肝胆外科进修医师带教体会

肝胆外科进修医师的教学属于继续教育的范畴。在教学工作中,采用"以人为本"的进修教学计划,进行医院优良传统教育,构建自主和谐的进修学习氛围,采用PBL教学方法,运用丰富生动的多媒体课件,适度增加手术和操作实践,达到了满意的教学效果。

尾状叶胆管结石的外科治疗

目的:总结尾状叶胆管结石的外科治疗经验,提高尾状叶胆管结石的诊治水平。方法:回顾性分析2000年1月至2006年12月19例尾状叶胆管结石患者的一般资料、手术方式、术后并发症及随访情况。结果:19例患者男8例、女11例,既往共行30次胆道手术,其中12例1次、4例2次、2例3次、1例4次。术前均行B超、CT或MRCP、ERCP等检查证实尾状叶胆管结石。14例伴有尾状叶胆管开口狭窄。11例行尾状叶切除术,8例行尾状叶胆管开口扩张或切开整形+探查取石术,手术成功率100%,术后无结石残留。18例(94.7%)获随访,平均随访(17.6±2.3)个月,2例出现结石复发,优良率88.9%,其中行尾状叶切除术患者优良率达100%。结论:尾状叶胆管结石的处理相当复杂和困难,仅行胆管探查取石往往效果不佳,尾状叶切除术可达到清除病灶的目的,有良好的远期效果,但需要临床医师具备丰富的肝脏外科经验和娴熟的手术操作水平。

胆囊癌外科治疗的争议和体会

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,预后较差。肿瘤的生物学特点和早期易发生肝内外转移影响了手术治疗的效果,目前根治性手术切除仍是胆囊癌唯一有望治愈的治疗方案。尽管胆囊癌在诊断技术、手术方案和辅助治疗等方面均取得长足进步,但是由于多数患者就诊时已处于进展期,预后仍较差。特别是当患者出现黄疸症状时,胆囊癌的预后更加令人沮丧,对其治疗策略方面存在一定的分歧。本文就胆囊癌外科治疗方面的最新研究和笔者的临床体会进行总结,以期对胆囊癌的临床诊疗有所帮助。

Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌外科治疗现状与展望

肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）是指肿瘤位于胆囊管口以上、左、右二级肝管水平以下的肝门区胆管原发胆道恶性肿瘤。其易侵犯周围组织、血管、神经，易发生淋巴转移，早期临床症状不典型，确诊时往往已处于进展期阶段，如果不进行任何治疗，预后极差。以往认为，可行根治性手术切除的HCCA宜行手术切除术，而无法达到根治性手术切除的局部晚期HCCA，可以考虑行肝移植术，但既往临床实践表明其远期生存率尚不乐观。

胰腺假性囊肿外科治疗方法及手术时机的选择

目的 :探讨胰腺假性囊肿 (pancreaticpseudocysts,PPC)的治疗方法。方法 :对我院 8年来收治的胰腺假性囊肿 2 3例资料作回顾性分析。结果 :本组无死亡及严重并发症发生 ,4例保守治疗 ,2例囊肿消失 ,2例囊肿明显缩小。手术治疗 19例 ,14例行内引流术 ,5例行囊肿切除术。未行单纯外引流。结论 :对PPC的治疗应根据病程的分期、囊肿的位置、大小、合并症情况 (如左侧门脉高压症 )决定具体的治疗方案。对于较大PPC ,特别是直径大于 15cm ,常位于体尾部 ,应适时行胰体尾、脾脏联合切除术 。

术中B超联合术后纤维胆道镜治疗肝内胆管结石初步观察

肝内胆管结石因彻底取石手术难度大、残石率高以及再手术率高而成为胆道外科难题之一.术中B超(IOUS)技术操作简便,可降低残石率.胆道镜技术的发展,开辟了治疗肝内胆管结石的较理想的方法.我院从2000年8月至2002年9月对26例肝内胆管结石患者进行了IOUS引导、监测取石,术后3个月常规胆道镜取石、清洗胆管,取得了较满意的效果.

十二指肠乳头肿瘤的诊断与外科治疗

十二指肠乳头肿瘤（PV）临床罕见,但十二指肠乳头癌（CPV）在壶腹部周围癌中发病率仅次于胰头癌,约占胃肠道恶性肿瘤的5%[1],且有逐年升高趋势.现对第二军医大学东方肝胆外科医院2005年1月至2010年12月期间收治的106例行手术治疗的PV患者的临床资料加以分析,旨在探讨如何提高PV的早期诊断和治疗效果.

复杂肝胆管结石病治疗决策的思考:五例典型病例分析

目的探讨复杂肝胆管结石的手术治疗原则。方法回顾性总结5例复杂肝胆管结石病人的临床资料,分析并探讨其诊疗过程。结果 5例病人中有1例为右前叶胆管和胆囊管异位汇合,1例为左肝内胆管结石伴右肝管可疑狭窄,1例为左肝内胆管结石合并癌变,1例为右后叶胆管结石,1例为右前叶胆管结石伴肝萎缩,分别从不同角度展示了复杂肝胆管结石的特点。5例病人分别通过合理的手术治疗均痊愈,且预后良好,随访无结石残留或复发,无死亡等严重并发症。结论复杂肝胆管结石的诊治决策过程中,应当始终坚持和活学活用"取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流"的治疗原则。

成人多囊肝、多囊肾病外科治疗可行性的探讨

目的:探讨采用肝部分切除加肝囊肿广泛开窗联合肾囊肿去顶减压术治疗严重成人多囊肝、多囊肾病的效果及可行性。方法:回顾分析我院自2007年7月至10月采用肝部分切除联合囊肿广泛开窗治疗严重成人多囊肝、多囊肾病3例患者的术前症状、手术方法、手术时间、术后并发症及手术效果。结果:3例患者均顺利出院,手术时间分别为475、402、430min,3例患者均出现胸、腹腔积液,经穿刺引流后胸、腹腔积液消失。3例分别于术后9、6、5个月随访,症状消失,肾功能正常,2例术前伴高血压的患者血压恢复正常。结论:肝部分切除加囊肿广泛开窗联合肾囊肿去顶减压术治疗严重成人多囊肝、多囊肾病是一种理想安全的治疗方法,但术后并发症较多,长期疗效尚需观察。

几种少见胆道肿瘤的诊治体会

随着现代影像学的发展，特别是近年来螺旋CT、MRCP、ERCP等技术的成熟应用及推广，胆道肿瘤的发现率越来越高。在我国最为常见的恶性胆道肿瘤有胆囊癌及胆管癌，后者主要为肝门部胆管癌及下段胆管癌，由于外科技术的发展，国内较多医院已能开展对这些肿瘤的根治性切除手术。而对于一些少见的胆道肿瘤，由于认识上的不足，容易造成临床的误诊误治。我所遇到的一些患者就诊时已在外院施行过手术治疗，而由于手术的不彻底性，造成再次手术；有些患者由于起始时没有得到正确的诊断而延误了治疗，甚至于肿瘤发生了恶变。下面简要介绍一下这方面的诊治体会。

胆道灌注低温液体的肝脏降温效果

目的通过胆道对肝损伤模型灌注低温液体评估其诱导肝脏低温效果。方法巴马小型猪14只,随机平均分为对照组和低温组。行气管插管全麻,开腹后对肝脏制创,出血15 min后采用补液+创口按压进行初期救治,1 h后缝合创口,对照组不做其他干预措施,低温组胆道灌注4℃乳酸林格液。记录动物血流动力学、体温和肝脏局部温度变化,并采血检测肝功能。结束后,切取动物肝脏组织做病理学研究。结果实验过程中,对照组和低温组初期失血量、各检测时间点心率和平均动脉压差异均无统计学意义。干预2 h后,对照组和低温组肝温分别下降(1.36±0.80)℃和(2.72±1.01)℃,两组间差异有统计学意义(P=0.020);体温分别下降(0.89±0.76)℃和(0.97±0.97)℃,差异无统计学意义(P=0.87)。灌注结束后低温组天冬氨酸转氨酶水平低于对照组(P<0.05),低温组炎性细胞浸润明显轻于对照组。结论胆道灌注4℃乳酸林格液对肝脏有降温效果,并能促进肝功能恢复,减轻肝脏炎症反应,从而对创伤肝脏起到保护作用。

肝门部胆管癌预后因素分析

目的研究影响肝门部胆管癌预后的因素.方法回顾分析本院自1997年12月～2002年12月收治的200例肝门部胆管癌的临床资料,进行统计学分析.结果200例患者中以黄疸(94.4%)、瘙痒(57.8%)和腹痛(33.0%)为主要症状.获得手术切除126例,手术切除率为63%,根治性切除65例,姑息切除61例,剖腹探查21例,姑息性内外引流53例.统计学处理结果显示术后生存时间与术前血清总胆红素水平、手术方式及AJCC TNM分期三个因素显著相关,与年龄、合并胆石与否、Bismuth-Corlette分型、血管(门静脉或肝动脉)侵犯、肿瘤细胞分级、术后放疗与否和术后化疗与否无显著相关.结论早期诊断和根治切除是改善肝门部胆管癌疗效的重要措施.

解读胆道肿瘤TNM分期变化，规范胆道肿瘤的外科治疗

自1992年由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（uicc）共同推出第4版TNM肿瘤分期开始，TNM分期就成为目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。TNM分期希望通过规范化的肿瘤分期，给临床医生提供一个“共同的语言”，以便于对肿瘤进行研究和讨论；并按照TNM分期，

原发性肝癌射频消融后针道出血的影响因素分析及防治经验总结

目的:分析原发性肝癌射频消融后针道出血的影响因素,总结针道出血的预防及处理经验,提高防治水平。方法:回顾1999年12月至2008年1月间我院1567例次原发性肝癌患者射频消融的临床资料,分析发生针道出血患者的影响因素,总结防治经验。结果:1567例次射频消融后共有与穿刺损伤有关的针道出血17例,针道出血发生率1.08%。单因素分析显示射频前肝硬化较重、血小板计数低于正常、凝血酶原时间(PT)明显延长、位于包膜下及使用注水式射频电极者更容易发生射频后针道出血(P分别为0.012、0.039、0.023、0.032、0.016)。Logistic多因素回归分析则显示,射频前的血小板计数和PT值、肝硬化程度以及肿瘤部位是针道出血的独立影响因素(分别为OR=4.032,P=0.040;OR=5.611,P=0.009;OR=3.871,P=0.046及OR=5.216,P=0.026)。17例针道出血中,5例仅接受内科药物止血,10例经股动脉穿刺行肝动脉造影栓塞止血,4例行开腹手术止血。共13例存活,4例死亡。结论:对于存在严重肝硬化、凝血机制障碍、位于包膜下等针道出血高危因素者应严格把握适应证,射频后密切观察病情;DSA下血管栓塞或外科手术止血是伴有肝硬化的原发性肝癌患者射频消融后针道出血安全而有效的处理方法。

右半肝切除治疗右侧及双侧肝内胆管结石

目的:总结右半肝切除治疗肝内胆管结石的经验。方法:回顾性分析2000年1月至2006年12月采用右半肝切除治疗的39例肝内胆管结石患者的临床资料,分析术后疗效、并发症及随访情况,总结临床经验。结果:39例患者.男8例,女31例,年龄23～65岁,平均(44.2±10.5)岁;全部病例均合并不同程度的肝胆管狭窄;39例均采用右半肝切除+胆总管切开探查+T管引流术,其中28例附加胆囊切除术,1例附加左外叶切除,1例附加胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,1例附加原胆总管十二指肠吻合口拆除;术后并发症有胸腔积液7例(17.9%)、膈下感染5例(12.8%)、肝功能衰竭3例(7.7%)、胆瘘2例(5.1%)、切口感染2例(5.1%)等;围手术期死亡2例,占5.1%;1例术后病理提示右肝内胆管癌,术后6个月死于胆管癌复发。36例(92.3%)平均随访(42.5±2.5)个月,优良率94.4%,其中单纯右侧肝内胆管结石(31例)的优良率达100%。结论:右半肝切除是治疗右肝内胆管结石的有效术式之一,尤其对于右侧肝内胆管结石伴右肝管狭窄的疗效肯定,值得推广,但因其手术难度较大,并发症相对较多,应严格把握其适应证及禁忌证。

长期肝内胆管结石伴胆管癌变的诊断与治疗

目的：探讨长期肝内胆管结石伴胆管癌变的临床特征及有效治疗方法，提高肝内胆管结石并胆管癌变的诊治水平。方法：回顾性分析2000年1月至2006年12月间54例肝内胆管结石伴胆管癌变患者（占同期所有肝内胆管结石患者的2．8％）的临床资料，分析其临床表现、治疗结果及随访情况，总结临床诊治经验。结果：54例患者中，男18例，女36例，年龄29～72岁，平均（46．8±10．9）岁。发现结石病程均超过8年。临床体征常缺乏特异性。4例行内镜下逆行胆汁内引流及内支架植入术，50例行开腹手术，其中41倒行肝切除术。结石部位与肿瘤部位均位于同一侧肝叶。术后病理均提示腺癌。随访51倒（94．4％）。35例死亡，主要原因为胆管癌复发转移；16例至今存活，其中2例行肝切除患者存活超过6年。结论：临床医师应充分认识到长期肝内胆管结石有胆管癌变的可能，掌握合并癌变时的临床特征表现，重视对高危对象的定期检查。肝切除术是治疗肝内胆管结石合并癌变的有效手段，可提高部分患者的长期生存率。

西罗莫司抑制胆管缺血后代偿性增生的初步研究

目的:探讨雷帕霉素对大鼠肝内胆管缺血后代偿性增生的影响。方法:雄性SD大鼠随机分配到对照组(假手术组,n=28),假手术+雷帕霉素组(n=28),缺血组(n=32),缺血+雷帕霉素组(n=32),缺血组完全离断肝脏动脉血供,雷帕霉素处理组每日予雷帕霉素2.0mg/kg灌胃,术后1、3、7、14d处死动物,取肝组织行H-E、Ki-67染色,高倍镜视野下计数汇管区内小叶间胆管,汇管区周围小胆管,Ki-67阳性及阴性胆管细胞,计算平均小叶间胆管及汇管区周围胆管数目(总计数胆管数目/总汇管区数目),Ki-67(+)胆管细胞/Ki-67(-)胆管细胞比值。结果:与对照组比较,缺血组术后平均小叶间胆管数量明显增加,给予雷帕霉素后,胆管缺血大鼠术后7、14d平均小叶间胆管数目减少;术后3d,缺血组Ki-67阳性与阴性胆管细胞比值达到高峰1.59±0.17,明显高于对照组,给予雷帕霉素后,峰值水平降低。结论:雷帕霉素影响缺血胆管上皮细胞Ki-67抗原表达,抑制肝内胆管代偿性增生。

意外胆囊癌的诊断与治疗

目的:总结意外胆囊癌(unsuspected gallbladder cancer)的诊断和治疗经验。方法:回顾性分析我院2000年1月至2007年12月收治的15例意外胆囊癌患者的临床资料,总结临床诊治经验。结果:15例患者术前诊断胆囊结石12例,胆囊息肉2例,胆囊结石合并息肉1例。开腹胆囊切除术5例,行腹腔镜胆囊切除术10例。术后均经病理证实为胆囊癌;Nevin分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期7例。Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。NevinⅠ期密切观察随访,Ⅱ、Ⅲ期行标准胆囊癌根治术,Ⅳ期行扩大胆囊癌根治术。中位随访时间为5.0年,其中13例存活。2例死亡;5例存活超过5年,5年生存率达84.8%。结论:早期胆囊癌术前很难诊断,术中应常规剖视胆囊,对可疑病变行冰冻切片检查;对NevinⅡ～Ⅳ期的意外胆囊癌应再次开腹行根治性手术。

术后胆漏的原因分析

对近 6年来收治的 58例术后胆漏的原因进行回顾性分析 ,并提出相应的预防措施。资料表明肝胆系统手术发生的胆漏中以肝叶切除发生率最高 ,占 50 .0 0 % (2 9/ 58)。提示规范而细致的手术操作及遵循相应的外科原则是预防胆漏的主要措施。