复杂性肝胆管结石的诊疗原则

关于复杂性肝胆管结石的概念，尚未统一。对于肝胆管结石，尤其对实施再次手术处理持有不等经验者而言，对概念的认识不尽一致。我们认为，复杂性者可能包括：（1）经受过二次以上手术，包括胆管高位狭窄切开整形，胆肠吻合或肝叶切除，又发作胆管炎者；（2）已并发胆汁性肝硬化，脾大，门静脉高压，又发作胆管炎者；（3）屡发胆管炎，有结石与狭窄存在，肝功能有损害，又并发胆管癌者；（4）经历过胆管手术，术式不明，表现肝萎缩（切除）一肥大复合征又并发胆管炎发作者。

肝胆管结石、门静脉高压症、肝功能失代偿并发门静脉胆管瘘致胆道大出血1例

肝内胆管结石合并化脓性胆管炎,结石压迫炎症的胆管壁可致胆管壁溃疡形成,穿透后形成胆管血管瘘,通常为胆管-动脉瘘,而穿入门静脉分支者,可致胆管门静脉瘘,当并存门静脉高压者可致胆道大出血从胆管瘘口喷出,这是胆道大出血少见形式,有关处理的成熟经验报道甚少,尤其是应急处理的效果有时因治疗矛盾多而不够满意。

肝胆管结石患者胆总管切开取石术后Oddi括约肌肌电的研究

目的研究肝胆管结石患者胆总管切开取石术后Oddi括约肌（SO）肌电的特点，旨在寻找临床研究、检测SO功能的新方法。方法对2010年1月至10月在第三军医大学西南医院复诊的33例行胆总管切开取石术的肝胆管结石患者经T管窦道胆道镜辅助行SO压力与肌电检测，根据SO测压结果将33例患者分为低压力组、正常压力组及高压力组，比较各组患者s0峰电位丛（SOSB）幅值、频率和持续时间。结果低压力组、正常压力组、高压力组患者分别有14、13、6例，平均SO基础压力分别为（3．1±1．2）、（18．5±7．6）、（39．8±4．8）mmHg（1mmHg=0．133kPa）。低压力组、正常压力组、高压力组患者SOSB幅值、频率、持续时间分别为（41±27）、（150±71）、（301±109）μV，（5．8±1．6）、（6．9±1．4）、（7．8±1．2）次／min，（2．7±0．6）、（3．4±0．7）、（4．2±0．7）S，各组比较，差异有统计学意义（F=50．751，4．293，13．159，P〈0．05）。结论SO肌电检测可以从电生理的层面反映SO的功能，有望成为临床研究、检测SO功能的新方法。

腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病的疗效

目的探讨腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病的疗效。方法回顾性分析2007年3月至2011年3月第三军医大学西南医院行腹腔镜手术治疗81例区域型肝胆管结石病患者的临床资料。对符合2007年《肝胆管结石病诊断治疗指南》分类标准和开腹手术指征的患者，在完善术前检查后根据结石部位采用腹腔镜下肝切除术切除病变肝叶（段），最大限度清除含有结石、狭窄及扩张的病变胆管，联合使用术中纤维或电子胆道镜对剩余肝叶（段）胆管及肝外胆管进行探查和（或）取石，防止结石残留。结果81例患者中72例成功实施全腹腔镜下肝切除术，9例中转开腹。全组患者中行肝左外叶（肝Ⅱ、Ⅲ段）切除术20例，肝左叶（肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）切除术30例，肝右后叶（肝Ⅵ、Ⅶ段）切除术11例，肝右前叶部分（肝Ⅴ、Ⅷ段）切除术6例，肝右叶（肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）切除术9例，肝Ⅲ段切除术2例，肝Ⅵ段切除术3例。手术常规切除胆囊，15例患者术中实施间歇性第一肝门入肝血流阻断。57例联合实施经胆总管切开或经左（右）肝管残端行术中胆道镜探查和（或）取石。本组患者平均手术时间（328±80）min，术中平均出血量（451±288）ml，尢手术死亡；16例出现术后并发症，包括肺部感染2例、反应性胸腔积液4例、肝断面包裹性积液6例、术后腹腔感染及脓肿2例、标本取出切口感染2例，其中9例采用药物治疗、6例行胸腔或腹腔穿刺引流、1例行切口清创，均治愈。本组患者平均住院时间（134-6）d。腹腔镜手术术中结石清除率为96％（69／72），3例残留结石患者术后均经T管窦道胆道镜成功取出结石。69例患者随访时间7～55个月，7例患者仍有不同程度的胆管炎症状，2例患者出现胆总管结石复发，其余患者术后无结石复发。结论腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病安全、可行。术前和术中对结石及病变肝段进行准确定位，正确规划肝实质离断平面，进行解剖性肝切除可以获得较好的疗效。

慢性胰腺炎合并胰管结石的外科治疗

目的探讨慢性胰腺炎合并胰管结石的外科治疗方法。方法回顾性分析66例慢性胰腺炎合并胰管结石患者的临床资料，将其分为4型：Ⅰ型28例分布在胰头部；Ⅱ型30例在胰体部；Ⅲ型1例在胰尾部；Ⅳ型7例在胰头、胰体、胰尾部主胰管。10例（Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅳ型1例）经镇痛、抑酸、应用生长抑素、抗感染等治疗。10例（Ⅰ型）行内镜取石术。Ⅰ型14例行胰头十二指肠切除术和保留十二指肠胰头部分切除术；Ⅱ型25例行胰管切开取石＋胰管空肠吻合术；Ⅲ型1例行胰尾部＋脾切除术；Ⅳ型6例行Puestow-Gillesby和胰颈部离断＋胰管探查取石＋胰管两断端空肠Roux-en-Y吻合术。结果62例随访2个月至15年，Ⅰ型术后结石复发4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型0例，Ⅳ型3例。结论慢性胰腺炎合并胰管结石确诊后应争取早日手术治疗，根据结石分布范围选择相应的治疗方式。正确的术前及术中诊断、分型及个体化处理在预防慢性胰腺炎合并胰管结石外科治疗后结石复发中有重要意义。

腹腔镜技术在肝脏外科的拓展应用

手术微创化是当今国际外科学发展的一大趋势，腹腔镜作为微创外科的代表已涉及腹腔所有脏器手术。肝脏是腹腔内最大的实质脏器，具有复杂的解剖结构和重要的生理功能，腹腔镜肝脏手术曾被认为是难度和风险较大的手术。近年来，随着腹腔镜技术的进步和器械的改善，腹腔镜手术在肝脏外科的应用范围逐步拓展。该技术已从早期针对肝脏良性病变的边缘性切除和局部切除拓展应用于肝脏各类良恶性病变的大范围肝切除术、肝脏移植物切取、特殊部位肝切除术及解剖性肝段切除术等复杂手术中。我国是肝病大国，肝癌及肝胆管结石病的发病率及术后复发率均较高，部分患者需要接受再次或者多次肝切除术治疗；肝癌患者多合并不同程度肝硬化，肝胆管结石病患者也易并发肝脏萎缩、纤维化及肝门转位等病变，这些因素在一定程度上影响了腹腔镜手术在肝癌及肝胆管结石病外科治疗中的应用。本文结合笔者单位开展800余例腹腔镜肝切除术的临床体会和相关文献，重点探讨腹腔镜技术在解剖性肝段切除术，尤其是特殊部位肝段的解剖性切除术，合并肝硬化等肝脏基础疾病时的肝切除术，以及再次肝切除术等领域的应用现状和最新进展。

肝脏移植后巨细胞病毒感染的预防与治疗

自1964年报道第1例人类巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染以来，CMV感染日益受到重视。实体器官移植后有7％～32％的受者会出现CMV感染相关问题，这是移植后受者最常见的病原感染类型。CMV疾病通常出现在移植术后或终止抗病毒预防治疗后1～4个月。器官移植受者接受免疫抑制剂治疗后，CMV感染发生率可增加1倍，感染后病死率可达25％，这也是肝移植术后导致移植物失功和受者死亡的主要原因之一。因此，对肝移植后CMV感染的防治应充分重视。

损伤控制外科在重症急性胰腺炎的应用

损伤控制外科（damage control surgery，DCS）是为救治严重创伤患者采用快捷、简单的操作，能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会进行完整、合理的再次或分期手术。我院自2005年11月成立胰腺专病临床亚专业组以来，在DCS理论指导下，以非手术治疗为基础，合理选择外科治疗重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），取得了较好效果。

原位肝移植术后胆道充盈缺损性胆系并发症的研究

目的探讨原位肝移植术后胆道充盈缺损性胆系并发症的病因及处理。方法回顾性分析1999年2月至2005年12月完成的325例原位肝移植的临床资料。结果术后发生胆泥3例，胆总管结石10例，胆管铸型综合征6例。MRCP或ERCP诊断准确率为100％，B超诊断准确率为78．9％。11例通过内镜介入取出结石、胆泥或铸型物，手术取石4例，再次肝移植手术4例。结论肝移植术后发生胆道充盈缺损性胆系并发症可能与缺血-灌注损伤、胆道缺血、排斥反应和CMV感染等因素有关。胆道成像技术有助于诊断及鉴别诊断。内镜治疗是首选方法，手术应在介入治疗无效后考虑。

胰腺及其周围结构的三维重建研究

目的 建立胰腺及其周围结构三维可视化模型,为胰腺疾病的影像学诊断及外科手术方案选择提供形态学依据.方法 应用中国数字化可视人体数据集,选取从脾上缘至十二指肠下段连续断面图像,对断面图像轮廓进行数据分割,并运用体数据绘制及表面绘制的重建方法,在计算机上对胰、脾外形及其内部管道系统与其毗邻结构进行三维重建和立体显示.结果 重建出了胰腺及其周围结构的三维可视化模型,该模型具有多种显示功能,可显示任意切面的结构,同时也可以任意放大、缩小和任意角度旋转观察.结论 该模型直观揭示了胰、脾及其毗邻区域的三维解剖结构,有助于临床解剖教学以及该区域病变的诊断及手术方案的制定.

蚊式钳夹法联合自制水媒电刀切除巨大肝癌的研究

目的探讨蚊式钳夹法联合自制水媒电刀行巨大肝癌肝切除的手术疗效。方法回顾性分析2006年4月至2009年12月第三军医大学西南医院应用蚊式钳夹法对58例巨大肝癌（直径≥10cm）患者（蚊式钳夹组）行肝切除术的临床资料。同时根据肿瘤直径、部位和肝功能Child分级在肝癌数据库中配对选取58例采用传统钳夹法进行手术的患者（传统钳夹组）的临床资料。对两组患者术中和术后的相关指标采用方差分析、x^2检验和Fisher确切概率法进行分析。结果传统钳夹组的中位出血量和输血量分别为850ml和650ml，明显多于蚊式钳夹组的400ml和550ml（F=16．23，5．63，P〈0．05）；传统钳夹组输血患者为24例，多于蚊式钳夹组的6例（X^2=14．57，P〈0．05）；传统钳夹组的中位肝实质离断时间和肝门阻断时间分别为45min和16min，少于蚊式钳夹组的86min和35min（F：12．76，11．23，P〈0．05）；传统钳夹组患者43例出现并发症，其中28例发生出血，明显高于蚊式钳夹组的13例和8例（X^2=18．69，16．11，P〈0．05）。传统钳夹组患者发生胆汁漏、肝断面包裹性积液和肝功能不全分别为8例、5例、2例，多于蚊式钳夹组的2例、3例和0例，但两组比较差异无统计学意义（X^2=3．04，0．54，2．04，P〉0．05）。结论应用蚊式钳夹法联合自制水媒电刀行肝切除效果满意，所需器械简单，优于传统钳夹法，是一种较简便而实用的肝切除方法。

胆管癌细胞层黏连素受体过表达上调Fas配体的研究

目的 探讨胆管癌细胞层黏连素受体（laminin receptor，LNR）过表达与Fas配体（Fasligand，FasL）作用的关系。方法 采用脂质体转染法转染顺义、反义LNR寡核苷酸至胆管癌细胞QBC939，中，用RT—PCR和细胞免疫组织化学方法检测两组细胞FasL及LNR的表达情况。结果 转染反义组LNR和FasL基因表达均较转染顺义组明显降低（t=14．136，25．161，P〈0．01）。结论 LNR过表达在胆管癌免疫逃逸中的作用可能是通过Fas—FasL信号通路实现的。

腺病毒介导凋亡素基因对人胆管癌细胞凋亡的研究

目的探讨凋亡素基因转染对人胆管癌细胞凋亡的影响,为胆管癌的治疗探索新方法。方法采用含凋亡素基因的重组腺病毒感染胆管癌细胞株QBC939,在确定其感染复数后通过光镜、荧光观察其凋亡情况,同时通过TUNEL染色统计凋亡率。结果胆管癌细胞株QBC939的重组腺病毒的感染复数为65,在感染后第3天凋亡素基因能引发胆管癌细胞株QBC939的凋亡,并且随着时间的推移其作用越明显,在第7天凋亡率达到61.9%。结论凋亡素能明显引发人胆管癌细胞的凋亡,在胆管癌的治疗上具有较大潜力。

诱骗受体3分子研究进展

1998年Piui等通过搜索表达标签数据库，在原发性肺和结肠肿瘤中发现并克隆表达了一个可溶性的受体，命名为诱骗受体3（decoy receptor3，DcR3），又称为肿瘤坏死因子受体6（tumor necrosis facwr receptor6，TR6）或M68。DcR3属于肿瘤坏死因子受体（tumor necrosis factor receptor，TNFR）超家族的成员，其开放阅读框编码300个氨基酸（包括29个氨基酸残基组成的信号肽），但没有跨膜区，是一个分泌性的蛋白。

绕肝提拉法的研究进展

绕肝提拉法最早由Belghiti提出，在行前入路右半肝切除时采用止血钳插入肝后下腔静脉前间隙，建立肝后隧道并留悬吊带提拉肝脏的方法。这种方法的难点是建立肝后隧道，其严重并发症是损伤血管引起出血。本文对肝后隧道建立的解剖学基础、手术技巧进行分析总结，为临床医师在肝切除、肝移植及肝外伤等肝脏外科手术中应用绕肝提拉法提供参考，旨在降低采用该方法行手术治疗的并发症，提高其应用的安全性和成功率。

肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）

肝脏外科已走进了精准外科时代。精准肝脏外科在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。

腹腔镜手术治疗肝癌128例的疗效评析

目的探讨腹腔镜手术治疗肝癌的临床价值。方法回顾性分析2007年3月至2009年10月第三军医大学西南医院采用腹腔镜手术治疗128例肝癌患者的临床资料。其中原发性肝癌116例，转移性肝癌12例。行腹腔镜肝切除术107例，单纯腹腔镜下RFA治疗15例，腹腔镜下门静脉右支结扎降期治疗6例。结果107例行腹腔镜肝切除术患者中7例中转开腹手术，5例中转手助式腹腔镜肝切除术。规则性肝切除88例，包括左外叶切除21例、左半肝切除15例、超左半肝切除2例、中肝切除1例、右半肝切除11例、右后叶切除9例、单肝段切除29例；两个以上部位联合切除4例；非规则性肝切除15例。肝切除术的平均手术时间（228±92）min，术中平均出血量（393±213）ml，无手术死亡，16例术后出现并发症，术后平均住院时间（8±4）d。126例患者随访1～42个月，12例行腹腔镜肝切除术者于术后3—16个月死亡，术后平均生存时间（118±7）周，平均无瘤生存时间（105±7）周。行腹腔镜下RFA治疗的2例患者分别于术后9个月及11个月死亡；行腹腔镜下门静脉结扎的2例患者于术后行二期根治性切除。结论腹腔镜手术治疗肝癌安全可行，具有创伤小、恢复快的优点。

Pringle法导致的肝脏缺血再灌注损伤对肝癌肝切除患者预后的影响

目的探讨Pringle法肝门阻断所致的肝脏缺血再灌注损伤是否影响肝癌肝切除患者的预后。方法回顾性分析2004年1月至2008年12月西南医院收治的315例行肝癌肝切除患者的临床资料。将术中进行肝切除时采用Pringle法肝门阻断的分为缺血再灌注组（194例）；肝切除时采用CUSA刀、Tissuelink电刀而没有进行肝门阻断的分为非缺血组（121例）。采用t检验、Χ^2检验、Kaplan—Meier生存曲线、Log—rank检验和Cox回归模型分析两组患者的术前、术中和预后情况。结果缺血再灌注组中位年龄为49岁，较非缺血组中位年龄59岁明显年轻（Χ^2=4．12，P〈0．05）。缺血再灌注组肿瘤直径〉5cm者占55．7％（108／194），非缺血组〉5cm者占68．6％（83／121），两组比较差异有统计学意义（Χ^2=4．12，P〈0．05）。缺血再灌注组术后第3、7天AST分别为255U／L和112U／L，明显高于非缺血组的128U／L和35U／L（Χ^2=4．57，5．89，P〈0．05）；缺血再灌注组术后第3天TBil为56U／L，高于非缺血组的39U／L（Χ^2=4．79，P〈0．05）；缺血再灌注组的无瘤生存率和累积生存率均显著低于非缺血组（X2=5．93，8．32，P〈0．05）。术中出血量、肿瘤直径、是否行肝门阻断和有无门静脉侵犯是无瘤生存率的独立影响因素。结论采用Pringle法肝门阻断导致的肝脏缺血再灌注损伤可明显降低肝癌肝切除患者术后的无瘤生存率和累积生存率。

医学图像三维可视化系统在胰腺及壶腹周围肿瘤可切除性评估中的应用

胰腺癌是预后较差的恶性肿瘤之一，发病率在全球范围内呈上升趋势。目前，多排螺旋CT及CT血管造影是胰腺及壶腹周围肿瘤检查的首选方法，尤其是近年来三维重建技术的广泛应用，为胰腺癌的诊断、分期以及可切除性评估提供了技术支持。但在临床应用中，仍有部分胰腺癌患者被错误地诊断和评估。