急救绿色通道对提高严重创伤救治水平的研究

目的探讨急救绿色通道对提高严重创伤救治水平的影响。方法回顾分析了急救绿色通道建立近1年来45例创伤患者急救情况,以过去1年急救的26例严重创伤患者作为对照组。结果两组基线资料具有可比性,绿色通道组45例患者死亡2例,死亡率为4.4%,对照组26例患者死亡2例,死亡率为7.7%(P<0.05)。绿色通道组在急诊室处理时间、特殊检查时间、入院至手术室时间较对照组明显缩短(P<0.05)。结论急救绿色通道的建立和完善,缩短了患者的救治空间和时间,显著降低伤死率,提高了救治成功率;保证了创伤急救的"时效性和整体性";促进了创伤学人才的培养。

我国医院创伤救治能力建设现状

目的通过调查我国多家医院现状,提出改进医院创伤救治能力的方法。方法前瞻性设计调研方案,采取现场考察和座谈调研的方法,考察调研医院环境和急诊科,抽取10名医务人员参加座谈,了解医院整体情况、与创伤救治相关学科建设情况、医院创伤救治能力现状和院前急救能力。结果共调研了11家医院,其中三级医院6家,二级医院2家,一级医院3家;8家医院设立了集中收治创伤患者的病房。2010年1月—2012年12月各级医院创伤患者在所有住院患者中所占比例分别为三级医院12.02%,二级医院8.46%,一级医院10.29%;随医院级别升高,创伤手术比例逐渐下降,一级医院最高达41.86%,创伤是各级医院中最主要的手术病种之一;创伤患者死亡率一级医院最高达9.76%。各级医院均能提供24 h的创伤救治服务,但均未建立创伤复苏区,多数医院没有建立严重创伤特殊供血体系。各级医院创伤救治的瓶颈涉及运行机制、技术水平和血液来源等多个方面。结论应加快我国区域性创伤救治体系建设,设立集中收治创伤患者的病房,以提升创伤救治能力。

四肢主要动脉创伤性假性动脉瘤的外科治疗

目的 总结四肢主要动脉创伤性假性动脉瘤的外科治疗和疗效。方法 1998～2004年收治四肢主要动脉创伤性假性动脉瘤31例，均采用手术治疗，其中直接修补6例，端-端吻合5例，大隐静脉移植16例。人造血管移植3例，血管结扎1例。获随访23例，随访时间6个月～5年（平均18个月）。结果 28例一期治愈出院，其余3例术后血管闭塞二期再行自体静脉移植治愈。随访未见假性动脉瘤复发和肢体缺血症状。结论 四肢主要血管创伤性假性动脉瘤应强调尽早手术治疗；术中阻断动脉远近端血流是手术成败的关键；损伤血管直接或间接重建具有较好的治疗效果。

沐舒坦针剂治疗兔创伤性急性肺损伤的实验研究

目的 在兔创伤性肺损伤早期应用盐酸氨溴素 (沐舒坦 ) ,观察其对兔创伤性急性肺损伤的疗效并探讨其作用机制。方法 将实验动物 (新西兰兔 )随机分为 3组 :Ⅰ组 :对照组 (n =12 ) ;Ⅱ组 :常规剂量沐舒坦治疗组 ,静脉注射沐舒坦 5mg/kg(n =12 ) ;Ⅲ组 :大剂量沐舒坦组 ,静脉注射沐舒坦 15mg/kg (n=12 )。 3组动物均采用自行研制的BIM Ⅵ型生物撞击机撞击动物右侧胸壁致伤。分别于伤前和伤后 1、3、7小时记录动物的心率、呼吸频率的变化 ,并通过静脉插管抽血以测定血气、肿瘤坏死因子 -α(TNF α)、白细胞介素 - 1(IL 1)、IL 6、IL 8等指标 ,并进行肺组织的病理学检查。结果 实验动物肺损伤发生率达 10 0 %(36 / 36 )。对照组动物 (Ⅰ组 )伤后PaO2 明显低于Ⅱ组和Ⅲ组 (P <0 .0 5 ) ,PaCO2 明显高于Ⅱ组和Ⅲ组 (P <0 .0 5 )。Ⅱ、Ⅲ组间PaO2 、PaCO2 比较无显著性差异。Ⅱ、Ⅲ组外周血促炎因子TNF α及IL 1、IL 6、IL 8含量显著低于对照组 (P <0 .0 5 ) ,Ⅲ组血浆炎性细胞因子水平低于Ⅱ组血浆炎性细胞因子水平 (P <0 .0 5 )。组织病理学检查 :Ⅱ、Ⅲ组动物肺组织水肿、灶性出血、肺不张等急性肺损伤的表现较Ⅰ组明显减轻 ,而Ⅲ组的上述急性肺损伤的表现相对Ⅱ组有所减轻。

紧急救治外科在美军军医培训中的作用

目的借鉴紧急救治外科(Acute Care Surgery,ACS)在美军军医培训中的经验,对我军机动卫勤分队力量提出建设性意见。方法通过访问美军三军医科大学和文献调研的方式了解ACS在美军军医培训中的作用,在调研我军机动卫勤分队的基础上对其军医培养方式提出合理化建议。结果 ACS是美国创伤学界建立的一种新的培训模式和创伤外科救治模式,有效地提高创伤外科医师的综合救治水平。ACS的成功模式被美国军方引入培训外科军医,有效地提高军医的综合战伤救治水平。我军机动卫勤分队队员专业过于细化,需要组建多支专业队伍以应对战伤的综合救治。ACS在美军军医培训的成功经验提示可针对现代战伤救治的需求,制定综合培训课程,培养有综合战伤救治能力的军医。结论建议借鉴ACS的成功经验,培养具有综合战伤救治能力的军医,提高机动卫勤分队外科医师队伍的整体救治能力。

严重创伤院内早期救治中的损害控制外科

目的探讨损害控制外科(damage control surgery,DCS)在严重创伤患者院内早期救治中的应用效果。方法对36例实施DCS危重伤员的救治资料进行了回顾性分析。结果采用暂时血管阻断或填塞止血30例(83.33%);采用肠破裂修补、外置及造口术17例(47.22%);采用快速关闭或暂时关闭体腔16例(44.44%)。31例在初期手术后72小时内进行了确定性手术,最终治愈27例,治愈率75.00%;死亡9例,病死率25.00%。结论严重创伤院内早期救治中,为避免因无能力接受医源性打击并出现"危险三角",实施DCS;根据资源条件、生理参数、创伤类型及部位进行综合分析后加以选择,对降低手术风险和术后并发症具有重要的临床实用价值。

创伤外科见习的教学组织与实施

创伤外科见习教学工作体会如下:①做好见习前教学组织工作是保证教学质量的关键;②建立良好的学习氛围;③丰富的教学形式,调动学员的学习积极性;④体现伦理和医德。

创伤外科护士医疗救援模拟训练——检伤分类训练模式探讨

目的探讨检伤分类训练模式对创伤外科护士救援能力培养中的作用。方法将参加过灾害救援或培训的护士及未参加过的护士分为A、B两组,模拟培训采用结构化的模拟伤员和典型伤情两种训练工具,以桌面推演的方式进行,培训对象完成收容分类过程并填写军用制式伤票,比较培训前后判断正确率。结果参加模拟培训和未培评估对象为创伤中心护士共30名,分为A、B两组,每组15名。未培训前,A组护士正确率明显好于B组P=0.00049<0.05,差异有统计学差异,而培训后B组护士接近于有经验的A组护士,总分P=0.37差异没有统计学意义。结论重视结构化检伤分类模拟训练,不失为灾害医疗救援准备工作中护理人员培训的一种快捷方法,有利于快速提高其灾害救援中批量伤员处置能力。

医护一体化在创伤外科老年髋部骨折中的应用

目的评价医护一体化在创伤外科老年髋部骨折中的应用价值。方法将选择2012年6月至2013年6月采用医护一体化前的45例患者为对照组,2013年7月至2014年7月采用医护一体化后75例患者为观察组,对比两组患者医护及患者的满意度、住院时间、并发症等。结果观察组医生满意度为83.4%,护士满意度为91.4%,均高于对照组的71.4%、68.6%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗满意度为92.0%,平均住院时间为15d,均明显优于对照组的79.0%、19.2d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论医护一体化对于提高创伤外科病房医疗质量,保证医疗安全,加强医护之间配合,提高护理人员业务水平及职业满意度方面有肯定的作用。

努力突破严重创伤医院内救治瓶颈

提升院内紧急救治能力,是低成本、快速度和高效率改善严重创伤结局的途径。本文基于2012年12月以来我国30家医院创伤救治能力建设状况调查的数据,阐述了严重创伤、黄金时间、损害控制、创伤救治体系及院内救治等概念。根据调研证实创伤是各级医院的主要病种和手术类型,针对制约创伤救治能力的医院外和医院内因素,以及各级医院的主要瓶颈,提出了构建符合现代医学发展趋势的创伤院内救治流程,在黄金时间内遵循损害控制策略实施紧急救治,特别是在学科、人才建设方面建立持续改进机制,从而奠定严重创伤院内救治能力持续提升的坚实基础。

加快创伤与急诊外科建设步伐

建设创伤与急诊外科已经成为当前众多医院创新发展的选择之一。创伤与急诊外科的建设是基于患者救治的需要,应能提供满足患者紧急救治需要的最优医疗机制,能在黄金时间内实施创伤确定性处理和多发伤的跨学科整体救治。我国创伤与急诊外科建设的理论基础和学术平台已经具备,不是各级医院的法定必建学科及没有所属独有专业是影响其建设的最主要因素。三甲医院中21.03%已经设置创伤与急诊外科或类似学科,但运行模式仍待规范,"创伤外科+创伤ICU+急腹症外科"模式最具潜力。

我国创伤中心建设的困境与对策

我国因交通事故等导致的严重创伤发生率居世界前列,但救治能力及效果与发达国家相比仍有差距。笔者调研发现我国大多数综合性医院采用分科分段式救治模式,即便少数建设了集中收治模式的创伤中心但也面临诸多困境,包括:(1)缺乏区域性创伤体系的设计;(2)医院不建设创伤中心或未构建可持续的创伤中心发展机制;(3)学科运行机制不符合创伤紧急救治需要;(4)创伤中心医师队伍和能力亟待提升。针对以上问题,笔者提出破解上述困境的措施,包括顶层设计规划创伤中心建设和认证,各级创伤中心所在医院坚持以创伤救治或灾难救援为重点发展方向,积极开展创伤中心从业人员规范化培训等。

严重创伤救治的损害控制外科策略

严重创伤后,常出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能障碍,导致低体温、凝血病、代谢性酸中毒等"致命三联征",机体因生理功能耗竭而不能承受长时间的确定性手术。在严重创伤患者抢救中,适时实施损害控制外科策略,通过采取各种快速、有效的暂时性措施,维持患者基本的生命功能,再进入ICU进行复苏和纠正生理功能紊乱,有计划地分次进行确定性治疗,对降低死亡率、提高救治成功率具有重要的临床实用价值。

美国急诊外科的内涵和发展趋势及对我国创伤救治医师培养的启示

美国急诊外科是其创伤学界为应对创伤医师短缺而创建的外科急症救治模式和培训模式,对提高美国的创伤救治水平和效率具有重要的积极意义。其课程设置包括选择性普通外科、急症普通外科、创伤外科和外科重症监护,同时还选择性加入部分神经外科、骨科和介入性放射学技能的培训。美国急诊外科的成功经验值得我国创伤学界借鉴。

创伤患者外周血单核细胞自噬变化的研究

目的研究创伤患者外周血单核细胞的自噬变化。方法①根据损伤严重度评分(injury severity score,ISS)或简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)将创伤患者分为轻度创伤组、中度创伤组、严重创伤组,同时设立健康对照组,分别于创伤后24h、3、5、10d采集外周血,采用密度梯度离心结合贴壁分离法分离创伤患者外周血单核细胞,应用激光共聚焦显微镜和透射电镜观察细胞自噬现象。②将分离得到的单核细胞进行MDC染色并裂解,应用荧光分光光度计(激发光波长380nm、发射光波长525nm)测定荧光强度进行定量分析。③于创伤后24h、3、5d检测患者血糖水平,分析创伤后自噬与血糖的相关性。结果与健康对照组相比,创伤患者外周血单核细胞自噬水平明显升高(P<0.01),创伤后外周血单核细胞自噬水平与创伤程度成正比,与创伤后血糖呈正相关(轻度创伤组:r=0.962,中度创伤组:r=0.928,重度创伤组:r=0.973,P<0.05)。结论创伤后通过调节单核细胞自噬水平,使机体免疫功能得到恢复,从而改善预后。

严重创伤致命性出血救治的外科策略有哪些?

解答:对于需要紧急手术止血的患者,应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。对于四肢开放性损伤,推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。对于有出血性休克的骨盆环分离的患者,应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者,应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和(或)外科手术止血。推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以尽早控制腹腔内出血。

创伤失血性休克后腹腔压力升高对机体脏器功能影响的实验研究

目的探讨创伤失血性休克后大量液体复苏引起腹腔压力升高对机体脏器功能的影响。方法W istar大鼠32只随机分为腹压0、7、15、20mmHg组共4组;每组分别测动脉压、尿量、肝肾功能、血气分析、小肠、肠系膜组织血管渗透性。结果当腹腔压力为20mmHg时,动脉压开始显著上升,1小时后下降(P<0.01);尿量减少(P<0.01);血pH值进一步下降(P<0.05);血清ALT、AST和BUN无显著差异;肠系膜渗漏在0mmHg和20mmHg较7mmHg和15mmHg显著增加(P<0.05),而小肠渗漏在15mmHg时即开始升高。结论创伤失血性休克2小时后经大量液体复苏,腹腔压力与小肠及肠系膜血管渗漏密切有关;当腹腔压达20mmHg时血流动力学、尿量和血pH值出现显著变化。

创伤中心评审及指标体系

国家卫生计生委、国家中医药管理局2017年2月颁发通知要求创新急诊急救服务,为抢救患者生命赢得时间。台湾医院创伤急救评审重点关注完善组织与处置流程、良好的处置质量和具备实时处置能力,且强调创伤中心需有足够的"治疗伤员的总数量",区分创伤中心紧急医疗能力为"重度级、中度级、一般级",评审指标包括人力设施、作业能量、能提供的紧急医疗种类与相关紧急医疗处理能力。本文简述了台湾医院紧急医疗能力评审的历史与不足,希望有助于指导规范化建设创伤中心,进一步提高创伤救治质量。

负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤

目的探讨负压封闭引流技术(VSD)联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤42例的综合治疗效果。方法2005年1月至2008年12月收治的严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤患者42例,采用筛孔状原位取皮中厚皮片反植法修复,皮片表面用多聚乙烯醇明胶海绵材料(VSD敷料)覆盖封闭,50～60 kPa负压持续吸引。1995年1月至2004年12月采用常规换药治疗57例严重创伤后大面积皮肤撕脱伤患者为对照组。结果研究组平均使用VSD 6.5 d。39例生存患者全部治愈,外观和功能均满意。愈合时间、换药次数、住院天数均非常显著低于对照组。结论VSD联合反植法能Ⅰ期关闭创面,降低感染的发生,促进皮片与创面的良好贴附,有利于皮片存活,治疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤疗效满意。

甘草酸18α体上调p53的表达保护肾脏缺血再灌注损伤的实验研究

目的探讨甘草酸18α体对肾脏缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury,IRI)后肾小管上皮细胞p53蛋白表达的影响及其意义。方法将成年(2月龄)野生型鼠[p53(+/+)]和p53基因敲除[p53(-/-)]鼠分成4组:p53(+/+)鼠生理盐水组、p53(+/+)鼠甘草酸治疗组、p53(-/-)鼠生理盐水组和p53(-/-)鼠甘草酸治疗组;建立左肾IRI模型,于再灌注后0、1和7d处死动物,制作双肾(右肾作自身对照)标本。HE染色观察肾组织病理变化,免疫组化法检测NF-κB蛋白的表达,Western blot定量检测p53的表达,并用EIG综合图像分析系统对NF-κB的表达进行半定量分析。结果缺血再灌注损伤肾脏主要表现为肾小管坏死,半定量分析结果显示甘草酸治疗组比生理盐水组轻、p53(+/+)鼠组比p53(-/-)鼠组轻(P<0.01)。各组IRI肾NF-κB蛋白的表达在IRI后0d即开始增加,1、7d点,NF-κB蛋白的表达在p53(+/+)鼠比p53(-/-)鼠显著减少,甘草酸治疗组比生理盐水组显著减少(P<0.01);p53(+/+)鼠甘草酸治疗组p53蛋白的表达比生理盐水组显著增多(P<0.01)。p53的表达与肾小管坏死和NF-κB的表达呈显著负相关(P<0.01)。结论甘草酸可能主要通过对小鼠IRI肾脏p53表达的上调,抑制NF-κB的表达,减轻肾小管坏死,从而对IRI肾脏产生保护作用。