《2017年亚太共识:良性胆道狭窄的内镜处理》摘译

良性胆道狭窄（benign biliary stricture,BBS）的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数BBS的一线治疗方法,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。

原发性肝癌切除术后肝内胆漏的内镜治疗(附8例病例分析)

我院自2000年至2002年共收治原发性肝癌切除术后胆漏病人8例,其中7例接受经内镜胆管引流术治疗,取得满意效果,现报告如下.

内镜联合肝动脉栓塞化疗、射频消融治疗肝细胞癌合并胆管癌栓

目的探讨内镜联合肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、射频消融(percutaneous radiofrequency ablation,PRAF)治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)合并胆管癌栓的治疗效果。方法回顾总结1999年1月-2005年12月收治的65例肝细胞癌合并胆管癌栓的诊疗情况。结果65例中,均行内镜胆道引流术或EST及取栓,联合TACE,PRAF治疗。本组无手术死亡。癌栓清除率为95.4%(62/65),肿瘤坏死率为96.9%(63/65),1年生存率为60.0%(39/65),3年生存率为38.5%(25/65)。结论内镜联合TACE及PRAF治疗肝细胞癌合并胆管癌栓不失为一种行之有效的微创治疗方法,疗效优于单纯的内镜、TACE及PRAF治疗。

新型内镜连续止血闭合器械的设计与分析

目的设计一种新型内镜连续止血闭合器械,并进行有限元分析,验证其是否满足实现组织闭合功能的设计要求。方法在器械抓钳聚拢目标组织后推送金属夹,使其部分穿透组织,通过金属夹与抓钳内壁的相互挤压强迫金属夹细臂弯曲闭合,完成施夹后金属夹留在组织上,并对金属夹施加2 mm反向位移。设定金属夹材料弹性极限为239.0 MPa,抗拉强度为901.0 MPa。结果在穿刺组织过程中金属夹没有发生变形,最大应力为212.6 MPa;在闭合过程中变形符合设计预期,最大应力为727.7 MPa;在反向2 mm位移下金属夹最大应力为75.8 MPa。金属夹在施夹过程和2 mm位移作用下材料均未失效,最大总应力为741.0 MPa。结论设计的新型内镜连续止血闭合器械能够一次性施放4个金属夹,具备用于聚拢组织的独立抓钳,能够减少更换金属夹的时间并提高施夹准确性,同时有限元方法验证了器械在使用过程中是安全可靠的。

新型内镜连续缝合器械的结构改进及分析

目的设计一种新型内镜连续缝合器械,用以克服现有内镜缝合器不能一次性连续释放金属夹的不足,并对内镜缝合器的抓钳提出两种改进方案,通过有限元分析方法,验证其改进后的组织抓持效果。方法比较分析对齿(原有,抓钳A)、交错齿(抓钳B)、折角交错齿(抓钳C)3种结构抓钳在抓取胃壁组织时,组织受到的压力大小及其分布;然后对组织施加7.5 mm拉伸位移,模拟闭合时器械运动以及组织回弹过程的影响。结果抓钳A、B闭合组织时,最大应力发生在距离转轴最近的第1对齿上,分别为10.39、10.11 kPa。抓钳C闭合组织时,最大应力发生在第2对齿上,为11.35 kPa。抓钳A、B作用的组织,距离转轴越远,其受到抓钳齿的压力越小。而在抓钳C作用下,器械-组织接触面的压力峰值几乎没有变化。在拉伸位移的作用下,抓钳C没有滑脱;而抓钳A、B拉伸位移分别达到5.0、6.5 mm时从组织上滑脱。结论折角交错齿结构的抓钳闭合时对组织的压力峰值较为稳定,在远离转轴的组织上也能提供充分接触,增大了器械-组织界面的摩擦力,使得抓钳具有更好的抗滑脱能力,提高连续缝合器械的闭合效果。

胆管癌栓内镜治疗后阻塞性黄疸原因分析及处理

目的 :探讨HCC合并胆管癌栓内镜治疗后阻塞性黄疸的原因及其处理。方法 :对 1999年 1月至2 0 0 3年 6月间收治的 2 3例采用内镜介入治疗的HCC合并胆管癌栓的患者进行跟踪随访 ,对其中 18例患者在内镜治疗后加重或再度出现阻塞性黄疸的原因进行回顾性分析。结果 :本组术后黄疸的发生率为 78.3%(18/ 2 3) ,原因为胆道出血 16 .7% (3/ 18)、胆管癌栓未得到有效清除 4 4 .4 % (8/ 18)、肝门部胆管恶性狭窄 2 7.8% (5 / 18)、胆管癌栓合并肝门部胆管恶性狭窄 11.1% (2 / 18) ,内置管堵塞移位 5 0 % (9/ 18)。结论 :胆管癌栓内镜治疗后阻塞性黄疸原因以内置管堵塞移位、胆管癌栓未得到有效清除和 (或 )合并肝门部胆管恶性狭窄最为常见 ,内镜治疗后早期阻塞性黄疸加重为胆道出血所至 ,及时对应处理可有效解除症状。

ERCP术后胆管炎危险因素分析

目的讨论胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生的危险因素。方法回顾性分析我院2010年1月至2011年6月因胆道梗阻行ERCP治疗患者151例,按是否发生急性胆管炎分为胆管炎组25例与非胆管炎组126例,根据胆道梗阻部位分为高位梗阻与低位梗阻,根据ERCP操作时间分为短时间组(<30 min)、长时间组(≥30 min),回顾性分析患者临床、ERCP和实验室检查资料,并行Logistic回归分析。结果胆管炎组25例,年龄(57.8±10.7)岁,其中女性7例,男性18例,ERCP术前白细胞(6.96±1.76)×109/L,白蛋白(34.2±4.3)g/L,总胆红素(234.1±118.2)μmol/L,肌酐(68.4±70.5)μmol/L,高/低位梗阻为19/6例,长时间/短时间组为22/3例。非胆管炎组年龄(60.6±14.4)岁,其中女性43例,男性83例,ERCP术前白细胞(6.66±1.51)×109/L,白蛋白(35.6±4.8)g/L,总胆红素(237.5±146.6)μmol/L,肌酐(61.5±28.5)μmol/L,高/低位梗阻为57/69例,长时间/短时间组为77/49例。单因素分析示两组间梗阻部位与操作时间差异有统计学意义(P<0.05)。经多因素Logistic回归分析发现梗阻部位与操作时间与ERCP术后胆管炎相关。结论胆道梗阻部位、操作时间是ERCP术后胆管炎发生的独立危险因素,对高危患者应采取相应措施预防胆管炎的发生。

早期鼻胆管引流对急性胆源性胰腺炎治疗的研究

目的 :探讨早期鼻胆管引流对急性胆源性胰腺炎的治疗意义。方法 :随机对 48例急性胆源性胰腺炎患者行早期鼻胆管引流治疗 ,同期 42例行内科性保守治疗作对照。结果 :鼻胆管引流治疗的有效率为 1 0 0 % ,与对照组比较症状、体征、肝功能均明显快速恢复( P<0 .0 5)。治疗组治愈时间明显缩短 ( P<0 .0 5)。血尿淀粉酶恢复两组无差别 ( P>0 .0 5)。结论

光动力治疗在胆管癌姑息性治疗中的应用

胆管癌是胆道系统的恶性肿瘤,其患病率近10年持续上升。由于胆管癌的解剖位置特殊,起病隐匿,故早期诊断率很低,确诊时往往已到中晚期而失去根治性切除机会,预后极差。根治性切除是临床治愈胆管癌的惟一手段,遗憾的是只有低于10%的病人有切除的机会,并且在这些进行手术切除的病人中,近50%会出现肿瘤复发[1]。同时没有证据表明辅助放疗与化疗可使患者获益,且不能降低术后复发率[2]。

访视制度运用于ERCP护理的意义

目的 改变辅助诊断科室原有的护理模式，提高整体护理质量，提高ERCP治疗的成功率及病人的满意度。方法 通过制定以ERCP为特色的访视表，对545例行ERCP的病人进行深入病房、在床边和病人直接交流和宣教。结果 访视545例病人，发现ERCP禁忌者8例，最终接受治疗者537例，531病人对护理工作满意。结论 ERCP术前访视是体现以病人为中心的护理方式，是提高护理质量、保证医疗安全的重要措施，是提高内镜护士业务水平、锻炼工作能力，激发学习主动性的重要途径，它在解除患者心理障碍，提高ERCP诊断及治疗的成功率等方面发挥了重要作用。

基于新型光敏剂的光动力治疗在胆管癌中的应用

目的验证新型叶绿素类光敏剂——2-1-己氧乙基-2-去乙烯基卟吩e6三钠盐(HCE6),光动力疗法对于QBC939系胆管癌细胞的光动力治疗作用,并探讨其量效关系。方法 CCK-8检测652 nm不同激光光强度下不同浓度(0、0.3、0.5、1.0、15、2.0 mg·L-1)光敏剂HCE6光动力处理下细胞的增殖率,得出最适光动力剂量。建立QBC939系胆管癌细胞荷瘤裸鼠模型,光敏剂尾静脉注射0.5 mg·kg-1,24 h后接受激光治疗(激光剂量:120 J·cm-2,功率0.2 W,治疗20 min),激光治疗后1、3、5、7、10 d观察实验组和对照组瘤体体积变化差异,并对比观察瘤体病理变化。结果在最适光照强度2.7 J·cm-2(功率0.9 W,PDT处理5 min)剂量,随着光敏剂浓度升高,细胞增殖率逐渐下降,最适完全抑制浓度为1.5 mg·L-1;超过这个浓度,细胞增值率变化无差异。荷瘤裸鼠模型实验中实验组和对照组有明显肿瘤体积差异(P<0.05),光动力治疗第10天,实验组与对照组体积差异明显(P<0.05),实验组瘤块体积(0.5±0.010)cm3,而对照组(2.25±0.015)cm3。接受PDT组与对照组比较肿瘤生长速度明显受限。结论体内外实验表明光敏剂HCE6对QBC939系人胆管癌细胞生长具有明显的抑制作用。

消化道清洁对于预防内镜逆行胰胆管术后胆道感染的前瞻性随机对照研究

目的探讨口腔护理联合十二指肠冲洗对于预防ERCP术后胆道感染的作用。方法将573例梗阻性黄疸患者随机分为对照组190例（行常规ERCP诊疗），盐水组（碘尔康漱口加生理盐水冲洗十二指肠乳头及内镜钳道，然后行ERCP诊疗）192例，抗生素组（碘尔康漱口加0．8％阿米卡星溶液冲洗后行ERCP诊疗）191例。术前收集患者临床资料，随访ERCP术后各组胆管炎发生率。结果3组在性别、年龄、梗阻部位、梗阻性质、术前总胆红素水平及白细胞计数的差异无统计学意义。对照组、盐水组及抗生素组ERCP术后胆管炎发生率分别为21．1％（40／190）、13．5％（26／192）和4．7％（9／191），3组间差异有统计学意义（x2=22．409，P=0．000）。高、低位胆管梗阻胆管炎发生率分别为19．5％（65／333）和4．2％（10／240），差异有统计学意义（x2=27．175，P=0．000）。而良、恶性梗阻胆管炎发生率差异无统计学意义（x2=0．449，P=0．503）。高位梗阻病例亚组分析结果示胆管炎发生率为：对照组29．7％（33／111例）、盐水组20．5％（24／117例）、抗生素组7．6％（8／105例），3组间差异有统计学意义（x2=16．905，P=0．000）。结论高位胆管梗阻患者行ERCP诊疗更容易罹患胆管炎；在实施ERCP诊疗前，采用口腔护理联合肠道及内镜钳道冲洗能有效降低术后胆管炎的发生率，而采用抗生素溶液冲洗的效果更佳。

经内镜逆行胰胆管造影术后乳头部延迟性出血的临床分析

目的分析经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后乳头部延迟性出血的特征及可能出血原因，探索有效的止血方法及其策略。方法回顾性分析2000年8月至2016年8月在第二军医大学附属东方肝胆外科医院内镜科因ERCP后出血行内镜诊疗的76例患者的临床资料、止血方法及其疗效。结果ERCP后延迟性出血多发生于ERCP后48h内（67．2％，45／67），主要表现为呕血、血便及鼻胆管内血性引流物等。单纯内镜下十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）的出血率最低（0．1％），其次是乳头预切开（0．6％）和内镜下乳头括约肌切开术（EST，0．9％），EST＋EPBD的出血率最高（2．4％），出血部位多位于乳头切缘左侧（67．1％，51／76）。所有患者均行急诊内镜止血，序贯给予冰肾上腺素盐水注射、电凝、止血夹封闭、金属支架压迫等内镜止血治疗。71例患者内镜止血成功（93．4％），其中1次成功66例，2次成功4例，3次成功1例。止血夹封闭止血成功率76．9％（50／65）。结论针刀预切开术是安全、有效的，且其并发症发生率与EST相似。对于实施乳头部中小切开和／或扩张的患者，仍应做好出血并发症的预防与处理。临床上一旦怀疑出血应及时内镜干预，绝大多数病例可在内镜下成功止血，止血夹封闭是较为可靠的止血方法。

经内镜逆行胰胆管取石术后留置鼻胆管对于预防并发症的作用

目的明确经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石术后留置鼻胆管能否降低术后并发症发生率。方法回顾性分析697例因胆总管结石行ERCP治疗的患者资料，根据是否行鼻胆管引流分为鼻胆管组（538例）及对照组（159例），总结术后两组患者胰腺炎、胆管炎及出血的发生率。结果鼻胆管组与对照组之间，术后胰腺炎（4．3％比6．3％，P〉0．05）及出血（1．3％比1．9％，P〉0．05）发生率无统计学差异，术后胆管炎发生率明显降低（1．3％比3．8％，P〈0．05）。结论ERCP取石术后留置鼻胆管可以降低胆管炎的发生率。

肝移植术后胆管吻合口狭窄的内镜处理

目的探讨内镜下处理原位肝移植术（OLT）后胆管吻合口狭窄（AS）的有效方案，并对影响疗效的因素进行分析。方法65例OLT后超过3个月的患者接受ERCP诊疗，在行狭窄段充分扩张后，置入尽可能多的塑料支架，维持支架支撑6个月以上，随访观察AS改善情况。结果该组患者共接受90次治疗，分别采用不扩张、探条扩张和6～10mm气囊扩张进行狭窄段扩张；置入2～6根塑料支架，平均置入3根，总口径达14—42F，平均达22．8F，支架支撑0．2～37．8个月，平均8．0个月。迄今共有54例次接受支架拔除及胆管再造影评估，其中26例次显示AS基本消除，采用气囊扩张加2根以上支架（总口径〉21F）支撑满3个月及以上者AS消除率达81．0％（17／21）。有3例患者在拔管后狭窄复发，均为支撑不足6个月者。结论根据OLT患者的病情，采用分期循序的内镜处理原则是行之有效的，内镜下采用扩张加多支架支撑，有望基本消除AS，为取得满意的疗效，应尽可能采用气囊扩张并同时置入2根以上（至少21F）支架，支撑时间不宜少于6个月。

内镜下同期放置双侧金属胆道支架的方法探讨

目的 探讨经内镜同期置入双侧可膨式金属胆道支架的方法。方法9例Ⅱ～Ⅳ型肝门部胆管恶性梗阻患者，平均血胆红素（162．8±193．8）μmol／L，内镜下插入双导丝分别留置在左、右侧胆管内，在充分扩张狭窄段后，逐一插入金属支架至双侧肝管予以释放。观察操作的便利性、成功率、控制黄疸有效性、早期并发症和近期的临床疗效。结果全组均一次成功置入双侧支架，分别采用“Y”型支架置入法2例、塑料支架过渡法1例和并行支架法6例，平均耗时（38．1±14．8）min，以并行法置入且留置支架末端在乳头外的方法最为便捷。9例患者术后除1例外其他黄疸均迅速消退，3周内均退至正常，无明显并发症发生。结论同期置人双侧金属支架是安全可行的，可迅速有效地控制肝门部肿瘤所致的黄疸和胆道感染；采用特殊设计的金属支架并行置入，并将支架末端留置在乳头外，是较为简便效佳的方法。

内镜微创技术治疗70岁以上老年人胆胰疾病的疗效评价

2004年3月至2005年4月间，我们应用内镜微创技术治疗70岁以上伴有上腹部手术史的胆胰疾病患者37例，取得较满意疗效，现总结如下。

内镜下射频消融术治疗恶性胆道狭窄研究进展

恶性胆道狭窄的主要病因是胆管癌和胰腺癌。通常，这些肿瘤在确诊时已无法进行根治性手术，即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高。

肝移植术后胆道吻合口狭窄内镜处理策略

目的探讨肝移植术后胆道吻合口狭窄的内镜处理和操作技巧。方法分析第二军医大学附属东方肝胆外科医院内镜科2003年12月至2006年12月经十二指肠镜治疗的228例肝移植患者临床资料。结果肝移植术后胆道并发症患者中,合并或单纯胆道吻合口病变者187例,占82.0%,其中175例成功进行了内镜下治疗,成功率93.6%。187例有胆道吻合口病变的患者中,吻合口狭窄149例(79.7%),其中成功进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)治疗者145例,成功率为97.3%。结论肝移植后胆道并发症患者中,合并或单纯胆道吻合口狭窄者占绝大多数,ERCP是诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的首选方法之一。行ERCP时导丝及其他附件通过胆道吻合口狭窄的操作技巧是治疗成功的关键。

缩短肝胆疾病患者胃镜检查后禁食时间的安全性研究

目的探讨肝胆疾病患者胃镜检查后提前进餐的安全性和可行性。方法以2014年1月至2014年4月因肝胆疾病住院需行胃镜检查的患者为研究对象，依据胃镜检查结果分别收集食管胃底静脉曲张患者、活检患者及未行活检的非食管胃底静脉曲张患者各100例，采用区组随机数字表法均分入试验组和对照组，每组食管静脉曲张患者、活检患者及未行活检的非食管胃底静脉曲张各50例。对照组和试验组分别于胃镜检查后2h和30min恢复进食水，对比观察2组口渴、饥饿、低血糖及进食后呛咳、误吸、恶心呕吐、呕血黑便等不良反应的发生情况。结果在恢复进食时，2组在口渴、饥饿的发生率上差异均无统计学意义（P〉0．05），但试验组低血糖发生率（2．0％，3／150）明显低于对照组（9．3％，14／150）（P=0．006）；在胃镜检查后5～8h，2组在进食时呛咳、误吸、恶心呕吐的发生率上差异均无统计学意义（P〉0．05）；在胃镜检查结束后24h，2组均无呕血黑便等上消化道出血情况发生。结论缩短肝胆疾病患者胃镜检查后禁食时间是安全可行的。