美国急诊外科的内涵和发展趋势及对我国创伤救治医师培养的启示

美国急诊外科是其创伤学界为应对创伤医师短缺而创建的外科急症救治模式和培训模式,对提高美国的创伤救治水平和效率具有重要的积极意义。其课程设置包括选择性普通外科、急症普通外科、创伤外科和外科重症监护,同时还选择性加入部分神经外科、骨科和介入性放射学技能的培训。美国急诊外科的成功经验值得我国创伤学界借鉴。

紧急救治外科在美军军医培训中的作用

目的借鉴紧急救治外科(Acute Care Surgery,ACS)在美军军医培训中的经验,对我军机动卫勤分队力量提出建设性意见。方法通过访问美军三军医科大学和文献调研的方式了解ACS在美军军医培训中的作用,在调研我军机动卫勤分队的基础上对其军医培养方式提出合理化建议。结果 ACS是美国创伤学界建立的一种新的培训模式和创伤外科救治模式,有效地提高创伤外科医师的综合救治水平。ACS的成功模式被美国军方引入培训外科军医,有效地提高军医的综合战伤救治水平。我军机动卫勤分队队员专业过于细化,需要组建多支专业队伍以应对战伤的综合救治。ACS在美军军医培训的成功经验提示可针对现代战伤救治的需求,制定综合培训课程,培养有综合战伤救治能力的军医。结论建议借鉴ACS的成功经验,培养具有综合战伤救治能力的军医,提高机动卫勤分队外科医师队伍的整体救治能力。

创伤骨科中微创技术的应用

创伤骨科中微创技术的应用包括两方面的内容,一方面,在严重多发伤病人的骨折治疗中,微创外科技术可被作为损害控制骨科的有效手段,以降低早期确定性手术治疗的死亡率,创伤越严重,越应该受益于该技术;另一方面,微创技术广泛应用于关节周围骨折、骨盆和髋臼骨折、脊柱骨折等,以更小的创伤达到与传统骨折治疗相同或更佳的疗效,病人受益于更小的切口,更少的肌肉损伤,更低的骨血供破坏,更好的骨折端血肿保护,骨折愈合加速,病人恢复加快。关于创伤骨科微创技术,仍然有很多需要研究学习之处,也对创伤骨科医师提出了更高的要求。微创并不意味着手术危险性的降低和操作更容易,也不能简单理解为"小切口",应正确理解其理念,掌握手术适应证,学习和改善手术方法。

创伤救治损害控制中应避免的错误

由于我国多数医院创伤伤员分散于各个专科,在多发伤等需要跨学科理论和技术救治时常常出现错误而导致救治效果较差,因此,在创伤救治中应遵循损害控制原则,避免出现人为的、医源性的二次打击。本文系统论述了在院外救治及转运、院内伤情评估、急诊科及重症医学科救治中常见的错误及对策。

甘草酸18α体上调p53的表达保护肾脏缺血再灌注损伤的实验研究

目的探讨甘草酸18α体对肾脏缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury,IRI)后肾小管上皮细胞p53蛋白表达的影响及其意义。方法将成年(2月龄)野生型鼠[p53(+/+)]和p53基因敲除[p53(-/-)]鼠分成4组:p53(+/+)鼠生理盐水组、p53(+/+)鼠甘草酸治疗组、p53(-/-)鼠生理盐水组和p53(-/-)鼠甘草酸治疗组;建立左肾IRI模型,于再灌注后0、1和7d处死动物,制作双肾(右肾作自身对照)标本。HE染色观察肾组织病理变化,免疫组化法检测NF-κB蛋白的表达,Western blot定量检测p53的表达,并用EIG综合图像分析系统对NF-κB的表达进行半定量分析。结果缺血再灌注损伤肾脏主要表现为肾小管坏死,半定量分析结果显示甘草酸治疗组比生理盐水组轻、p53(+/+)鼠组比p53(-/-)鼠组轻(P<0.01)。各组IRI肾NF-κB蛋白的表达在IRI后0d即开始增加,1、7d点,NF-κB蛋白的表达在p53(+/+)鼠比p53(-/-)鼠显著减少,甘草酸治疗组比生理盐水组显著减少(P<0.01);p53(+/+)鼠甘草酸治疗组p53蛋白的表达比生理盐水组显著增多(P<0.01)。p53的表达与肾小管坏死和NF-κB的表达呈显著负相关(P<0.01)。结论甘草酸可能主要通过对小鼠IRI肾脏p53表达的上调,抑制NF-κB的表达,减轻肾小管坏死,从而对IRI肾脏产生保护作用。

C型不稳定骨盆骨折的外科治疗

目的分析C型不稳定骨盆骨折的特点,评价其外科治疗效果。方法回顾性分析我科2007年6月～2009年12月治疗的27例C型不稳定骨盆骨折患者资料。男性16例,女性11例;年龄17～61岁,平均35.6岁。道路交通伤13例,坠落伤8例,砸伤6例。按AO分型:C1型23例,C2型3例,C3型1例;2例为开放性骨盆损伤。27例均为严重多发伤患者,ISS评分17～50分,平均29分。入院时间为伤后30分钟～21天,其中12例为伤后24小时内入院,其余15例在受伤1天后入院。结果 27例中1例入院后立即死亡,1例伤后第5天死亡。18例采用了切开复位内固定(ORIF)治疗,6例外固定支架固定治疗,2例外固定支架+ORIF治疗。骨盆骨折ORIF术后1例发生伤口感染。外固定支架固定术后有3例发生感染,均伴随有骨盆会阴部大面积的皮肤脱套伤。21例获得随访,按照Majeed功能评分,平均81分(52～96分),其中优11例,良7例,可2例,差1例。结论 C型不稳定骨盆骨折合并损伤多且重,早期积极地固定控制出血和处理合并伤,重建期ORIF治疗可获得满意的疗效。

战伤急救技术研究进展

战伤是指在战斗中由敌方武器直接或间接对人员造成的损害,或因战斗行动及战争环境造成的损伤[1].在现代战争中,核、化学、生物、基因等武器的使用导致伤情复杂,新伤类型增多,给救治带来新的挑战.战伤急救包括战（现）场急救与紧急救治,是为稳定血流动力学,挽救生命、保留肢体、预防致命并发症而采取的紧急医疗措施,为安全后送到更高一级的医疗机构行进一步抢救提供条件和保障.加强战伤急救技术研究,是提高我军战伤救治水平的关键[2].随着远程控制和人工智能技术的发展,现代战伤急救器材与装备信息化、自动化、无人化系统的研究已越来越受到重视.现将几种重要的战伤急救技术综述如下.

严重多发伤ICU期间的外科救治策略

目的探讨严重多发伤ICU期间的外科救治策略。方法回顾性分析ICU收治的严重多发伤163例，男118例，女45例；年龄36．2（5～67）岁，致伤原因包括交通事故伤、刀刺、坠落、工程事故伤；损伤部位包括头颈、面部、胸、腹、骨盆及四肢、体表。合并休克57例。损伤严重程度评分（xss）18．42分（10～54分）。结果ICU收治期间28例行外科诊疗操作，48例外科救治，24h内10例、24—48h内8例、3～7d内7例、8～14d手术23例。163例ICU收治时间7．56d（2—29d）。治愈143例（87．73％）；院内死亡11例（6．75％），死亡原因包括严重失血性休克、严重颅脑伤、多脏器衰竭。自动出院后死亡9例。总死亡率12．27％。结论严重多发伤ICU复苏期间应遵循损害控制原则，外科救治策略包括积极控制出血，处理前期遗漏的损伤，处理相关的创伤或手术并发症，实施计划性分期手术．

小鼠骨损伤模型在骨修复机制研究中的应用

骨折是常见多发病,建立标准的骨损伤动物模型是进行骨折实验研究的基础,由于小鼠具有和人类相似的遗传背景,并且可进行多种遗传修饰等优势,因此在骨折研究中的应用越来越广泛。

重视负压封闭引流在腹部外科中的应用

负压封闭引流(VSD)是引流技术的革命性进步,其已在四肢外科广泛应用,但在腹部外科的应用有待拓展。本文结合笔者的使用经验和相关文献分析,就VSD在腹部外科应用的适应证和方法,以及注意事项进行简要概述,为临床工作者提供参考。

成熟成骨细胞中敲除基因fgfr1小鼠的制备

目的制备在成熟成骨细胞中敲除基因fgfr1的特定细胞阶段性基因敲除小鼠。方法从美国NIH引进SPF级fgfr1条件性基因敲除(fgfr1flox/flox)小鼠,进行饲养、繁殖和PCR鉴定;fgfr1flox/flox小鼠与在成熟成骨细胞表达Cre重组酶的OC-Cre小鼠交配,获得在成熟成骨细胞中敲除一个基因拷贝的杂合子小鼠;杂合子小鼠之间交配,或者杂合子小鼠与fgfr1flox/flox小鼠交配,可以获得在成熟成骨细胞中敲除fgfr1基因的小鼠fgfr1△/△/OC-CreTG/+。结果成功制备在成熟成骨细胞中敲除fgfr1的细胞特异性敲除小鼠。结论成功引进fgfr1flox/flox小鼠,应用合理的基因条件性敲除繁殖策略,获得在成熟成骨细胞中敲除fgfr1的基因敲除小鼠。

HIF-1α条件性基因敲除嵌合体小鼠的获得

目的应用Cre/loxP系统建立HIF-1α条件性基因敲除小鼠模型。方法电击法将构建好的HIF-1α条件性基因敲除载体转染入小鼠ES细胞,用G418与Ganciclovir对转染的ES细胞进行正负筛选,经Southern杂交鉴定得到阳性ES细胞克隆后,将已发生正确重组的ES细胞显微注射入小鼠囊胚腔,对子代鼠进行基因型鉴定。结果经G418与Gan-ciclovir筛选培养得到490个阳性克隆,用5′端探针进行Southern杂交鉴定获得1株发生同源重组的ES细胞克隆,经显微注射,得到5只由基因敲除ES细胞和供体囊胚细胞共同发育而来的嵌合体小鼠。结论成功得到基于Cre/loxP系统的HIF-1α条件性基因敲除嵌合体小鼠模型。

38例脊柱脊髓型严重多发伤的救治

目的探讨38例脊柱脊髓型严重多发伤临床救治方法。方法回顾38例脊柱脊髓型严重多发伤患者资料,ISS值17-57分,平均25.7分。脊柱骨折按Denis分型：Ⅳ型12例,Ⅱ型22例,Ⅰ型4例。脊髓损伤按（ASIA分级）：A级7例,B级7例,C级14例,D级10例。其中手术治疗35例,保守治疗3例。结果所有患者随访12-36个月,平均20.3个月。36例骨折愈合,神经症状16例完全恢复,14例有一级以上恢复,8例无变化。结论损害控制有助于脊柱脊髓型严重多发伤的救治,可有效减少ARDS和MOF的发生;手术时机取决于脊髓损伤和全身情况的稳定性。

骨形成蛋白4条件性RNA干扰小鼠的建立

为研究骨形成蛋白4(Bone morphogenetic protein 4,BMP4)在骨骼发育中的作用,我们以含有LoxPneo的pBSK/U6载体为骨架,构建小鼠BMP4条件性RNAi(conditional RNA interference),CRNA;载体(BMP4CRNAi),经KpnⅠ和AflⅢ双酶切获取针对bmp4并含neo基因的目的干扰片段,纯化后的目的片段显微注射入0.5d的FVB/NJ小鼠受精卵,并植入同期发情的假孕母鼠中,获取G0代转基因小鼠;利用PCR对G0代转基因小鼠基因型进行鉴定,PCR阳性的小鼠与FVB/NJ小鼠交配,最终获取稳定传代的BMP4CRNAi小鼠。稳定传代的BMP4CRNAi小鼠与成骨和软骨前体细胞表达Cre的转基因小鼠(Col2a1-Cre)交配,获取BMP4Col2a1-CRNAi小鼠。分离BMP4Col2a1-CRNAi小鼠原代软骨细胞,提取总RNA,利用半定量RT-PCR检测RNA干扰效率。小鼠基因型鉴定结果表明:成功获得条件性RNAi转基因小鼠;BMP4干扰效率检测结果表明:在软骨细胞中BMP4的干扰效率为81%。以上结果表明,我们成功制备了BMP4CRNAi小鼠和BMP4Col2a1-CRNAi小鼠,BMP4CRNAi小鼠与不同Cre转基因小鼠交配,可以研究BMP4在不同细胞、组织和器官的功能,BMP4Col2a1-CRNAi小鼠的获得为研究BMP4在软骨发育中的作用提供了合适的动物模型。

经皮加压钢板与动力髋螺钉手术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

目的探讨经皮加压钢板(PCCP)与动力髋螺钉(DHS)两种手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的围手术期反应、疗效,便于在老年股骨粗隆间骨折治疗中选择创伤小、疗效好的手术方式。方法收集我院2009年1月～2010年12月收治的年龄>60岁并进行PCCP或DHS手术治疗的股骨粗隆间骨折67例,对比分析PCCP和DHS两种术式治疗的相关情况。结果 67例中,PCCP手术30例,DHS手术37例,术后随访6～30个月,两组患者的年龄、性别、合并疾病、致伤原因、诊断分型、手术时间、术后输血量、血红蛋白与白蛋白下降程度对比无显著性差异,PCCP组切口长度明显短于DHS组;术中失血量、输血量明显较DHS组少;PCCP组住院天数、术后下床时间早晚、治疗结果也明显优于DHS组。结论 PCCP较DHS的手术创伤减少,是更好的治疗老年股骨粗隆间骨折的手术方式。

p21对缺血-再灌注损伤后肾小管上皮细胞演变的影响

目的探讨p21对缺血再灌注损伤(IRI)后肾小管上皮细胞演变的影响。方法选择低龄(2个月龄)和高龄(12个月龄)p21(+/+)和p21(-/-)鼠,建立左肾IRI模型。于IRI后0、1、3、7d及1、3、6个月光镜下观察肾小管组织学变化,采用免疫组化法检测肾小管上皮细胞增殖细胞核抗原(PCNA)表达,组织化学染色观察肾小管上皮细胞衰老相关β半乳糖苷酶(SAβgal)活力,末端脱氧核糖转移酶介导的生物素化脱氧尿嘧啶缺刻标记技术(TUNEL)检测肾小管上皮细胞凋亡。结果IRI后0d,肾小管以坏死为主,高龄鼠比低龄鼠严重、p21(-/-)鼠比p21(+/+)鼠严重(P均<0.05)。肾小管上皮细胞凋亡在IRI1d后出现,7d达高峰,且高龄鼠比低龄鼠明显、p21(-/-)鼠比p21(+/+)鼠明显(P均<0.05)。低龄鼠IRI后1个月出现SAβgal染色阳性的肾小管上皮细胞,而对侧肾此时未见衰老细胞,3和6个月时衰老的肾小管上皮细胞显著增多,且p21(+/+)鼠比p21(-/-)鼠明显(P<0.05);p21(+/+)高龄鼠IRI后0d双肾即可见大量的SAβgal染色阳性肾小管上皮细胞,且较p21(-/-)鼠显著增多(P<0.05),但1d后,p21(+/+)和p21(-/-)鼠IRI肾衰老细胞均明显减少(P均<0.05),1个月后又呈进行性增加,且p21(+/+)鼠始终比p21(-/-)鼠严重。高龄和低龄p21(+/+)鼠PCNA阳性染色细胞出现的几率差异无显著性(P>0.05),但低龄鼠细胞增殖能力要强于高龄鼠;而p21(-/-)鼠的细胞增殖能力明显强于p21(+/+)鼠,低龄鼠更为显著(P均<0.05)。对高龄鼠IRI后1d细胞衰老和凋亡进行相关分析显示,二者呈显著负相关〔p21(+/+)鼠:r=0.82,P<0.001;p21(-/-)鼠:r=0.76,P<0.001〕。结论1IRI可促进正常肾小管上皮细胞衰老的进程;2已经进入衰老状态的肾小管上皮细胞在遭受IRI刺激后,更易走向死亡〔坏死和(或)凋亡〕;3p21在IRI所致肾小管上皮细胞演变过程中发挥重要的调控作用。

微创钉板系统治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

目的 观察微创钉板系统治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法回顾分析2008年1月～2013年10月收治的61例老年股骨粗隆间骨折患者，男性15例，女性46例；年龄63—98岁，平均73．3岁。骨折按照AO分型：31—A1型19例和31-A2型42例。合并内科疾病61例。19例采用经皮加压钢板（PCCP组）固定，42例采用小切口动力髋螺钉（DHS组）固定，术后常规护理并行早期康复训练，观察两组患者手术时间、术中出血量及并发症率。结果PCCP组和DHS组手术时间平均为45．5min和60rain，术中出血PCCP组100—150mL，DHS组150—300mL。无严重并发症发生。61例患者均得到随访，时间12—24个月，平均17个月。术后x线片评估均达到或接近解剖复位，术后3个月骨痂生长良好，未出现内置物异常等并发症。根据Harris评分，髋关节功能优良。结论PCCP是治疗老年股骨粗隆问骨折的理想固定方式之一，而在无法实施PCCP治疗时，小切口置入DHS仍是良好的选择。

多发伤后严重腹腔感染42例报道

目的腹腔感染是多发伤后常见并发症,临床诊治难度大,本文探讨其发生机制及诊治方法。方法回顾性分析我院2005年7月～2009年3月间收治多发伤中发生严重腹腔感染的42例患者,男性31例,女性11例;年龄18～71岁,平均38.46岁;道路交通伤29例,高处坠落伤9例,刀刺伤4例。38例伤后经当地医院紧急治疗,于伤后2～55天转至我院,其中18例有伤后剖腹探查手术史;另4例直接入我院。经体格检查、腹腔穿刺、腹部超声或CT等检查确诊。行腹腔脓肿穿刺置管引流5例次、腹腔脓肿剖腹手术引流15例次、肠管损伤外置或造口18例次、坏疽胆囊切除4例次、坏死肝组织清除5例次、腹部切口负压封闭引流12例次、腹部切口负压封闭辅助关闭4例次。结果在入院后24小时内确诊并确定性治疗18例,24～48小时内9例,2～7天内6例,8～21天内9例。腹腔感染及远隔部位的感染包括切口感染6例、大腿脓肿1例、腹膜后脓肿3例、腹腔内脓肿3例、肺部感染5例。腹部损伤相关的其他并发症发生8例次,包括肺梗塞1例、应激性溃疡2例、胸腔积液5例。除1例药物依赖者刀刺伤后2个月死亡,其余并发腹腔感染的伤者均痊愈出院。结论腹腔感染与漏诊肠道损伤、首次手术处理不当以及伤后就诊较晚等有关,应严密观察腹部临床表现,反复腹腔穿刺、CT检查等以明确诊断,积极手术处理腹腔感染灶、引流脓肿。对于脓毒症恶化持续加重的患者应多方寻求证据,必要时果断剖腹探查。

小鼠胚胎干细胞的培养

目的:建立小鼠胚胎干细胞(embryonic stem cells,ES)的培养方法。方法:制备G418抗性的原代小鼠胚胎成纤维细胞,经丝裂霉素C处理后成滋养层细胞,将小鼠胚胎干细胞复苏后,应用含白血病抑制因子的ES细胞培养液,培养小鼠ES细胞,观察集落的生长情况,并在光镜下观察细胞形态。结果:小鼠胚胎成纤维细胞生长良好,ES细胞呈克隆状生长,且保持未分化状态。结论:建立了小鼠胚胎干细胞培养的有效方法,为下一步基因打靶奠定基础。

微创跟腱吻合器(Achillon)治疗急性闭合性跟腱断裂

目的探讨应用Achillon微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。方法采用微创跟腱吻合器(Achillon)治疗17例急性闭合性跟腱断裂并获得随访,随访时间平均11个月,观察术后功能恢复及并发症情况,并按Arner-Lindholm评分标准进行术后疗效评定。结果按Arner-Lindholm评分标准,本组优15例(占89%),良2例(占11%),所有病例术后均未出现切口感染及再次断裂等并发症。结论对急性闭合性跟腱断裂采用2cm的微创切口应用Achillon微创跟腱吻合器治疗,具有创伤小,局部血液循环影响小,术后并发症少等优点,同时辅以术后短期、规范的石膏外固定及循序渐进的康复训练可以取得优良的治疗效果。