电视胸腔镜手术诊断探查及外科治疗胸部创伤56例

目的探讨电视胸腔镜手术（VATS）在胸部创伤中的手术探查要点和围手术期处理经验。方法对2010年1月~2014年3月我院救治的56例胸部创伤采用VATS进行诊断探查和外科治疗,并通过观察术中、术后并发症和术后康复情况,总结手术适应证、手术探查要点与围手术期处理经验。结果 56例均顺利完成手术,其中因活动性出血进行止血5例（8.9%）,凝固性血胸清除19例（33.9%）,凝固性血胸清除联合肺楔形切除6例（10.7%）,联合肋骨骨折内固定11例（19.6%）,联合肺大泡切除4例（7.1%）,联合膈肌修补4例（7.1%）,联合心包修补2例（3.6%）,创伤后脓胸清除5例（8.9%）。全组无手术死亡,无中转开胸,术后非计划二次手术1例（1.8%）,心功能不全2例（3.6%）,各种不同程度的心律失常6例（10.7%）,肺部感染4例（7.1%）,中量胸腔积液3例（5.4%）,肺膨胀不全和肺不张4例（7.1%）。所有患者均经积极处理后顺利度过围手术期。结论 VATS具有创伤小,疼痛轻,恢复快,避免较严重的二次手术损伤等优点,应用于胸部创伤诊治,可缩短住院时间。

机器人与胸腔镜手术治疗前纵隔肿物的近期疗效对比

目的比较机器人与胸腔镜手术治疗前纵隔肿物的近期临床疗效,探讨机器人辅助前纵隔肿物切除的优势。方法采用回顾性队列研究的方法,收集2016年10月至2018年9月陆军军医大学(第三军医大学)大坪医院收治的111例行微创前纵隔肿物切除手术患者的临床病理资料。111例患者中,56例行达芬奇机器人手术,设为机器人组;55例行电视胸腔镜手术,设为胸腔镜组。对两组患者的病变直径、直径≥5 cm例数、手术时间、术中失血量、中转开胸率、术后引流量、术后胸引天数、联合扩大切除例数、术后住院日、并发症发生率和住院费用进行比较分析。结果全组患者均顺利完成手术,无围术期死亡。机器人组对比胸腔镜组,在病变直径[(4.6±2.2)vs(3.3±1.6)cm,P=0.002]、直径≥5 cm比例(22/56 vs 11/55,P=0.026)、术中失血量[(54.1±51.6)vs(89.9±91.0) mL,P=0.013]、联合扩大切除率(8/56 vs 1/55,P=0.04)、住院费用[(7.5±2.0)vs(4.2±1.4)万元,P<0.001]方面差异有统计学意义;两组在手术时间、中转开胸率、术后引流量、术后胸引天数、术后住院日、并发症发生率上差异均无统计学意义(P>0.05)。结论机器人辅助前纵隔肿物切除术安全可行,但费用较高;与胸腔镜手术比较出血更少,在大血管周围和深部狭小空间内操作有一定优势,对直径较大或有明显外侵需联合大血管切除的前纵隔肿瘤更为适用。

腹腔镜Heller手术与经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床效果比较

目的比较腹腔镜Heller手术(laparoscopic heller myotomy,LHM)和经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)治疗贲门失弛缓症的临床疗效,探讨POEM术后胃食管反流并发症的治疗策略。方法采用回顾性队列研究的方法,收集2012年10月至2017年4月我院收治的61例贲门失弛缓症患者的临床资料,其中30例行腹腔镜Heller手术加部分胃底折叠术(Dor)为腹腔镜组(LHM组);31例行经口内镜下肌切开术为内镜组(POEM组),随访至2019年4月,比较两组患者的基本资料、手术情况、临床疗效以及胃食管反流并发症(包括胃食管反流症状、病理性酸反流、食管炎)的情况。结果患者均顺利完成手术,无围术期死亡。LHM组和POEM组患者在手术时间、术中出血量、围术期并发症、平均住院日、住院费用等方面差异无统计学意义。LHM组和POEM组的治疗有效率分别为86.7%(26/30)和90.3%(28/31),差异无统计学意义。两组患者术后Ecardt评分、下段食管静息压较术前均明显下降(P<0.001),但两组之间比较,差异无统计学意义;POEM组术后胃食管反流症状(3/27 vs 11/20,P=0.018)、病理性酸反流(4/26 vs 12/18,P=0.024)、食管炎(2/28 vs 9/22,P=0.023)发生率显著高于LHM组。临床相关胃食管反流发生率在POEM组更高(1/29 vs 7/24,P=0.026)。结论 LHM与POEM治疗贲门失弛缓症的安全性及中远期疗效相近,但是POEM手术缺乏抗反流措施,可导致胃食管反流发生率升高,术后应密切随访并积极干预。

食管癌术后非计划性拔管原因分析及护理对策

目的探讨食管癌术后非计划性拔管的原因及有效的护理防范措施。方法回顾性分析2012年1—12月食管癌术后发生非计划性拔管事件的相关因素及处理措施。结果322例食管癌术后患者1628例次置管中发生非计划性拔管30例次，发生率为1．8％。主要为55～70岁的中老年患者．拔管时间主要发生在术后1-3d．非计划性拔管高发时段多发生在夜间，多数患者因疼痛不适导致自行拔管。结论稳固而妥善的固定方式、有效的肢体约束、正确合理地使用镇静剂、有效的精神心理支持、规范的护理管理程序等，可大大降低非计划性拔管的发生，确保患者安全。

严重气管瘢痕狭窄的外科治疗

气管瘢痕狭窄可因气管插管、切开或外伤后引起，发生率达10％-22％，但出现喘鸣、呼吸困难等呼吸道梗阻症状的严重狭窄甚为少见，仅1％-2％。一旦发生严重气管狭窄，患者随时可能因局部炎症水肿、分泌物潴留出现生命危险，需紧急处置。2008年1月至2014年11月，我科手术治疗严重气管瘢痕狭窄9例，患者均顺利恢复，现报告如下。

达芬奇机器人辅助胸腺切除术的早期应用体会

目的总结达芬奇机器人系统行胸腺切除术的早期经验，探讨其临床应用价值和关键技术细节。方法2016年10月至2017年5月应用达芬奇机器人系统行胸腺切除术16例，胸腺增生10例，胸腺瘤5例，胸腺小细胞癌1例。其中伴有重症肌无力（MG）11例，Osserman分型Ⅰ型5例，ⅡA型3例，ⅡB型2例，Ⅲ型1例。分析其手术方法及术后疗效。结果所有病例均成功完成手术，无中转、围手术期死亡。经右胸入路7例，剑突下入路9例，Docking时间2～45（11．69±11．03）min；机器人操作时间47～152（84．06±25．67）min；术中出血量0～150（57．50±37．32）ml，切除胸腺及肿瘤直径4～19．5cm及（8．22±3．64）cm。术后14例当日拔除气管插管，2例分别于术后第6天和第8天拔除。术后1例出现肌无力危象，再次气管插管，经调整嗅吡斯的明用量，激素冲击等治疗后出院。术后随访2—7个月，无失访病例，症状无复发或加重。结论应用达芬奇机器人系统能够精准、稳定、安全地完成胸腺及胸腺瘤扩大切除、前纵隔脂肪清扫术，值得临床推广应用。

129例眼肌型重症肌无力的外科治疗

目的 总结和分析外科治疗眼肌型重症肌无力的效果及影响因素,为临床决策提供依据.方法 2007年5月至2014年11月胸腺切除治疗眼肌型重症肌无力129例,采用胸腔镜手术110例,胸骨部分劈开切口19例.术后经门诊及电话随访,疗效评定分为完全缓解、部分缓解、无效及恶化.采用x2检验及Cox回归模型进行统计学分析.结果 无围手术期死亡.手术并发症7例（5.4％）,治疗后均康复.术后随访123例,随访率95.3％,随访时间平均49（21～99）个月.123例中完全缓解40例,部分缓解68例,有效（完全缓解＋部分缓解）率87.8％;无效9例,恶化6例,无益（无效＋恶化）12.2％.6例恶化中4例转化为全身型,转化率3.3％.完全缓解组、部分缓解组与无益组之间术前病程≤24个月（P =0.004）及术后病理有无胸腺增生（P=0.001）,差异有非常显著意义;但性别、年龄、症状、有无并发症、术前应用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素、手术径路和是否合并胸腺瘤无显著性差异.有效组与无益组间多因素回归分析显示术前病程≤24个月及术后病理为胸腺增生术后疗效更佳.结论 胸腺切除治疗眼肌型重症肌无力能有效缓解症状,避免或降低向全身型转化,并发症少,可作为眼肌型重症肌无力有效治疗方法.胸腔镜下胸腺切除创伤小、疼痛轻、恢复快,疗效与传统手术相近,值得推广.