多级分层联动管理模式在妇产科住院医师规范化培训中的探索与实践

目的探讨多级分层联动管理模式在妇产科住院医师规范化培训(简称住培)中的作用和效果,探索住培管理新模式。方法以福建省妇幼保健院妇产科为例,探索住培管理工作中实行多级分层联动管理模式,比较分析多级分层联动管理模式启用前后住院医师的年度考合格率、结业考核合格率、满意度和师资评价情况。结果构建多级分层联动管理模式,可以提高住院医师年度考核率和结业考核率,提升住院医师对培训基地组织管理、教学实施、环境和师资的满意度。结论多级分层联动的管理模式在妇产科住培管理工作中既可以提升住院医师教学质量,又可以提高住院医师对培训基地的满意度。

双胎子痫前期患者凝血指标变化的临床分析

目的分析双胎子痫前期(PE)患者各项凝血功能指标在孕期的变化特点及临床意义。方法收集2012年1月至2018年1月在福建省妇幼保健院建档并住院分娩的双胎孕妇150例,分为3组:正常双胎孕妇80例,子痫前期(PE)30例,重度子痫前期(sPE)40例,每个组内又按照孕早期(≤13+6周)、孕中期(14~27+6周)、孕晚期(28~41周)各分为3个亚组,回顾性分析双胎孕妇在不同妊娠状态、妊娠不同时期各项凝血指标的变化特点,探讨与子痫前期发生、疾病严重程度和母儿结局的相关性。结果(1)组内比较:在凝血功能各项指标中,从孕早期、孕中期到孕晚期,凝血酶原时间(PT)测值逐渐缩短,D-二聚体(D-D)测值逐渐升高(P<0.05),D-D测值异常增高时,母儿不良妊娠期结局增加;部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)是先缩短后延长(P<0.05)。在正常双胎组,从孕早期到孕中晚期,纤维蛋白原(FIB)含量逐渐增多;在PE组,FIB为先增多后减少,重度PE组表现更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)组间比较:凝血功能各指标中,在孕早期差异均无统计学意义(P>0.05);孕晚期,重度PE组的FIB较其他两组均降低,重度PE组的TT较其他两组均升高;轻度PE组和重度PE组的D-D及APTT均较正常组升高(P<0.05)。(3)妊娠晚期受试者工作特征曲线显示,TT预测PE的曲线下面积为0.705,灵敏度为68.8%,特异度为72.4%,临界值为13.48s,P<0.01。结论凝血功能可以作为监测双胎PE发生发展的辅助参数,TT可能是预测双胎PE发生的较理想指标。

妊娠滋养细胞肿瘤免疫治疗及分子靶向治疗机制、疗效的研究进展

妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)是一种特殊类型的妇科恶性肿瘤,其组织学来源为胎盘的滋养细胞,与妊娠相关,好发于育龄妇女中,尤其在葡萄胎清宫、流产、异位妊娠中发生率较高。根据GTN的转移情况分为转移性与无转移性两种。化疗是GTN最主要的治疗方法,且该疾病对化疗极其敏感,是一种可通过化疗而治愈的疾病。但对于部分耐药患者,高危甚至极高危患者的治疗仍然是难点,这类患者往往容易反复发作,病情进展快,预后差。随着免疫治疗在子宫内膜癌、宫颈癌等疾病治疗上取得的显著疗效,其在GTN方面的研究也不断深入。因此,本综述分析GTN的诊断和分期,探讨GTN免疫治疗及分子靶向治疗的机制、方法及疗效,并针对免疫诊疗中存在的不良反应及采取的相应干预措施进行总结,以期为GTN诊疗提供新思路。

低危妊娠滋养细胞肿瘤单药化疗耐药相关因素的分析与预测

目的研究低危妊滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)单药化疗耐药的相关因素,建立风险预测模型,为临床实践提供参考。方法回顾分析2010年1月—2019年11月收治于福建省妇幼保健院妇科的98例初治低危GTN患者的临床资料。结果经过计数资料的单因素分析,结果显示,化疗前血β-HCG值>5000 U/L组、肺部转移病灶数目≥5个组、FIGO/WHO评分为5~6分组、发病距前次妊娠时间≥7个月组耐药率高,更生霉素组耐药率低,均差异有统计学意义(P<0.05);经过Logistic回归分析,纳入预报模型的因素为化疗前血β-HCG值、化疗药物、年龄、发病距前次妊娠时间,该模型对训练样本的一致正确率为84.7%,该模型ROC曲线下面积为0.876,表明该预报模型预报能力良。结论对于低危GTN单药化疗患者,化疗前血β-HCG值、化疗药物、年龄、发病距前次妊娠时间情况是用于构建预测其耐药风险模型的相对最优因素,由此构建的模型具有良好的拟合优度和实用性,可为临床实践提供参考。

年轻女性ⅠA1~ⅡB期宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素的分析和预测

目的研究影响ⅠA1~ⅡB期年轻(≤40岁)宫颈癌患者盆腔淋巴结转移相关因素,建立风险预测模型,为临床实践提供参考。方法回顾性分析2012年1月—2019年10月收治于福建省妇幼保健院的169例ⅠA1~ⅡB期年轻宫颈癌病例的临床病理资料,用Logistic回归法筛选影响盆腔淋巴结转移相关因素,并建立风险预测模型和算出ROC曲线下面积。结果经过计数资料的单因素分析,结果显示,Ⅱ期、肿瘤长径>4 cm、脉管癌栓、肌层浸润、宫旁浸润组盆腔淋巴结转移率更高,而血红蛋白浓度>100 g/L组盆腔淋巴结转移率更低,差异有统计学意义(P<0.05);经过Logistic回归分析,纳入预报模型的因素为肿瘤长径、脉管癌栓、肌层浸润、宫旁浸润、血红蛋白浓度,该模型对训练样本预测的一致百分率为81.1%,该模型ROC曲线下面积为0.825,表明该预报模型预报能力良好。结论对于ⅠA1~ⅡB期年轻宫颈癌患者,肿瘤长径、脉管癌栓、肌层浸润、宫旁浸润、血红蛋白浓度是用于构建预测其盆腔淋巴结转移风险模型的相对最优因素,由此构建的模型具有良好的拟合优度和实用性。

孕前腹腔镜下子宫峡部环扎术在宫颈机能不全中的应用

目的分析孕前行腹腔镜下子宫峡部环扎术在治疗宫颈机能不全中的应用价值。方法回顾性分析2016年1月—2019年5月科室收治的行孕前腹腔镜下子宫峡部环扎术(研究组)或孕期行预防性经阴道McDonald宫颈环扎术(对照组)的宫颈机能不全患者的临床病历资料及后续随访。结果研究组住院时间明显短于对照组(P<0.05),研究组患者的妊娠结局明显优于对照组(P<0.05)。结论对于宫颈机能不全的患者来说,行孕前的腹腔镜下子宫峡部环扎术可大大提高其足月妊娠率、降低流产率、早产率,且术中出血少、住院时间短、手术并发症少,在临床治疗中是安全、可行的。

子宫内膜不典型增生术中冰冻病理检查的价值评估

目的评价术中快速冰冻病理检查在评估子宫内膜不典型增生患者漏诊子宫内膜癌的临床价值。方法回顾性分析自2012年1月1日-2018年12月31日因子宫内膜不典型增生于我院行子宫切除手术的179例患者的临床病理资料,将术中快速病理检查结果与术后病理石蜡检查结果进行对比分析,分析两者总体符合率,以及在组织类型和肿瘤细胞分级、肌层浸润、宫颈累及方面的一致性情况。结果子宫内膜不典型增生患者术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查结果总体符合率为89.51%。冰冻病理检查与石蜡病理检查在组织类型、肿瘤细胞分级、肌层浸润具有较强强度一致性,其Cohen’s Kappa(K)系数分别为0.777、0.676、0.647;子宫内膜不典型增生漏诊子宫内膜癌的宫颈浸润具有中等强度一致性,其Cohen’s Kappa(K)系数为0.474。结论术中冰冻病理检查与石蜡病理检查在子宫内膜不典型增生漏诊子宫内膜癌的组织类型、肿瘤细胞分级以及肌层浸润方面具有较强的一致性,但是在宫颈累及方面诊断的一致性仅为中等。术中冰冻病理对子宫内膜不典型漏诊子宫内膜癌的诊断具有一定的价值。

缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间对胎儿的影响

目的探讨缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间(decision to delivery interval,DDI)对胎儿预后的影响效果。方法选取2019年9月—2020年6月我院产房收治的经剖宫产孕产妇171例,通过随机数字表法分组,对照组100例,研究组71例。对照组-同期胎儿窘迫,胎心稍偏快或胎心减速后能恢复正常,需行剖宫产终止妊娠,即急诊剖宫产组。研究组-急性胎儿窘迫胎心持续减速3 min以上不能恢复或胎盘早剥阴道出血多、胎心改变,即优化后的急诊剖宫产组。对两组产妇的DDI和DDI各阶段时间进行对比,同时观察两组产妇预后情况和新生儿预后情况。结果研究组DDI和DDI各阶段时间均短于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05);研究组胎儿预后情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在产妇阴道试产过程中出现急性胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急情况时,应用缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间措施,能够有效缩短DDI时间,从而降低新生儿窒息率,改善母儿预后,在临床上值得进一步应用推广。

不同期别子宫内膜异位症对卵巢储备功能的影响

目的通过检测血清抗苗勒管激素(AMH)水平以探讨不同期别子宫内膜异位症对卵巢储备功能的影响。方法收集我院2016年1月—2018年4月收治的子宫内膜异位症患者80例作为观察组,其中轻中度组(Ⅰ~Ⅱ期)40例,重度组(Ⅲ~Ⅳ期)40例;同期非子宫内膜异位症单纯行卵巢畸胎瘤剥除术或子宫肌瘤剔除术的患者44例作为对照组,获取术前血清AMH检测值及临床资料。AMH测定采用酶联免疫吸附试验,对3组结果进行比较。结果对照组患者的AMH(6.90±0.56)μg/L,高于轻中度组的(5.15±0.59)μg/L和重度组患者的(2.86±0.23)μg/L,三组比较差异具有统计学意义,P<0.05。结论针对不同程度子宫内膜异位症患者血清AMH水平的测定和比较,可以看出血清AMH水平可以作为评估子宫内膜异位症病变严重程度的指标。

剖宫产术后再次妊娠阴道试产预测因素分析

目的通过对剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)影响因素进行分析,提高阴道试产成功率,减少母婴并发症。方法对2016年7月—2017年12月我院收治的475例单胎孕足月剖宫产术后再次妊娠阴道试产的孕妇,按照阴道试产是否成功分为成功组(426例)与失败组(49例)两组,对临床资料进行回顾性分析。对相关因素进行单因素和Logistic多因素分析,筛选出成功阴道试产的独立相关因素。通过绘制受试者操作曲线,计算约登指数,评价相关因素的预测能力。结果比较两组孕妇一般资料,单因素分析显示孕周、上次剖宫产指征是否为产程异常、新生儿体质量与剖宫产术后再次妊娠阴道试产相关,进一步行Logistic多因素分析,结果提示:孕周≥39周、上胎剖宫产指征为产程异常、新生儿体质量是影响试产结局的独立危险因素,而孕妇身高是影响试产结局的独立有利因素。根据绘制ROC曲线,选择孕妇身高(cm)/新生儿体质量(kg)46.795为截点,当满足:(1)孕周<39周,(2)上次剖宫产指征非产程异常,(3)孕妇身高(cm)/新生儿体质量(kg)≥46.795,阴道试产的成功率最高,ROC曲线下面积0.737。当满足以上述3个条件时,达97.03%(98/101)孕妇可成功阴道试产。结论对剖宫产术后再次妊娠阴道试产的孕妇必须在规范的产时管理、产前充分评估,并具备相应的抢救能力的情况下进行。临床工作中可以通过上述简易指标做出初步判断。

子宫静脉内平滑肌瘤的临床特点及其治疗

目的探讨子宫静脉内平滑肌瘤(intravenous leiomyomatosis,IVL)的临床特点及诊疗方法。方法回顾性分析自2011年1月—2015年4月经我院确诊的16例子宫静脉内平滑肌瘤患者的临床特点及病理资料。结果子宫静脉内平滑肌瘤的临床表现与子宫肌瘤或者子宫肌腺症相似,在手术之前使用超声方法进行诊断的准确率极低,在手术之中绝大多数的子宫静脉内平滑肌瘤都可以进行诊断,子宫静脉内平滑肌瘤可以出现在患者的子宫、宫颈及阔韧带部位。对此种病情进行诊疗的方法就是对肌瘤进行切除,而具体的手术方案有子宫肌瘤剔除、全子宫切除、全子宫+双附件切除。术后随访无1例复发。结论子宫静脉内平滑肌瘤是一种具备转移特征的良性肿瘤,在手术之前对此种病症进行诊断过于困难,因此应该在手术之中进行仔细观察,并且在手术之后要及时的进行随访记录。

卵泡期长效长方案促排卵患者获得最佳卵巢反应的相关因素分析及预测模型建立

目的探索行辅助生殖技术卵泡期长效长方案超促排卵治疗的患者获取最佳卵巢反应的相关指标, 并建立卵巢反应性的诺曼预测模型。方法本研究为回顾性队列研究, 分析2018年7月1日至2019年7月30日期间于福建省妇幼保健院生殖医学中心接受辅助生殖助孕治疗的1289例患者临床资料, 按照获卵数分为卵巢低反应组(获卵数≤5枚)164例, 卵巢正常反应组(5枚<获卵数≤18枚)891例, 卵巢高反应组(获卵数>18枚)234例。通过logistic回归筛选影响卵巢反应性的独立因素, 即为模型入组变量, 并依据模型中的回归系数建立诺曼预测模型。结果三组患者的年龄、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)水平、基础窦卵泡计数(antral follicle count, AFC)差异均有统计学意义[(32.43±3.99)岁, (31.48±3.89)岁, (29.91±3.73)岁;(2.53±1.90)μg/L, (3.79±2.20)μg/L, (5.94±3.12)μg/L;10.24±3.10, 14.50±3.29, 19.81±3.44;均P<0.001]。而体质量指数(body mass index, BMI)、不孕年限及输卵管性不孕原因的差异均无统计学意义(均P>0.05)。三组患者行促排卵的促性腺激素(gonadotropin, Gn)起始剂量差异有统计学意义[(182.62±53.96)U、(166.79±48.20)U、(159.13±43.92)U, P<0.001], Gn使用时间及临床妊娠率差异均无统计学意义(均P>0.05)。多因素逐步回归分析显示, 女方年龄[0.93(0.90~0.96), P=0.007]、AFC[1.07(1.03~1.09), P=0.001]、AMH[1.29(1.20~1.39), P=0.001]、基础卵泡刺激素[0.79(0.73~0.86), P=0.001]、黄体生成素[1.11(1.06~1.23), P=0.010]、Gn起始剂量[1.00(1.00~1.01), P=0.003]、Gn使用总量[1.00(0.99~1.00), P=0.001], 是否为子宫内膜异位症[0.63(0.47~0.86), P=0.001]和多囊卵巢综合征[0.30(0.22~0.91), P=0.030]是超促排卵过程中发生卵巢不同反应的独立因素。根据上述因素构建卵巢反应性的预测模型, 预测卵巢最佳反应状态的准确性为95%。用2019年8月1日至2019年10月30日期间该中心的306例同类患者数据对上述模型进行验证, 共279例患者的预测卵巢反应(获卵数)与实际相符, 符合度为91.2%。模型的一致性指数是0.71。结论筛选出行卵泡期长效长方案超促排卵中影响卵巢反应性的相关因素, 成功建立的诺曼模型能够有效、直观、可视化地预测超促排卵中的卵巢反应性。