严重创伤院内早期救治策略探讨(附284例报告)

目的探讨严重创伤院内早期救治策略对提高创伤救治水平的作用。方法回顾分析2004年1月-2008年6月采用绿色通道救治程序救治的284例严重创伤患者的情况,以2004年前采用非绿色通道程序急救的46例严重创伤患者作为对照组。比较不同治疗方案在救治时间和预后等方面的差异。结果两组基线资料具有可比性(P>0.05);研究组急救部处理时间(16.4±3.7min)、特殊检查时间(17.5±2.6min)、急诊至手术室时间(6.3±1.3 min)较对照组(分别为22.5±4.8、25.8±3.2、8.2±1.6min)均明显缩短(P<0.05)。研究组121例(42.6%)患者采用了限制性液体复苏策略,171例应用了损害控制外科策略;并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。两组死亡率分别为3.52%(10例)和13.0%(6例),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论严重创伤患者院内早期一体化救治,限制性液体复苏、损害控制外科策略的应用,缩短了患者的救治空间和时间,可显著降低伤死率,提高救治成功率,保证创伤急救的时效性和整体性。

颅脑创伤患者术中对冲侧血肿清除后颞顶叶着力侧血肿增加的多因素分析

目的探讨颅脑创伤患者对冲侧血肿清除后,术中颞顶叶着力侧血肿增加的发生率及危险因素。方法对2013年1月至2017年9月重庆市急救医疗中心神经外科收治的47例颅脑创伤患者进行临床资料回顾性研究,其特点为颅脑创伤着力侧为颞顶叶并首先行对冲侧血肿清除。按术中血肿清除后证实为颞顶叶着力侧血肿有无增加,将患者分为增加组和对照组。对两组患者年龄、受伤机制、入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、瞳孔反应、术前休克、血糖水平、受伤至手术时间、着力侧血肿类型、着力侧血肿量、着力侧骨折、环池情况、中线移位等因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,并比较两组患者术后6个月的预后情况。结果 10例患者术中对冲侧血肿清除后出现急性脑膨出,经证实颞顶叶着力侧血肿增加,其发生率为21.3%。单因素分析结果显示:血糖水平、着力侧血肿量、着力侧骨折、中线移位与血肿增加相关,Logistic回归分析结果显示:着力侧骨折(OR=10.58)、着力侧血肿量(OR=3.00)为独立危险因素。比较两组患者术后6个月预后情况,发现两组患者预后差异无统计学意义。结论着力侧骨折及血肿量是导致对冲侧血肿清除后着力侧颞顶叶血肿增加的危险因素,血肿增加后及时发现处理,并不影响最终预后。

严重创伤失血性休克后亚低温治疗对大鼠细胞免疫功能的影响

目的研究亚低温治疗对严重创伤失血性休克后大鼠免疫功能的影响。方法(1)采用大鼠创伤失血性休克模型,50只SD大鼠随机分为5组,分设正常对照组、亚低温治疗组、正常体温治疗组,检测(6、24h)血浆中T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+);(2)采用体外实验,分离各组大鼠脾淋巴细胞体外培养,观察ConA刺激的脾淋巴细胞分泌IL-2、TNF-α的变化。结果与正常体温治疗组相比,亚低温组的T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)I、L-2、TNF-α等指标更趋于正常,差异有统计学意义(P<0.01)。结论亚低温治疗对严重创伤失血性休克后大鼠细胞免疫功能有一定的保护作用。

进一步提高骨关节创伤的治疗水平

骨关节创伤是最常见的创伤 ,我国近 2 0～ 30年来就其治疗取得了巨大的进步 ,主要有 :(1)脊柱脊髓损伤的预防宣传和院前急救运送技术的提高 ,早期使用大剂量的甲基强的松龙治疗方案 ,脊柱三柱学说和影响学诊断水平的提高 ,脊柱骨折固定技术的提高 ;(2 )尽早固定不稳定骨盆骨折以控制出血和休克 ,多学科协同救治伴有重度骨盆骨折的多发伤 ,手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折 ;(3)四肢骨关节损伤治疗从“AO”到“BO”的转变 ,骨外固定技术的发展 。

创伤后瘦素及其受体的变化及临床意义研究

目的观察创伤后瘦素(leptin)及其受体(ob-R)的变化,初步探讨二者在创伤恢复过程中的临床意义。方法2007年7月-2008年3月收治的52位创伤患者依据AIS-ISS评分分为3组:①轻伤组(ISS<16或AIS≤2,n=21);②重伤组(16≤ISS<25或AIS=3,n=17);③严重伤组(ISS≥25或AIS>3,n=14)。以1个月来无感染病史的7位健康人作为对照。采集患者入院第1天(D1)、第3天(D2)、第6天(D3)以及对照组成员(D0)血清,酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清瘦素及ob-R水平。结果严重伤组SIRS、MODS、脓毒症发生率均高于重伤组及轻伤组(P<0.05)。随创伤程度的加重,各时相点瘦素与ob-R水平也随之增高。D1时,重伤组、轻伤组、对照组间瘦素水平无显著差异(P>0.05),但3组均显著低于严重伤组(P<0.05)。D2时,重伤组和轻伤组瘦素水平均显著高于对照组(P<0.05),且3组均显著低于严重伤组(P<0.05)。D3时各组间比较结果与D1相同。ob-R水平D1、D2、D3时4组间比较均有显著性差异(P<0.05)。结论创伤后瘦素及ob-R水平均随创伤程度的加重而增加,测定创伤后瘦素水平的变化在一定程度上可判断创伤程度及预后。与瘦素相比,ob-R的变化持续时间更长,对损伤更为敏感。

腹腔镜在腹部创伤早期诊治中的作用

目的探讨腹部创伤应用腹腔镜诊断及治疗的方法。方法对45例腹部创伤患者进行腹腔镜探查，其中闭合性腹部损伤36例，开放性腹部损伤9例。入院时18例有明显的腹膜刺激征，14例超声示腹腔积液，18例腹穿阳性，8例腹透见膈下游离气体，有失血性休克表现5例。结果发现腹部多脏器伤17例，单脏器伤28例。肝破裂12例，脾破裂9例，小肠破裂15例，结肠破裂4例，肠系膜血管破裂出血6例，大网膜血管破裂出血3例，腹膜后血肿9例，阴性探查5例。9例肝破裂缝合修补加填大网膜止血，3例肝破裂因损伤严重中转开腹手术。3例边缘型脾破裂行缝合修补术，6例脾破裂损伤接近脾门伴活动性出血而行睥切除。10例小肠破裂5例直接缝合修补，5例较严重的小肠广泛损伤加腹壁小切口将损伤肠管提出切口外行部分肠切除吻合。4例结肠破裂均中转开腹手术，其中1例升结肠破裂行破口修补，3例降结肠损伤行肠修补加肠外置术。6例肠系膜血管破裂出血及3例大网膜血管破裂均行缝扎止血。9例腹膜后血肿未作处理。术后无并发症，所有病例均治愈出院。结论腹腔镜用于诊治腹部创伤安全、准确、并发症少，对早期难以确诊的腹部创伤具有优越性。

浅谈创伤学人才的培养

通过开展系统性的多角度、多层次的业务学习，以更新创伤外科医生的知识结构；通过临床培训项目的实施、确定发展方向，达到提高临床技能的目的；通过激励措施，结合临床工作强化临床科研意识，加强创伤学人才的培养，有助于提高年青医生的综合素质，提高严重创伤的救治成功率。

严重胸腹部血管损伤的早期诊治(附81例报告)

目的探讨严重胸腹部血管损伤的早期诊治方法。方法2000年1月-2007年10月收治的严重胸腹部血管损伤患者81例,其中22例到达急救部时表现为明显失血性休克,经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝血,立即送手术室紧急手术确诊,38例经64排螺旋CT及血管造影(CTA)检查确诊,21例经数字减影血管造影检查确诊。45例行手术治疗,其中36例行血管损伤缝合修补,手术前12例行血管造影后球囊血管阻断;9例行人造血管吻合,其中3例患者因伤情太重而行损害控制,即严重破损血管临时插管分流,术后于ICU复苏,待全身情况改善后于术后48h内再手术行血管吻合。36例行动脉栓塞治疗(盆腔腹膜后血管损伤31例,其他5例)。结果73例救治成功,救治成功率90.1%。发生严重并发症35例,其中脓毒症6例、ARDS 8例、MODS 23例(其中MODS伴发脓毒症2例)。8例死亡,其中6例于伤后12h内死亡,主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克;2例于创伤后8d及16d死亡,主要原因为脓毒症及MODS。结论胸腹部血管严重损伤后应快速完成检查及诊断,紧急手术行血管修复或吻合,部分腹部血管损伤及盆骨骨折引起的腹膜后血管损伤可用动脉栓塞治疗。

多发伤肠屏障功能的改变及其与全身炎症反应综合征关系的研究

目的研究多发伤患者肠屏障功能的变化及其与全身炎症反应综合征(SIRS)的关系。方法将2007年8月-2008年3月收治的52例多发伤患者根据ISS评分分为轻度创伤组(ISS<16,n=24)、中度创伤组(16≤ISS<25,n=15)、重度创伤组(ISS≥25,n=13),同时设对照组(健康志愿者,n=10),分别于创伤后第1、3、6天采集外周血,采用酶学分光光度计法检测血浆D-乳酸水平,ELISA法检测血清肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)水平;记录创伤后输血量、第1天输液量,记录感染并发症、SIRS发生率和住院时间。结果与对照组相比,轻度创伤组伤后血清IFABP和血浆D-乳酸水平无明显变化,中、重度创伤组血清IFABP和血浆D-乳酸水平在伤后第1天均明显升高(P<0.01),且重度创伤组高于中度创伤组(P<0.01),随后血清IFABP和血浆D-乳酸水平逐渐下降,中度创伤组在伤后第6天已基本恢复正常(P>0.05),而重度创伤组伤后第6天仍显著高于正常(P<0.01)。相关分析表明,血清IFABP和血浆D-乳酸水平具有显著相关性(创伤后第1、3、6天分别为r=0.949,r=0.871,r=0.951,P<0.01);输血量与IFABP及D-乳酸水平呈正相关(创伤后第1、3、6天分别为r=0.562,r=0.534,r=0.465;r=0.507,r=0.468,r=0.312,P<0.01);IFABP和D-乳酸水平与SIRS发生呈正相关(创伤后第1、3、6天分别为r=0.542,r=0.566,r=0.469;r=0.488,r=0.606,r=0.421,P<0.01)。结论多发伤患者创伤越重,由失血导致的肠通透性变化越显著,肠屏障功能损害越严重,SIRS的发生率越高。

氦氖激光重复照射对培养瘢痕成纤维细胞凋亡相关基因表达的影响

目的 :从蛋白质水平探讨氦氖激光诱导瘢痕成纤维细胞凋亡的机制。方法 :以波长 6 32 .8nm、功率密度10 0mW /cm2 的氦氖激光照射培养瘢痕成纤维细胞 ,每日 1次 ,每次 30min ,连续照射 3天 ,然后分别采用激光共聚焦扫描显微镜、流式细胞仪测定Bcl- 2、Bax、Fas、ICE、p5 3、c -myc蛋白的细胞分布与表达。 结果 :在培养增生性瘢痕成纤维细胞有多种凋亡相关基因表达蛋白分布 ,氦氖激光照射后 ,Fas、ICE表达增加 ,Bcl- 2表达降低 ,Bax、p5 3、c -myc的表达无变化。结论 :氦氖激光诱导的瘢痕成纤维细胞凋亡与Fas、Bcl- 2。

大批量地震伤员救治早期军用伤标的应用

本文总结了汶川大地震医疗救援中在处置大批量伤员的同时,救治机构电子病历系统瘫痪的情况下,应用军用伤标临时替代进行检伤分类,规范救治秩序的经验体会。

多种神经组织修复成鼠脊髓损伤的实验研究(英文)

背景:脊髓损伤后以游离周围神经片断(雪旺氏细胞)与胚胎脊髓联合移植能协同诱发宿主再生潜能,而带血管蒂周围神经移植后有更多的雪旺氏细胞存活,但其与胚胎脊髓协同作用的研究较少。目的:探讨不同神经组织移植修复成鼠急性脊髓损伤的能力。设计:单盲随机对照实验。地点和对象:实验在解放军第三军医大学大坪医院全军战创伤中心骨创伤科完成,研究对象为150只4月龄雌性Wistar属成年大鼠,由解放军第三军医大学实验动物中心提供。干预:成鼠胸髓损伤后,分别移植游离正中神经(FPN组)、带血管蒂正中神经(VPN组)、孕14天胚胎脊髓(FSC组)、游离正中神经加胚胎脊髓(P+F组)、带血管蒂正中神经加胚胎脊髓(V+F组)。主要观察指标:术后8周行神经解剖及电生理检查。结果:V+F组再生轴突和存活雪旺氏细胞数目、胚胎脊髓体积增长速度和神经元密度显著高于对照组(P<0.01),细胞分化较好,突触较成熟。SEP的P1,N1波潜伏期显著缩短(P<0.01)。结论:带血管蒂周围神经与胚胎脊髓联合移植,在解剖和电生理上均优于其他组织,对FSC的生长发育及损伤神经元的再生能力均有一定的促进作用。

缺血预处理对骨骼肌再灌流损伤的延迟保护作用

目的:探讨缺血预处理对人骨骼肌再灌流损伤是否存在早期保护作用和延迟保护作用及其保护程度。方法:选择无影响血清酶变化的心脏、肝脏及骨骼肌疾病病史的上、下肢择期手术病例42例,采用半随机对照实验设计,分为对照组、早期保护组(EP)和延迟保护组(DP)。对照组直接手术,EP组和DP组分别在术前和术前24h进行缺血预处理术后1,3d测定血清中肌酸磷酸激酶(CPK),天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和超氧化物歧化酶(SOD)含量,并观察肢体肿胀程度。结果:术后1,3d,EP与DP组血清中CPK和AST的含量均明显低于对照组(P<0.05),SOD含量显著高于对照组(P<0.05),而EP与DP组两者之间差异无显著性意义(P>0.05)。结论:缺血预处理不仅存在早期保护作用,而且存在延迟保护作用,且均能提高骨骼肌对长时间缺血的耐受能力,减轻骨骼肌缺血再灌流损伤程度,这两种保护作用的程度无明显差异。

脓毒症大鼠ESM-1水平变化及其与肾损害的关系

目的观察脓毒症大鼠血清及肾组织内皮细胞特异性分子1(ESM-1)含量的动态变化并探讨其与肾损害之间的关系。方法雄性SD大鼠36只,按照完全随机分组方法分成6组:①正常对照组(n=6);②假手术组(n=6);③脓毒症组,按时相点再分为3、6、12、24h组(n=6)。采用盲肠结扎穿孔(CLP)法制作大鼠脓毒症模型,假手术组除不结扎、穿孔盲肠外,其余处理同脓毒症组。动态观察各组大鼠血清ESM-1、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)的改变;肾组织石蜡切片HE染色观察肾脏组织学改变;免疫组化定量检测肾组织ESM-1的表达情况。结果与正常对照组比较,脓毒症6h、12h、24h组血清ESM-1均显著升高(P<0.05,P<0.01),脓毒症12h组BUN水平显著升高(P<0.05),脓毒症24h组Cr水平显著升高(P<0.05)。脓毒症组随时相点的变化肾组织ESM-1表达呈进行性升高(P<0.01),与脓毒症3h、6h组比较,脓毒症12h、24h组肾组织ESM-1的积分光密度值和平均光密度值显著增高(P<0.05)。血清ESM-1水平变化与BUN及Cr水平呈正相关(r=0.97,P=0.01;r=0.82,P=0.04)。结论脓毒症大鼠血清ESM-1水平及肾组织ESM-1表达显著增高,且与肾损害密切相关;ESM-1对于早期肾损害的检测敏感性高于常规肾功能指标。

61例Pilon骨折的临床治疗及分析

目的 探讨胫骨闭合性Pilon骨折的治疗方法及影响临床效果的因素。方法 分析我科治疗的6 1例Pilon骨折患者 ,根据治疗前后的X片资料和随访结果 ,对不同类型 (Ruedi Allgower分型 )的骨折 ,比较保守治疗、有限内固定、有限内固定结合外固定架、坚强内固定 4种治疗方法的临床疗效。结果 参照Helfet提出的标准判断 ,保守治疗临床疗效差 ,手术治疗优良率为 80 %。胫距关节面达到解剖复位的骨折疗效优良率为 90 %。对Ⅱ型和Ⅲ型骨折 ,坚强内固定组应用胫腓骨钢板 ,其内支撑作用能够更有效地恢复肢体长度和达到关节内骨折解剖复位 ,临床疗效优良率高于其他手术组。结论 临床治疗效果与骨折类型、治疗方法有关。应根据骨折的具体情况具体分析 ,采用不同治疗方法 ,手术治疗的效果优于保守治疗。对Ⅱ型和Ⅲ型骨折 ,当局部皮肤条件较好时 ,首选切开复位坚强内固定 ;当局部皮肤条件不好时 ,宜选择有限内固定结合外固定架治疗。

舱内腹部闭合性爆炸伤大鼠血浆内毒素的变化及意义

目的观察舱内腹部爆炸伤大鼠血浆内毒素、TNF-α和IL-6水平的动态变化。方法100只成年SD大鼠随机分为舱内组和舱外组,每组50只,在模拟战斗舱室和舱外开阔地爆炸复制腹部爆炸伤模型,爆炸后3、8、24、48h和72h采集外周血检测内毒素、TNF-α和IL-6浓度,同时采集门静脉血检测内毒素水平。结果大鼠腹部爆炸伤后血浆内毒素水平在外周血和门静脉血的变化趋势基本一致,伤后3h开始升高(P<0.05);舱内组48h达高峰,舱外组24h达峰值;舱内组血浆内毒素水平较舱外组升高快,且持续时间长(P<0.05)。相同时间点门静脉血内毒素水平较外周血升高明显,但24h后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。外周血血浆TNF-α和IL-6水平变化趋势与内毒素水平变化基本一致,但TNF-α水平较IL-6升高早、上升速度快,而且维持在较高水平。相关分析表明,门静脉血内毒素浓度与外周血内毒素(r=0.646)I、L-6(r=0.631)、TNF-α(r=0.724)水平呈正相关(P<0.01)。结论舱内爆炸致大鼠肠道内毒素移位较舱外早且发生率高,在早期救治战斗舱室内爆炸伤伤员时需采取有效措施预防肠源性内毒素血症,检测外周血TNF-α和IL-6水平可间接判断肠道内毒素移位。

肝损伤后检测肝功能指标的实验研究

目的 探讨兔肝脏撞击伤后肝脏功能指标的临床意义。方法 通过建立肝脏撞击伤动物模型 ,分别于伤前、伤后 30分钟、1小时、3小时、6小时、9小时抽血检测谷丙转氨酶 (ALT)、谷草转氨酶 (AST)、乳酸脱氢酶 (LD L)、C 反应蛋白等肝功能指标 ,并进行统计学分析。结果 ALT和AST在伤后 30分钟即增高 ,但与伤前比较无显著性差异 (P >0 .0 5 ) ,1小时以后各时相点与伤前比较均相差显著和非常显著 (P <0 .0 5 ,P <0 .0 1) ,但AST在伤后 9小时无显著性差异 (P >0 .0 5 ) ;LD L在伤后 30分钟与伤前比较相差显著 (P<0 .0 5 ) ,除在伤后 9小时无显著性差异 (P >0 .0 5 )外 ,其它各时相点与伤前比较均相差显著和非常显著 (P<0 .0 5 ;P <0 .0 1)。其它检测指标与伤前比较均无显著性差异。结论 肝脏撞击伤后 ,ALT、AST和LD L是反应肝功能状况的灵敏指标 。

提高周围神经移植修复脊髓损伤能力的实验研究

目的 探讨不同条件下周围神经移植修复脊髓损伤的能力。方法 以 2 10只Wistar大白鼠从以下 5个方面进行研究 :(1)周围神经移植后肌肉源 2 2、35kD神经营养因子 (MNTF)的作用 ;(2 )带血管周围神经移植 ;(3)二步吻合法技术的应用 ;(4)高压氧 (HBO)和脉冲电磁场 (PEMF)的作用 ;(5 )带血管周围神经 (VPN)与胚胎脊髓联合移植。观察指标为组织学、组织形态计量和电生理检测。结果 本实验动物存活率为 6 2 .38%。带血管周围神经与胚胎脊髓联合移植组再生轴突数目、质量及SEP恢复均优于其它组。结论 (1)在Wistar成鼠可成功建立带血管周围神经移植修复脊髓损伤的模型。 (2 )手术方法如带血供的周围神经和二步吻合技术 ,物理治疗如HBO和PEMF ,以及生物化学方法如MNTF的应用等 ,虽然能提高损伤脊髓的再生能力 ,但其作用微弱 ,无功能性恢复。 (3)带血管周围神经与胚胎脊髓联合移植修复脊髓损伤 ,对移植神经再生和胚胎脊髓的分化表现出相互促进、相互增强的作用 。