麻醉临床技能多模态虚拟仿真教学体系建设与实践

目的探索麻醉临床技能培训中视听触觉多模态虚拟仿真教学体系的建设与教学效果评价。方法传统临床带教存在医疗风险高、学习效率低、带教师资少等问题。虚拟仿真教学可弥补现有教学模式的不足之处,本研究将线上线下理论课程、虚拟仿真教学和力反馈技术有机结合,形成视听触觉多模态虚拟仿真教学体系,并以腰硬联合麻醉穿刺为考察项目,纳入20名从未有过椎管穿刺经验的实习医师,随机分为传统教学组(C组)和虚拟仿真教学组(S组),C组接受传统的标准化模拟人穿刺操作培训,S组接受多模态虚拟仿真操作培训教学。培训结束后,各实习医师在高年资主治医师指导下进行腰硬联合麻醉操作。记录学员主动与被动调整穿刺角度的次数、从穿刺开始到硬膜外针刺破黄韧带所需时间,并采用改良椎管内穿刺技能考核评分标准对学员操作进行评分。结果与C组学员相比,S组学员的改良椎管内穿刺技能评分更高[(91.20±2.78)分vs.(86.70±2.87)分,P<0.05];穿刺情况比较,S组学员主动调整穿刺方向的次数显著高于C组(2.0[1.2]vs.1.0[1.0],P<0.05),穿刺开始至突破黄韧带的时间显著缩短[(5.91±1.24)min vs.(8.66±1.19)min,P<0.05]。结论多模态虚拟仿真教学体系可有效提高麻醉临床技能培训的效率和效果,为医学教育质量提升提供了参考。

新型疼痛护理管理模式对急诊外科患者术后疼痛的影响

手术后疼痛简称术后痛,是手术后即刻发生的急性疼痛,通常持续不超过3~7d[1].术后疼痛作为急诊病人最常见的临床表现,会对患者的生理和心理都造成影响,导致食欲不振、精神焦虑,无法得到良好的休息,严重影响患者的生活质量;患者会因疼痛减少下床活动,致使下肢静脉发生血栓的危险增加,还可能激发胃肠功能障碍,出现恶心、呕吐等症状,以及导致心脏负荷和全身阻力增加,进而引发心肌缺血[2],很大程度上延长了患者康复的过程,甚至产生并发症,加重病情.

以岗位胜任力为导向的妇科临床实习教育模式探索

目的探讨以岗位胜任力为导向的妇科临床实习教育模式及应用效果。方法选取281名2019年7月—2021年6月在福建医科大学省立临床医学院进行本科临床实习的临床医学专业医学生,其中2015级142人,随机分为观察组65人,对照组77人;2016级139人,随机分为观察组73人,对照组66人。对照组按照教学大纲要求进行临床实习教学,观察组在妇科临床实习过程中加强岗位胜任力培训,在妇科实习结束后,比较2组实习生的出科考核得分和临床综合能力考核得分。结果观察组实习生的妇科出科技能考核得分和临床综合能力考核得分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在妇科临床实习过程中对实习生进行岗位胜任力培训,能提高实习生的出科考核成绩和临床综合能力,一定程度上提高妇科临床教学质量,有一定的推广价值。

卵巢切除对妇科患者全身麻醉术后恶心呕吐的影响:一项基于倾向性评分匹配的回顾性队列研究

目的应用倾向性评分匹配方法,探讨卵巢切除对妇科患者全麻术后恶心呕吐(PONV)的影响。方法回顾性分析2018年1月1日-12月31日接受妇科手术的1400例患者的资料,收集患者的基本特征、手术因素、麻醉因素及PONV发生情况。根据术中是否进行卵巢切除,将患者分为卵巢切除组和非卵巢切除组,应用倾向性评分匹配控制两组间混杂因素,分析两组间PONV发生率的差异。结果1400例中,卵巢切除组407例,非卵巢切除组993例。两组患者的年龄、体质量、吸烟史、病理性质、手术类型、手术方式、手术时间、麻醉方法、术中舒芬太尼用量差别均有统计学意义(P<0.05)。通过倾向性评分匹配,共有271对患者匹配成功。倾向评分匹配后,以上因素组间差别无统计学意义,均衡性良好。匹配后卵巢切除组PONV发生率为33.21%,高于非卵巢切除患者的24.35%(P=0.023)。与非卵巢切除患者比较,卵巢切除患者发生PONV的相对危险度为1.51(95%CI为1.04~2.20)。结论卵巢切除可增加妇科全麻手术患者PONV风险。

鞘内注射右美托咪定用于轻度子痫前期产妇剖宫产的临床观察

目的评价小剂量盐酸右美托咪定鞘内注射对轻度子痫前期产妇剖宫产的影响。方法择期腰麻下行剖宫产手术的轻度子痫前期产妇90例,ASAⅡ或Ⅲ级,随机均分为右美托咪定组(D组)和生理盐水对照组(N组)。腰麻后D组鞘内注射右美托咪定5μg,N组给予等容量的生理盐水。记录阻滞起效时间和持续时间,Richmond躁动镇静(RASS)评分;观察并记录术中及术后寒战、恶心呕吐等不良反应情况。结果与N组比较,D组感觉阻滞起效时间缩短、持续时间延长(P<0.05),运动阻滞持续时间延长(P<0.05)。N组术中出现寒战14例,明显多于D组的6例(P<0.05)。结论 0.5%布比卡因腰麻复合右美托咪定5μg鞘内注射麻醉效果要好于单纯腰麻,但国内临床应用时仍须谨慎。

院校合作以岗位胜任力为导向培养学生临床技能的探讨

目的探讨院校合作以岗位胜任力为导向培养学生临床技能的方式以及效果。方法选取2019年7月—2021年6月在福建医科大学省立临床医学院参加临床实习的福建医科大学临床医学专业本科同学281名,分为观察组和对照组。对照组仅按教学大纲要求完成实习任务。观察组完成教学大纲的同时,进行院校合作以岗位胜任力为导向的临床技能培养。对两组培养结果进行对比。结果2015级和2016级学生中,观察组出科考核成绩、毕业理论考核成绩、临床操作技能成绩以及岗位胜任力评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论院校合作以岗位胜任力为导向对临床医学专业本科实习生进行临床技能培养,能够提高学生的临床操作技能水平,增强其岗位胜任力,有较高的推广价值。

丙泊酚抑制高剂量瑞芬太尼诱发痛觉过敏的临床观察

目的 观察丙泊酚-瑞芬太尼麻醉对不同剂量瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏的影响。方法 选择90例年龄在20~60岁、ASAⅠ-Ⅱ级的腹腔镜胆囊切除手术（LC）患者,随机分为七氟烷和低剂量瑞芬太尼组（SL组）、七氟烷和高剂量瑞芬太尼组（SH组）、以及丙泊酚和高剂量瑞芬太尼组（PH组）,每组30例。SL组和SH组均以七氟烷复合瑞芬太尼诱导;PH组以丙泊酚复合瑞芬太尼诱导。麻醉维持：SL组为七氟烷和瑞芬太尼[0.1μg/（kg·min）],SH组为七氟烷和瑞芬太尼[0.3μg/（kg·min）],PH组为丙泊酚和瑞芬太尼[0.3μg/（kg·min）]。分别在术前、术后6h和24h测量切口周围（脐周）的机械痛阈,记录术后舒芬太尼消耗量、视觉模拟评分（VAS）和相关不良反应。结果 与SL组比较,SH组患者的术后6h、24h的脐周机械痛阈明显降低（P〈0.05）,术后30min、2h及6h的VAS评分明显增高（P〈0.05）;与SH组比较,PH组患者的术后6h、24h的脐周机械痛阈值明显增高（P〈0.05）,术后30min、2h及6h切口疼痛程度明显降低（P〈0.05）。PH组和SL组患者舒芬太尼消耗总量明显低于SH组（P〈0.05）。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉可减轻因高剂量瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏。

超声引导下前锯肌平面阻滞在胸科手术后镇痛的应用效果

目的评估局麻药物局部浸润麻醉(LA)与前锯肌平面(SAP)阻滞对胸科术后疼痛的影响。方法将2019年3—9月我院80例胸科胸腔镜手术患者随机分配为接受SAP阻滞(SAP组)和接受局麻药物LA (LA组)各40例,对术后2、6、12、24、48h的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、生活质量和睡眠质量进行对比。结果术后2、6、12、24、48h,SAP组VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分均低于LA组(P<0.05);生活质量和睡眠质量优于LA组(P<0.05)。结论与切口LA相比,超声引导下的SAP阻滞可提供更好的术后镇痛,改善患者生活质量和睡眠质量,具有临床实用性,值得推广应用。

床旁超声定位气管导管位置的临床研究

目的探讨床旁超声定位各指标预测气管导管位置的价值。方法收集2017—2019年ICU需紧急气管插管患者88例的临床资料。超声实时获取"子弹征""双轨征"及"套囊注水前后气管内回声环",对比单一及联合指标的预测价值。结果食道插管6例,发生率为6.8%。"套囊注水前气管内回声环"预测气管内插管的灵敏度为65.85%;"子弹征"的灵敏度为82.93%,特异度为83.33%;"套囊注水后气管内回声环"的灵敏度为95.12%,特异度为100.00%;联合法的ROC曲线下面积为0.990。套囊注水前"气管内回声环"者54例,注水后上升至78例。结论1)"双轨征"能够准确预测食道插管;2)临床上建议选用单项指标"套囊注水后气管内回声环"预测气管导管的位置;3)套囊注水可以提高超声诊断率。

右美托咪定辅助全身麻醉手术对术中应激反应与术后疲劳程度的影响

目的:探讨右美托咪定辅助全身麻醉手术对术中应激反应与术后疲劳程度的影响。方法:选择140例择期行全身麻醉手术的患者作为研究对象,随机将其分为观察组和对照组,各70例,观察组采用右美托咪定辅助麻醉,对照组采用等量生理盐水辅助麻醉;比较两组麻醉前(T_(0)),气管插管时(T_(1)),切皮后(T_(2)),拔管即刻(T_(3)),拔管后5min(T_(4))的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素以及皮质醇水平以及术前1d、术后1d、术后2d、术后3d的疲劳严重度评分(FSS)。结果:T_(1)~T_(4)时,两组的应激反应指标(去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇)均高于T0时(均P<0.05),且观察组T1~T4时应激反应指标均低于对照组(均P<0.05)。术后1d~3d的FSS评分均高于术前1d(均P<0.05),且观察组术后1d~3d的FSS评分均低于对照组(均P<0.05)。结论:右美托咪定辅助全身麻醉手术可以有效减轻患者术中应激反应,缓解患者术后疲劳程度。

彩色标签对麻醉危机事件处理中用药差错与时间的影响

目的评价彩色标签对麻醉危机事件处理中用药差错发生率与用药时间的影响。方法采用二阶段交叉试验设计,选择20名麻醉科一线实习医生,年龄21~24岁,随机分为A组和B组,每组10人,分别使用彩色标签或传统标签标记药物对模拟人进行麻醉危机模拟事件演练;洗脱4周后,2组交换标签进行第二阶段模拟演练。在麻醉系模拟实验中心模拟真实手术室,采集演练视频,分析用药差错率及用药时间;演练结束后,针对发生用药差错的医生进行调查问卷,以了解用药差错的促成因素。结果使用彩色标签时,有12名(60%)一线实习医生至少发生一次用药差错;使用传统标签时,有16名(80%)一线实习医生至少发生一次用药差错(P>0.05)。本研究中共发生44次(8.40%)用药差错,主要为遗漏和用药剂量错误,分别为18次(40.9%)和15次(34.1%);使用彩色标签与传统标签时的平均用药差错率分别为7.2%(95%CI 4.0%~10.3%)和9.8%(95%CI 6.2%~13.5%),差异无统计学意义(P>0.05)。用药差错促成因素分析,导致用药差错的最主要因素为匆忙(29.41%)、粗心大意(17.65%)和操作不规范(13.73%)。使用不同标签时的用药时间比较,彩色标签时的用药时间(18.4±1.3)s显著快于使用传统标签(26.3±1.6)s(P<0.05)。结论各种药品准备完善下,使用彩色标签可明显缩短麻醉危机事件处理中的用药时间,但未能降低一线医生的差错发生率。

术后静脉自控镇痛的妇科患者发生恶心呕吐的相关因素分析

目的分析影响使用静脉自控镇痛泵的妇科患者术后发生恶心呕吐的相关因素,为临床减少妇科患者术后恶心呕吐提供参考。方法回顾2018年01月至2018年12月1400例使用静脉自控镇痛泵妇科患者的术后麻醉查房记录,记录患者术后24h内是否出现恶心呕吐以及围术期相关信息。对影响患者术后发生恶心呕吐的相关因素进行统计学分析。结果使用静脉自控镇痛的妇科手术患者,术后24h内PONV发生率为28.5%。单因素分析显示:患者年龄、手术时长、术中止吐药物种类、PCIA泵止吐药物种类、止吐策略与术后恶心呕吐的发生有关(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示:患者年龄、手术时长、止吐策略和PCIA泵舒芬太尼剂量是使用PCIA泵妇科手术患者术后24h内发生PONV的独立影响因素。结论对于术后使用PCIA泵的妇科患者,年龄大于45岁、手术时长大于2h、不使用止吐药物均是术后发生PONV的独立危险因素,PCIA泵的舒芬太尼剂量与PONV发生率呈正相关。

超声引导颈丛麻醉在Ⅰ型甲状软骨成形加声带内移手术中的应用

目的总结超声引导下颈丛神经阻滞在甲状软骨成型加声带内移术中应用的麻醉效果。方法甲状软骨成形手术患者15例超声引导下手术侧行颈深加颈浅丛阻滞,对侧行颈浅丛阻滞,辅助静脉泵注右美托咪定达到患者无痛镇静,可以唤醒配合发音。记录患者麻醉前、麻醉后10min、手术进行到测试植入物型号时的血压、心电图、心率和脉搏氧饱和度,以及是否有局麻药毒性反应和全脊麻等并发症。结果所有患者均在上述方法麻醉下完成手术,无术中辅助给予局部浸润麻醉,术中未发现有局麻药毒性反应和全脊麻并发症。15例中2例予以舒芬太尼5~10μg,麻醉后未发现患者出现Horner综合征。辅助静脉泵注右美托咪定下总体麻醉平稳,手术中的心率变化不显著,收缩压下降,舒张压和平均动脉压变化不显著。结论超声引导行单侧颈深丛阻滞加两侧颈浅丛阻滞下甲状软骨成型手术,辅助静脉泵注右美托咪定,患者可以在清醒镇静下配合发声,且麻醉平稳安全,阻滞效果确定,能够满足手术麻醉需求。

基于虚拟现实与触觉反馈技术的腰硬联合阻滞教学平台的研发应用

目的本研究旨在开发一个基于虚拟现实联合触觉反馈技术的腰硬联合阻滞教学平台,并对其进行教学评估。方法依据志愿者的腰部CT和MRI数据,采用MIMICS、3D MAX和UNITY 3D软件对人体模型进行三维重建,包括腰部脊柱、神经和肌肉组织以及手术环境,并对腰部各层次进行力反馈赋值。20名学员进行30次虚拟训练,由2名麻醉医师运用GRS、Checklist量表评估平台的易上手程度及学员的掌握水平,应用调查问卷获得学员的教学反馈。结果随着培训次数的增加,10次训练后,学员的操作时间稳定在(2.4±0.2)min。8次训练后,GRS评分趋于稳定,10次训练后Checklist评分也开始趋于稳定。调查问卷结果显示,学员认为该平台具有突破黄韧带的真实感、较强的可重复性和促进解剖识别的优点,80%的学员对平台感到满意。结论该教学平台可提高学员穿刺的流畅度和细节掌握能力,可作为椎管穿刺教学的一种有效方式。

罗哌卡因复合右美托咪定肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的效果

目的探讨罗哌卡因复合右美托咪定行肋间神经阻滞对胸腔镜手术患者术后的镇痛效果。方法拟行胸腔镜手术患者50例,随机均分为两组:右美托咪定组(DEX组),右美托咪定1μg/kg+0.375%罗哌卡因至30ml;对照组(C组),0.375%罗哌卡因30ml。观察两组患者术后4、8、12、24和48h静息状态和躯体活动(如咳嗽)时的疼痛VAS评分及Ramsay镇静评分,并观察两组患者术后镇痛维持时间及术后不良反应发生情况。结果术后4、8、12hDEX组静息状态、躯体活动时的VAS评分均明显低于C组(P<0.01),术后4、8、12h Ramsay镇静评分DEX组明显高于C组(P<0.05)。DEX组术后镇痛维持时间明显长于C组(P<0.01),两组均无肋间神经阻滞的相关并发症。结论 1μg/kg右美托咪定可显著增强0.375%罗哌卡因肋间神经阻滞效果,延长胸腔镜术后镇痛时效。

尿道下裂患儿术后静脉输注不同剂量舒芬太尼镇痛的比较

目的观察不同剂草舒芬太尼静脉输注用丁尿道下裂修复术患儿术后镇痛的效果。方法纳入行尿道下裂修复术患儿60例，年龄2～4岁．ASAl级，随机分为主组，每组20例。在吸入诱导下行单次骶管阻滞（0．25%罗哌卡因1ml／kg）后。静脉持续输沣丙泊酚50μg·kg-1·min-1维持镇静。于术结束后静脉注射舒芬太尼0．1μg／kg，静脉通路连接全自动注药泵，以2ml／h速度持续输泮舒芬太尼1μg·kg-1·d-1（A组）、1．25μg·kg-1·d-1（B组）和1．5μg·kg·d-1（C组）全术后48h。评估并记录小儿术后2、4、8、12、24、36、48h镇痛效果、镇静程度和不良反心。结果A、B和C组术后有效镇痛时间分别为25．3h（95％（116．3～34．3h）、39．9h（95％CI32．8～47．0h）和43．9h（95％CI38．5～49．3h）；A组镇痛效果父佳，B和C组术后镇痛效果满崽（P〈0．05或P〈0．01）；但C组镇静程度和恶心、呕吐发生率高于A、B组（P〈0．05）。结论1．2μg·kg-1·d-1舒芬太尼静脉输注，用于2～4岁小儿尿道下裂修复术术后镇痛，镇痛效果确切，不良反应少。

二氮嗪预处理对缺氧复氧后大鼠海马神经元凋亡及JNK表达的影响

目的探讨二氮嗪(DZ)预处理能否抑制C-Jun氨基末端激酶(JNK)表达而减轻缺氧复氧后大鼠海马神经元的凋亡。方法原代培养9～10 d的SD大鼠海马神经元随机分为5组:对照组、DZ 0,30,100μmol/L和DZ 100μmol/L+5-羟癸酸(5-HD)100μmol/L预处理组。除对照组外,其余4组神经元自缺氧前2 d开始,每天实施以上对应浓度DZ预处理1 h,连续3 d。于体外缺氧4 h复氧48 h后,采用四唑蓝比色法测定海马神经元活力,AnnexinⅤ-FITC流式细胞术测定凋亡率,Western blotting法检测JNK蛋白表达。结果与对照组比较,缺氧复氧后海马神经元的活力下降,凋亡率增大,JNK蛋白表达增强(P<0.05)。与其他预处理组比较,DZ100μmol/L预处理组的神经元活力高,凋亡率低(P<0.05),其他预处理组间比较无统计学意义。DZ预处理后,JNK蛋白表达减低,且DZ 100μmol/L组表达弱于DZ 30μmol/L组(P<0.05)。同时给于5-HD预处理后,DZ未能抑制JNK蛋白表达。结论DZ预处理可能抑制JNK表达而减轻缺氧复氧后大鼠海马神经元的凋亡。

七氟烷对糖尿病相关认知功能下降老年大鼠海马谷氨酸和γ-氨基丁酸的影响

目的观察七氟烷吸入麻醉后老年糖尿病大鼠的认知功能变化,并探索其神经递质谷氨酸(Glu)/γ-氨基丁酸(GABA)的变化规律。方法清洁级健康SD老年大鼠63只,高糖高脂饲料复合链脲佐菌素腹腔注射建立糖尿病模型,Morris水迷宫实验选取学习记忆能力下降的大鼠,观察吸入3%七氟烷1,2,3h后记忆能力的变化和海马组织中Glu和GABA的含量改变。结果建立糖尿病模型后,老年大鼠学习、记忆功能均下降,海马Glu降低,GABA升高,Glu/GABA比值降低(P<0.05);吸入七氟烷后学习记忆能力、Glu/GABA比值降低更为明显(P<0.05﹚,吸入3h后的差别更显著。结论长时间吸入高浓度(3%)七氟烷可进一步降低糖尿病相关认知功能降低的老年大鼠的记忆能力,其机制可能与海马中神经递质Glu和GABA失衡有关。

复方醋酸钠在心肺转流心脏瓣膜置换术中对血乳酸和血糖的影响

目的观察复方醋酸钠溶液在心肺转流（CPB）心脏瓣膜置换术中对血乳酸（Lac）、血糖（Glu）及血钾（K＋）浓度的影响。方法择期行CPB心脏瓣膜置换术患者40例，随机均分为复方乳酸钠组（R组）和复方醋酸钠组（L组）。于CPB开始前（To）、CPB开始后15min（T1）、升主动脉开放前5min（T2）、CPB结束前5min（L）和关胸后（T4）抽取动脉血或CPB机管路动脉端血液，检测Lac、Glu、K＋浓度。结果L组Lac浓度在T1～T4时均显著低于R组（P〈0．05）；L组Glu浓度仅在T1时点明显高于R组（P〈0．05）；两组各时点血K＋差异无统计学意义。结论心脏瓣膜置换术中，用复方醋酸钠作CPB晶体稀释液可降低术中Lac浓度的升高。

围术期严重高血糖对心脏瓣膜置换术患者预后的影响

目的回顾性研究围术期严重高血糖对心肺转流(CPB)心脏瓣膜置换术患者术后并发症及预后的影响。方法将211例CPB心脏瓣膜置换术的患者根据围术期最高血糖值进行分组(≥13.9 mmol/L为严重高血糖组,<13.9 mmol/L为非严重高血糖组),收集所有患者围术期血糖值、一般资料及手术资料。采用t检验、χ2检验或者Fisher确切概率法对2组患者进行术前、术中和术后资料分析,采用Logistic回归和线性回归方程分析并发症的危险因素。结果围术期血糖≥13.9 mmol/L为肺部感染的危险因素(OR=2.20,95%CI=1.26~3.83,P=0.005),机械通气时间(Coef.=0.42,P<0.001)、ICU住院时间(Coef.=0.53,P<0.001)和住院时间(Coef.=0.42,P=0.007)均与围术期血糖最大值呈正相关。结论心脏瓣膜置换术围术期严重高血糖是肺部感染的危险因素,围术期高血糖与延长的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间相关。