常发生,严重影响患者的生存质量。近年来,心脏死亡后肝移植（donation after cardiac death liver transplantation,DCD-LT）在全世界范围内不断开展,是拓展肝源的重要途径。然而,DCD肝移植术后并发症尤其是胆道并发症的发生,常常导致移植物丢失,需要再移植,并且是导致患者死亡的重要原因之一。

乙肝相关性终末期肝病肝移植后乙肝复发的防治

目的探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治。方法回顾性分析我院1999年10月到2007年10月肝移植109例乙肝相关性终末期肝病患者,移植后给予抗病毒预防乙型肝炎病毒再感染,拉米夫定治疗组50例、拉米夫定和乙肝免疫球蛋白(乙肝免疫球蛋白)联合治疗组59例,观察临床表现,血清HbsAg、血清HbeAg、血清HBV DNA及必要时肝穿刺免疫组织化学检测HbsAg等指标。结果109例接受了3个月～8年的抗病毒治疗随访。①拉米夫定治疗组50例,10例复发,复发率为20%,复发病例中2例分别于术后5个月、8个月死于乙肝复发爆发性肝炎;余8例给予阿德夫韦和乙肝免疫球蛋白后,肝功能好转,目前在随访中。②拉米夫定和乙肝免疫球蛋白联合治疗59例,2例复发,给予调整免疫抑制药后,肝功能好转。两组比较差异有统计学意义(χ2=7.622,P<0.05)。结论用拉米夫定和乙肝免疫球蛋白联合应用可以有效预防肝移植后乙型肝炎病毒的再感染。

原位肝移植术后胆道梗阻的治疗进展

自1963年Starzl成功实施首例肝移植手术以来,肝移植就成为急慢性终末期肝病的标准治疗手段,并得到了肝移植界的广泛认同。胆道并发症是肝移植最常见的并发症之一。随着对肝移植术后胆道并发症的进一步认识及器官获取、移植技术和新型免疫抑制剂的改进,胆道并发症的发生率已大大降低,但仍为5%~34%,而且处理棘手,需要长期反复的住院治疗,不仅增加患者经济和精神上的负担,而且直接影响患者的生存质量及移植物的存活率。

心脏死亡供肝质量对移植肝的影响

随着肝脏外科手术技术的发展、新型免疫抑制剂的应用以及肝移植术后受者管理的进步,肝移植已成为终末期肝病最有效的治疗措施[1-2]。但随着等待肝移植患者数目的增加,每年因患者自身疾病的进展和供肝资源的短缺而导致的死亡人数正逐年增加。

血清中性粒细胞、血小板/淋巴细胞比值与GIST患者的预后关系及临床意义

目的探讨术前中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)与胃肠间质瘤(GIST)预后的相关性。方法回顾性分析2009年1月至2012年1月经病理确诊为GIST的64例患者的临床资料,分析术前NLR、PLR与GIST患者临床病理特征及预后的关系。结果 ROC曲线分析显示,NLR=2. 78,PLR=131. 85作为评价的分界点,高NLR组、高PLR组GIST患者的5年无复发率和5年生存率显著低于低NLR组、低PLR组,差异有统计学意义(P <0. 05)。NLR、PLR与GIST患者临床病理特征中细胞核分裂像和肿瘤大小有关。Cox多因素分析显示,NLR、PLR、核分裂像是GIST患者5年无复发率的独立危险因素(P <0. 05)。结论 NLR、PLR及核分裂像是影响GIST患者预后的危险因素。

经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响

目的探讨经下腔静脉逆行灌注对肝移植术后早期肾功能的影响。方法回顾性分析福州总医院2000年1月-2012年12月行肝移植患者(术前血清肌酐和尿素氮均正常)共103例。依据术中手术方式的不同分为经典原位肝移植组(A组)26例和经下腔静脉逆灌注肝移植组(B组)77例。比较分析2组患者的术前资料包括年龄、性别、原发病(肝癌/肝硬化)、肝功能MELD评分、术中下腔静脉阻断时间、术中输液总量和输血制品总量,以及术后第1~7、14、28天尿量、血肌酐水平和血尿素氮水平。计量资料组间比较采用独立样本t检验,计数资料组间比较采用χ2检验。结果 B组的下腔静脉阻断时间、术中输液总量和术中输血制品总量均明显低于A组,且差异均有统计学意义(t值分别为9.945、3.127、5.852,P值均<0.05)。2组患者术后急性肾衰竭的发生率差异无统计学意义(χ2=1.920,P>0.05)。A组患者术后第1、2天的尿量明显高于B组且差异有统计学意义(t值分别为3.613、2.929,P值均<0.05);术后第2~7、14、28天B组患者的血清肌酐值明显低于A组(t值分别为2.779、2.009、2.126、2.602、1.998、2.026、2.609、3.870,P值均<0.05);术后第1~7、14、28天B组患者的血清尿素氮明显低于A组(t值分别为5.895、3.212、1.830、2.348、3.030、3.549、2.287、2.996、2.775,P值均<0.05)。结论经下腔静脉逆行灌注肝脏移植对肝移植术后的肾功能影响更小,其更有利于术后的肾功能改善及恢复。