外科手术并发症疾病编码临床应用现状与探讨

目的:正确选择外科手术并发症编码,能够反映医院外科并发症发生情况,为医院医疗质量管理提供依据。方法:通过对某医院2019年外科手术并发症疾病诊断及编码临床应用现状进行分析。结果:外科手术并发症诊断编码缺陷率达55.2%,临床医生对外科手术并发症编码正确与否直接关系到并发症的分类统计与医院决策。结论:开展并发症诊断编码缺陷原因分析,制定有效的管理对策,确保外科手术并发症疾病诊断编码完整正确。

住院病案会诊记录缺陷与对策探讨

目的分析探讨住院病案会诊记录缺陷与对策。方法以福建省宁德市医院2019年5月1日-2019年5月31日间出院的1 380份住院病案为研究对象,对会诊记录的相关内容进行质量检查,并计算出现质量问题的会诊记录在所有病案中的占比情况。结果在会诊纪录的书写中,医师资质未记录,会诊时间不明确,会诊结果有缺陷,体格检查不全面且记录缺少重要内容,会诊意见与会诊目的不一致,以上六者占比差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论医院的会诊记录存在记录不规范情况,需要加强病历书写的质控力度,加大对医护人员的培训力度,灵活运用互联网技术与信息技术,减少会诊记录的缺陷,提高医护人员的会诊记录书写水平,提高病历书写质量。