重大疾病医疗保障结合社会公益基金发展实现免费医疗的实践探索

目前医保政策对某些重大疾病提高报销比例、采取限价等措施,在一定程度上减轻了患者的医疗费用,但对于生活困难的家庭而言其自付费用方面仍不能负担,往往导致患者延误或者放弃治疗。通过以儿童先天性心脏病重大疾病医保与社会公益基金相结合为基础,采取医保按政策报销,基金会资助患者自付费用的方式,力求探索儿童先天性心脏病全免费治疗模式,为今后重大疾病医疗保障与社会基金发展的有效结合提出建议。研究认为,将国家重大疾病医疗保障与社会公益基金结合,可以最大程度地将两者的优势性发挥,并能互补缺陷,最终受惠的是普通百姓和贫困家庭患者。

援利抗埃医疗任务中的医护感控一体化实践

目的为更好地提高中国人民解放军援利医疗队在利比里亚埃博拉治疗中心救治管理水平,同时保证医护人员达到埃博拉出血热零感染的目标。方法采用医生、护士、感控人员三者一体化运行管理的工作模式,设置一体化层级护士、医生及感控岗位;建立由护士监督医生、医生监督护士、感控人员监督医生、护士的闭环管理模式。实施一体化排班及一体化医疗、护理、感控培训模式。结果实施医疗、护理、感控人员一体化管理模式期间,达到了援利医疗队医护人员埃博拉出血热零感染,个人防护措施正确执行情况、医嘱正确执行率、医护感控人员满意度及患者出院时满意度达100%;基础护理质量合格率达98%;静脉穿刺成功率98%;物品准备、穿脱个人防护装备防护流程、环境监测指标、消毒液浓度监测合格率均为100%。结论实施医疗、护理、感控人员一体化管理模式在援非抗埃的特殊环境下能提高医疗护理质量,保障人员防护安全。

慢性缺氧对左向右分流型先天性心脏病大鼠肺循环及生长发育的影响

目的探讨慢性缺氧对左向右分流型先天性心脏病大鼠肺循环及生长发育的影响。方法选40只SD大鼠,体重(122.6±12.5)g。随机分为分流组和对照组,每组20只;再按不同氧浓度分为常氧组(21%O2)、低氧组(12%O2),每组10只。分流组行套管法右颈总动脉-颈外静脉分流术,每日记录大鼠体重增长情况,术后6周进行Morris水迷宫实验评估学习及认知能力,导管法测量肺动脉平均压(mPAP)、主动脉平均压(MAP),HE染色观察肺小动脉中层增厚情况并测量右心室肥厚程度。结果对照组中低氧组大鼠体重增长显著低于常氧组[(201±19)gvs.(232±11)g,P<0.01],低氧分流组最显著[(150±21)gvs.(232±11)g,P<0.01]。Morris水迷宫试验中,定位实验常氧对照组及分流组大鼠escapelatency时间较低氧组显著缩短;记忆实验中各组大鼠表现与定位实验相似。低氧及分流均可造成大鼠mPAP升高、肺小动脉中膜厚度百分比(MT%)增高及右心室肥大指数(RVHI),低氧分流组大鼠升高最显著(27.62±3.09vs.9.79±0.97,68.96±9.68vs.25.27±4.18,0.33±0.05vs.0.28±0.03,P均<0.01);低氧组大鼠动脉血气HCT显著升高、动脉氧分压(PaO2)下降较常氧组明显,低氧分流组最显著(59.0±7.2vs.40.9±3.6,65.0±6.9vs.95.0±3.9,P<0.01)。结论缺氧可加重左向右分流大鼠生长迟缓、学习记忆能力降低,导致肺循环的损害。

1例低龄低体重肺高压先心病患儿术后并发肺不张的护理体会

室间隔缺损（Ventricular Septal Defect,VSD）是心室的间隔部分因组织缺损而引起心室间血流交通的一种先天性心脏病,而肺动脉高压是这一类型先天性心脏病常见的一种并发症。肺动脉高压患者由于肺毛细血管肌性化,对各种刺激反应性增加,如低氧、低温、低糖、疼痛、烦躁、不适当的气管吸痰等均可诱发肺动脉高压危象,造成急性右心衰竭,继之全心衰竭死亡。2013年7月20日,本科收治1例低龄低体重室间隔缺损患儿,该患儿术前合并重度肺动脉高压,术后并发肺炎及肺不张。此病患儿在术后的处理和护理上都有一定的难度，应给予极大的关注，并且加强护理，现将护理体会报告如下。

手背放置方位对缓解外周静脉补钾所致局部疼痛的影响

目的探讨有留置针的手背放置方位对缓解外周静脉补钾所致局部疼痛的影响。方法从心血管外科按纳入标准随机抽取100名患者,同一研究对象采用自身对照方法,均在左手背静脉进行穿刺,记录护理干预(嘱患者手心向上,有静脉穿刺针的手背向下)后患者主诉对局部疼痛的程度,比较护理干预前、后疼痛程度。结果护理干预后Ⅰ度疼痛的缓解率为95.92%,Ⅱ度疼痛的缓解率为92.16%,疼痛明显缓解。结论有静脉穿刺针的手背向下放置可以明显缓解外周静脉补钾所致的局部疼痛,可在临床广泛推广。

发绀型先天性心脏病29例术后ICU护理体会

目的总结发绀型先天性心脏病术后重症监护病房(ICU)护理体会。方法对29例发绀型先天性心脏病患儿术后护理进行总结。结果本组患儿除1例因低心排出量综合征(低心排)死亡,1例因严重肺部感染死亡,其余患儿均痊愈出院。结论加强呼吸道管理,注意水、电解质与酸碱平衡,术后加强病情观察,及早发现并处理并发症,对于提高治愈率,缩短ICU住院时间具有重要意义。

1例小儿室间隔缺损封堵术后强刺激性药物渗漏的护理体会

静脉输液是临床上常用的一种给药途径．若药物外渗于血管周围组织。将可造成不同程度的组织损伤，若渗液属于强刺激性药物，则可能造成严重的组织坏死，给患者带来极大的痛苦。因此，在临床护理工作中，提高病情观察和判断能力的同时。预防和减少输液渗漏的发生尤为重要。一旦发生渗漏，特别是强刺激性药物的渗漏，积极有效的处理可有效降低对患者的伤害。近日，本科成功护理了1例小儿室间隔缺损封堵术后强刺激性药物渗漏的案例，现汇报如下。

老年瓣膜病患者瓣膜置换术后的护理对策

总结介绍了150例老年瓣膜病患者瓣膜置换术后的护理对策与体会,主要护理对策包括循环系统监护、呼吸系统的监护、神经系统的监护、引流管的护理、使用抗凝药物的护理、营养支持与监护、心理护理及定期随访等。认为老年瓣膜病患者瓣膜置换后及时制定相应护理对策可有效提高术后患者的存活率与生活质量,值得临床广泛推广与实施。

1例左室双出口矫治术后的体位护理

左心室双出口是指两根大动脉均起源于左心室,两根动脉开口位于同一平面,双侧圆锥及圆锥肌肉发育不全,主动脉瓣和肺动脉瓣、半月瓣和二尖瓣之间均连续的一种甚为罕见的先天性心血管畸形。常伴室间隔缺损、肺动脉狭窄、三尖瓣下移畸形、右心室发育不良、房室不一致、心房和内脏正位或逆位等畸形。

心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测自我管理的非随机对照研究

目的 探讨中国人心脏机械瓣膜置换术后利用便携式血凝仪行抗凝自我监测（patient self-testing,PST）及自我管理（patient self-management,PSM）在增加监测频率和保障抗凝安全性方面的应用价值。方法 采用非随机、前瞻性、对照临床研究方法,将2013年3月1日至2014年4月1日我院100例心脏机械瓣膜置换术后在门诊接受口服华法林抗凝治疗且符合纳入条件的患者分为门诊随访组（40例）、自我监测组（40例）和自我管理组（20例）三组。其中男25例、女75例,年龄20~57（42.67±8.20）岁。门诊随访组接受常规中心实验室抗凝监测,自我监测组和自我管理组应用Coagu Chek XS（Roche,德国）便携式血凝仪行抗凝监测,且后者自我调整华法林服用方案。分别完成6个月抗凝随访,分析各组国际标准化比值（international normalized ratio,INR）、治疗范围时间（TTR）、治疗范围时间分数（FTTR）及抗凝相关并发症等指标的差异。结果 抗凝随访期间,三组患者INR实测值差异无统计学意义（P=0.845）。门诊随访组、自我监测组和自我管理三组的TTR分别是45.9%（4 368.0 d/9 517.0 d）、61.2%（6 057.0 d/9 897.0 d）和65.4%（2 833.8 d/4 333.0 d）,三组间两两比较的差异均有统计学意义（P〈0.001）。三组INR的FTTR分别是48.3%（99次/205次）、60.7%（164次/270次）和64.9%（100次/154次）,门诊随访组与自我监测组（P=0.007）及自我管理组（P=0.002）之间差异均有统计学意义,自我监测组与自我管理组FTTR差异无统计学意义（P=0.392）。100例患者在6个月随访期间均无血栓形成及严重性出血发生,门诊随访组、自我监测组及自我管理组3组间抗凝总并发症、一般性出血和栓塞发生率差异无统计学意义（P〉0.05）。结论 心脏瓣膜置换术后患者或其实际照顾者,通过学习能够掌握便携式血凝仪的使用方法,并完成口服抗凝治疗自我监测及管理。与传统的实验室监测随访方式相比,利用便携式血凝仪行抗凝治疗自我监测和管理能够增加患者监测频率,在不增加抗凝治疗风险的基础上能够获得更好的INR控制,从而提高抗凝治疗的安全性并改善其生活质量;心脏瓣膜置换术后半年以上的患者,抗凝监测频率增加到每月一次较为合理。

中国心脏瓣膜术后多中心低强度抗凝治疗注册登记及随访研究

目的研究我国不同于西方国家的心脏瓣膜置换术后抗凝治疗强度、方法及监测指标。方法采用多中心、前瞻性、队列研究方法，分析2011年1月1日至2015年12月31日期间，“中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库”中注册登记的全国35家医院25773例心脏瓣膜置换术患者住院期间抗凝治疗数据，并就其临床流行病学特征与西方人群[美国胸科医师学会成人心外科数据库（STS—ACSD），美国胸科医师学会（ACCP）抗凝治疗指南]进行比较。随访11家医院20519例术后患者（研究终点2年），探讨适合中国人的抗凝治疗强度及方法。结果25773例心脏瓣膜置换术患者年龄（48．6±11．2）岁，女性占56．7％（14613／25773）；风湿性心脏病为主要病因（87．5％，22551／25773），二尖瓣狭窄是最主要病变（56．2％，14484／25773）；术前40．9％的患者合并心房纤颤（房颤），同期射频消融手术（Maze）者占9．2％；二尖瓣置换是最主要的手术方式（47．4％），使用机械瓣膜占94．8％；35家医院（100％）均使用国际标准比值（INR）作为抗凝监测指标，31家医院（88．6％）INR目标值1．5—2．5。住院期间100069例次INR的实测均值为1．84±0．53，其中89．2％在1．5—2．5，华法林平均剂量（2．82±0．93）mg／d；瓣膜术后早期抗凝治疗的主要方法：首次服用华法林在术后48h内占88．5％，维持量给药法占79．4％，不需其他抗凝药桥接治疗占84．6％；术后住院期间抗凝并发症发生率低：严重出血率0．02％，血栓形成及栓塞率均为0．05％，无抗凝相关死亡。共18974例获随访（9493例随访满2年），随访率92．47％，随访总量30012人年，失访1545例（7．53％）。总抗凝并发症发生率及病死率分别为0．67／100人年（202例次）和0．15／100人年（47例），严重出血发生率及病死率分别为0．25／100人年（76例次）和0．13／100人年（38例）。其中，颅内出血死亡31例，占总出血病死人数的81．6％（31／38）。血栓栓塞发生及病死率分别为0．45／100人年（136例次）和0．03／100人年（9例）。华法林剂量0．63—10．00（2．85±1．23）mg／d，共抗凝监测111408例次，INR均值1．82±0．57，国内不同医院实际抗凝强度与地域分布无显著相关性（P〉0．05）。结论INR已可作为我国抗凝监测的规范化指标；我国心脏瓣膜置换术后采用低强度抗凝治疗（INR1．5—2．5）取得了抗凝总并发症及严重出血并发症发生率显著降低，栓塞率无明显变化的疗效；国内不同医院实际抗凝治疗强度与地域分布无显著相关性，但抗凝治疗方法函待统一和规范。