住院病案会诊记录缺陷与对策探讨

目的分析探讨住院病案会诊记录缺陷与对策。方法以福建省宁德市医院2019年5月1日-2019年5月31日间出院的1 380份住院病案为研究对象,对会诊记录的相关内容进行质量检查,并计算出现质量问题的会诊记录在所有病案中的占比情况。结果在会诊纪录的书写中,医师资质未记录,会诊时间不明确,会诊结果有缺陷,体格检查不全面且记录缺少重要内容,会诊意见与会诊目的不一致,以上六者占比差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论医院的会诊记录存在记录不规范情况,需要加强病历书写的质控力度,加大对医护人员的培训力度,灵活运用互联网技术与信息技术,减少会诊记录的缺陷,提高医护人员的会诊记录书写水平,提高病历书写质量。