颈动脉内膜切除术在“真实世界”的争议与思考

颈动脉内膜切除术(CEA)是治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的"金标准",国外已相对成熟,国内虽起步晚,但发展迅速。笔者在CEA的推广过程中,发现很多同道虽然可基本掌握手术技巧,但在概念理解、术式选择、技术理念、并发症防治等方面与国际先进水平仍存差距。很多同道在实际工作中仍在纠结于以下问题:CEA是切斑块还是切内膜?如何切除?切除的部位?切除到何种程度?是否需加做血管裁剪和吻合口成形?本文针对CEA在"真实世界"中的四则争议——概念存疑、术式纠结、理念差异和技术困惑——进行概括并提出个人思考,同时与各位读者分享本领域的最新进展。

急性Stanford B型主动脉夹层合并Marfan综合征患者介入治疗的护理

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指在主动脉壁有或无自身病变（高血压、外伤等）基础的情况下突发主动脉内膜撕裂,血液由内膜撕裂口进入主动脉壁,使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态[1]。急性 AD的临床表现通常为剧烈的胸背部撕裂样疼痛。未经治疗的急性 AD患者预后差,50％于48 h内病死,30％于1周内病死,90％于3个月内病死[2]。当夹层仅累及左锁骨下动脉起始处以下的主动脉,称为远端 AD（B 型夹层）。 B型夹层患者通常可行介入腔内治疗,其远期生存率高。 Marfan 综合征亦称为先天性中胚层发育不良、Marchesani 综合征、蜘蛛指征、肢体细长症[3]。累及心血管系统时严重者可出现主动脉壁破裂或发生 AD,其预后险恶,一旦确诊,应手术治疗[4]。截至2015年5月我科共收治急性 Stan-ford B型AD合并Marfan综合征患者5例,现将护理体会报告如下。

大隐静脉瓣膜的形态特点及其意义

目的：为临床诊断和治疗大隐静脉曲张、构建组织工程静脉瓣提供形态学基础。方法：34侧大隐静脉股段标本按自身比例均分为近、中和远3段，手术显微镜下解剖、观察瓣膜的形态，测量相关数值，分析瓣膜与静脉属支的关系。对新鲜瓣膜行Masson三色改良染色和H—E染色。结果：大隐静脉股段瓣膜数为（3．18±0．94）个，瓣膜以半月形双叶瓣为主，瓣膜方位无显著性差异，隐一股点主要位于属支汇入处的远心端（Ⅲ型）。瓣膜的窦面和腔面均覆着一层内皮细胞，在管腔面内皮下层覆着数层网状的弹力纤维，瓣膜主要由胶原纤维构成。结论：通过对大隐静脉瓣膜形态学研究，获取了其基本形态学特点及数据，为进一步临床研究及组织工程构建人工瓣膜提供形态学参考。

肾下型腹主动脉瘤腔内修复术后并发脊髓缺血的回顾分析

目的探讨国内肾下型腹主动脉瘤（IAAA）腔内修复术（EVAR）术后脊髓缺血（SCI）并发症的发病率及其可能的病因机制。方法回顾2008年1月至2014年10月在第二军医大学长海医院及长征医院血管外科收治的400例行EVAR的IAAA病例,分析EVAR术中髂内动脉封堵及术后SCI发生情况。结合现有文献资料,回顾分析EVAR术后SCI的发病率及可能的病因机制。结果术中同期封堵双侧髂内动脉60例（8例同期弹簧圈栓塞单侧髂内动脉瘤）,封堵单侧髂内动脉70例（10例同期弹簧圈不完全栓塞髂内动脉瘤）。术后急性下肢动脉缺血2例,急性SCI 1例,慢性下肢间跛1例（〉3个月）,SCI发病率为0.25%（1/400）。总结现有文献,EVAR术后SCI发病率为0.21%-0.38%,14例SCI病例中仅1例明确可能与术中髂内动脉栓塞有关。结论 SCI是IAAA EVAR术后极为罕见的并发症,目前机制尚未明确。术中同期封堵髂内动脉在其中可能起到一定作用,但目前资料及文献可能更倾向于非核心作用的观点。除脊髓血供血管封堵、栓塞造成的缺血原因外,围手术期患者一般情况也需考虑在内。

应用支架对吻技术治疗中心静脉狭窄1例报告

1 病例资料 患者男性,74岁,因“右上肢及颜面部肿胀1个月余”于2016年7月15日入院.患者1个月前因“尿毒症”于外院行右前臂人工动静脉造瘘术,术后患者逐渐出现右上肢及颜面部肿胀,CT血管造影（CT angiography,CTA）提示：右锁骨下静脉闭塞,右侧颈内静脉闭塞,右头臂静脉闭塞（图1A）.

老年晚期非小细胞肺癌化疗患者的护理

目的总结老年晚期非小细胞肺癌化疗患者的护理方法。方法回顾性分析2015年2月至2016年2月在第二军医大学长征医院实施化疗的老年晚期非小细胞肺癌患者98例的临床资料,总结其护理措施。结果 98例患者均完成化疗,其中完全缓解为23例(23.27%)、部分缓解为47例(47.95%)、稳定为14例(14.29%)、进展为14例(14.29%),总有效率为71.43%。不良反应主要有白细胞降低、胃肠道反应、肝功能损伤、心脏不良事件、皮疹、脱发、静脉炎等。结论密切注意患者的病情变化,并适时给予对症护理,是老年晚期非小细胞肺癌患者能顺利完成化疗的重要保证。

颈动脉支架术后再狭窄的手术治疗

目的 探讨外科手术方式治疗颈动脉支架术后再狭窄的可行性、安全性及有效性,并探讨术式选择和适应证.方法 回顾性分析自2012年4月至2014年4月期间,上海长征医院血管外科收治的21例症状性颈动脉支架术后再狭窄患者.根据术前影像学检查结果及术中粘连情况综合分析,选择补片式颈动脉内膜切除（pCEA）支架取出术、外翻式颈动脉内膜切除（eCEA）支架取出术或颈动脉局段切除＋人工血管间置术（CEGI）取出支架、重建血流.记录术中颈动脉转流管使用情况、出血量、手术时间、颈动脉阻断时间等.术后随访症状改善情况、有无围手术期并发症和再狭窄发生.结果 共完成手术21例,其中pCEA支架取出术11例,eCEA支架取出术4例,CEGI 6例,所有支架均完整取出,技术成功率100％.使用颈动脉转流管14例,平均出血量（152.6±38.0）ml,平均手术时间（100.7 ±34.8）min,平均颈动脉阻断时间（29.1 ±4.6）min.术后早期并发颈部血肿1例、出现头痛、多语等大脑高灌注表现1例,3d内完全恢复.平均（13.2±4.3）个月随访,除1例术后21个月死于肺癌外,其余病例原症状改善明显,无神经损伤、短暂脑缺血发作（TIA）、卒中、心肌梗死或超过50％的再狭窄发生.结论 采用外科手术方式取出支架-斑块复合物、重建血流,可行性好、疗效确切,兼具较好的安全性,为颈动脉支架术后再狭窄的治疗提供了新的选择.

＂解剖固定＂概念在腹主动脉瘤腔内修复术患者中的临床应用

目的总结“解剖固定”在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用并探讨其中远期疗效。方法回顾分析自2008年1月至2013年1月间，上海长海医院血管外科和长征医院血管外科运用“解剖固定”方法完成的125例腹主动脉瘤腔内修复术的病例资料及术后随访结果。结果技术成功率100％，术中发生Ⅰ型内漏3例（2．4％），发生Ⅱ型内漏4例（3．2％），I型内漏发生率困难瘤颈病例高于非困难瘤颈病例，差异有统计学意义（P〈0．001）。剔除1例围手术期死亡病例，对124例成功病例平均（26．4±1．5）个月随访（1～60个月）。无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移植物远端移位。新发生Ⅰ型内漏2例（1．6％），2例新发Ⅱ型内漏（1．6％）。左下肢动脉栓塞1例（0．8％），二次手术干预1例（0．8％）。死亡病例3例（2．4％），2例死亡原因为急性心肌梗死，1例为对比剂肾病，肾功能衰竭。结论“解剖固定”在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用，丰富了腹主动脉瘤腔内修复术的治疗理论，有效防止了腹主动脉瘤腔内修复术后支架移植物移位，提高了困难瘤颈病例修复率，降低手术并发症率。

急性症状性颈动脉狭窄伴同侧颅内动脉瘤的治疗

目的总结急性症状性颈动脉狭窄伴同侧颅内动脉瘤患者的手术治疗经验。方法通过医院信息管理系统收集上海长征医院血管外科2012年12月至2015年2月经手术治疗的颈动脉狭窄患者447例，并对符合标准的急性症状性颈动脉狭窄合并同侧颅内动脉瘤患者进行回顾性分析。结果急性症状性颈动脉狭窄合并同侧颅内动脉瘤患者7例（1．6％），男6例，女1例。颅内动脉瘤直径≥5mm的患者2例，术前一期行动脉瘤夹闭．1个月后再行二期开通颈动脉血供；颅内动脉瘤直径〈5mm的患者5例，仅开通颈动脉血供，未予处理颅内动脉瘤。术后患者急性期症状均有所缓解，门诊随访6。36个月，中位时间18个月，均未见颅内动脉瘤增大或破裂，随访期内无短暂性脑缺血发作或脑梗死发生，无颅内出血发生。结论对于急性症状性颈动脉狭窄合并病同颅内动脉瘤的患者，需根据颈动脉病变情况、颅内动脉瘤特点，选择个体化手术治疗方案，可取得良好的效果。

胰尾部近脾门处前肠囊肿一例

患者女，38岁，体检超声发现腹腔近脾区囊性占位5个月，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予明确诊治。

骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床分析

研究临床上干预与治疗骨科创伤后并发下肢深静脉血栓患者的相关措施及其疗效。方法 从我院骨科创伤后并发下肢深静脉血栓患者中随机选取65例作为研究对象,并将其分为实验组(33例)与对照组(32例)。给予实验组患者在常规治疗的基础上实施介入治疗,而对照组患者则单独实施常规药物治疗,观察两组患者的临床疗效与血栓消失用时。结果 对照组与实验组患者的临床总有效率分别为71.88%与90.91%,实验组疗效优于对照组;对照组与实验组患者血栓消失用时分别为(8.97±1.84)d与(4.40±1.23)d,实验组患者用时明显短于对照组,且P<0.05,差异具有统计学意义。结论 将常规治疗与介入治疗应用于治疗骨科创伤后并发下肢深静脉血栓患者,可有效改善其临床症状,效果显著,应在临床上推广使用。