肝癌外科治疗新挑战

肝癌术后复发转移仍然是提高生存率的最大障碍,其预后转归与肝癌生物学特性的多样性有关。现代肝癌治疗新技术和新手段的应用是肝癌外科治疗的新挑战,同时也带来了多种治疗模式的不规范使用和医疗资源浪费。随着肝癌早发现、早诊断、早治疗理念的强化,外科治疗将依然是肝癌治疗的主要手段。局部与全身治疗并重,外科治疗与新疗法结合,强调循证医学和多学科综合治疗模式,肝癌外科治疗效果才会有更大提高。

肝静脉血氧饱和度监测在肝脏外科中的应用

肝静脉血氧饱和度是近年来应用于临床的对肝脏氧供需情况进行评价的指标。本文综述了国外学者有关肝静脉血氧饱和度的动物实验研究及临床应用,并指出了这一指标在肝脏外科实践中的应用前景。

全肝血流阻断和肝静脉阻断对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响比较

目的探讨阻断下腔静脉的全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion,THVE)和肝静脉阻断(selective hepatic vascular exclusion,SHVE)对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响。方法 40例肝切除术患者随机分为THVE组和SHVE组,术中置入Swan-Ganz导管记录肝切除术血管阻断前后的血流动力学变化,比较两组临床资料。结果 THVE组外围循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)与SHVE组比较有明显的升高,而心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)和平均肺动脉压(MPAP)则有明显的下降(P<0.05)。前者术中输液量较后者多,两组术后肝肾功能及并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论肝切除术中SHVE和THVE均能有效控制出血和避免空气栓塞,而前者在保持全身血流动力学稳定并减少术中输液量方面更有优势。

肝海绵状血管瘤的治疗进展

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。随着外科技术及手术技巧的提高,手术切除已经成为治疗肝海绵状血管瘤的首选治疗方法。本文综述了肝海绵状血管瘤的手术方式、术中肝脏血流控制方法、巨大肝海绵状血管瘤手术切除的一些新进展,并回顾了血管瘤捆扎术、微波固化、射频消融、动脉栓塞等治疗方法的优缺点。

大肝癌TACE后肿瘤组织VEGF、αv整合素表达及MVD变化

目的观察大肝癌经导管动脉化疗栓塞(TACE)后残存肿瘤组织血管内皮生长因子(VEGF)、αv整合素表达及微血管密度(MVD)变化的意义。方法 96例大肝癌前瞻性分成术前TA-CE组40例(TACE组)与一期手术组56例(手术组),用免疫组化方法检测96例手术切除标本肿瘤组织VEGF、αv整合素表达及MVD值。结果术前TACE组肿瘤组织VEGF、αv整合素表达免疫反应积分显著高于手术组(分别为P=0.042,P=0.033),MVD两者无显著差异(P=0.103)。结论大肝癌术前TACE促使残存肿瘤组织VEGF及αv整合素的表达增高,有可能促进肿瘤细胞转移。

可切除大肝癌术前TACE对手术的影响

目的探讨术前经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)对可切除大肝癌手术的影响。方法将108例大肝癌病例分成术前TACE组(52例)与一期手术组(56例),术前TACE组经TACE后行手术的为二期手术组(47例),比较两组肿瘤大小、手术探查情况及手术相关因素和并发症情况。结果术前TACE组经TACE后5例失去手术机会,手术探查见肿瘤周围粘连明显增加,肝硬化加重,手术时间延长;两组肝门阻断时间、术中平均出血量、术后并发症等指标无统计学差异,二期手术组TACE后平均肿瘤直径缩小并不显著。结论大肝癌术前TACE增加手术难度及手术风险,并有可能耽误手术时机,应首选手术治疗。

再切除术前TACE对复发性肝癌预后的影响

目的分析再切除术前经肝动脉化疗栓塞(TACE)对复发性肝癌术后无瘤生存率及总体生存率的影响,探讨可切除复发性肝癌术前行TACE的意义。方法回顾性分析行再次肝癌根治术的137例复发性肝癌患者的临床病理资料,分成术前TACE组(n=42)及直接手术组(n=95),进行随访。结果除手术时间外,两组患者的其他临床病理资料的差异均无统计学意义(P>0.05)。术前TACE组与直接手术组1、2、3年无瘤生存率85.7%、57.1%、40.5%,以及82.1%、63.2%、44.2%(P>0.05);1、2、3年总体生存率分别为95.2%、78.6%、66.7%,以及91.6%、83.2%、69.5%(P>0.05)。结论可切除复发性肝癌术前TACE未能提高再切除术后的无瘤生存率及总体生存率,应首选再切除术。

长链非编码RNA AK125512在肝癌组织中的表达及其临床意义

目的检测长链非编码RNA AK125512在肝癌、癌旁肝组织中的表达情况,探讨其与临床病理指标的关系及作为预测肝癌患者术后预后标记物的潜在价值。方法从本课题组已完成表达谱芯片(GSE54238)中筛选明显差异表达lnc RNA-AK125512,采用实时荧光定量PCR(q RT-PCR)法检测lnc RNAAK125512在肝癌、癌旁肝组织中的表达;x2检验分析肝癌组织中lnc RNA-AK125512表达量与临床病理指标相关性;应用Log-rank检验和COX回归模型分析肝癌组织中lnc RNA-AK125512表达量与肝癌患者术后预后的关系。结果 lnc RNA-AK125512在肝癌组织中较癌旁肝组织明显低表达(P<0.0001);肝癌组织中lnc RNA-AK125512的表达水平与Edmondson分级(P=0.022)、肿瘤包膜完整与否(P=0.005)、血AFP(P=0.018)明显相关;肝癌组织中lnc RNA-AK125512相对低表达患者肝癌切除术后无瘤生存期(P=0.0041)及总体生存期(P=0.0008)均显著缩短。肝癌组织中lnc RNA-AK125512相对低表达是影响肝癌患者术后无瘤生存期(P=0.037)、总体生存期(P=0.003)的一个独立危险因素。结论 lnc RNA-AK125512有望成为预测肝癌患者术后预后的一个新的潜在标记物。

HBx在肝细胞癌发生发展中的作用机制

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球第六大最常见的肿瘤,高居肿瘤相关死亡率的第三位。流行病学研究证据显示,慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染是引发HCC的最主要原因,亚洲国家尤其如此。然而HBV感染导致HCC形成和发展的具体机制仍不清楚。随着研究的深入,现有的证据显示HBV基因组x区编码的X蛋白（HBx）在细胞基因转录、信号转导、增殖凋亡以及周期调控等方面具有重要的调节作用，并在HCC形成、发展的多个环节中扮演着关键的角色。而HBx在HBV诱导的HCC形成发展不同阶段中所具有的功能及相关机制的研究也在不断地深入与进展。

三维可视化技术基础上的肝癌切除——精准与个性化的结合

手术切除是肝癌最有效的治疗方法之一。在实际手术策略制定过程中,保证足够的肝切缘和保留更多的肝实质之间常存在矛盾。传统的二维成像无法精确判断肝内门静脉及肝静脉变异、无法观察肿瘤与血管的立体解剖关系以及无法精确计算剩余肝体积,使这一矛盾无法获得平衡。三维可视化技术可清晰地呈现肝内血管解剖及变异、肿瘤与血管的解剖关系、精确评估剩余肝体积、针对门静脉和肝静脉进行相关灌注区域及引流区域分析,并且可以在术前模拟不同的手术方案,量化评估术后肝功能衰竭风险,使肝切除更加精准且个性化。

提高CAR-T细胞疗法抗癌活性及安全性的研究进展

经过25年的研究,以嵌合抗原受体(CAR)为基础的细胞治疗目前在治疗恶性肿瘤方面展现了巨大潜力。近几年有大量的相关试验和临床数据被报道,本综述通过对这些数据的对比和分析,讨论如何增强CAR-T细胞疗法对不可切除的恶性肿瘤的治疗效果,也对CAR-T细胞技术在恶性肿瘤临床治疗领域存在的安全问题及解决策略进行概述。

肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌的临床分析

目的 总结肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌的诊断与治疗经验及影响预后的因素.方法 回顾性分析2001年1月至2012年12月第二军医大学附属东方肝胆外科医院经病理学检查证实的46例肝内胆管囊腺瘤和19例肝内胆管囊腺癌患者的临床资料.患者入院行B超、CT与MRI检查.采用Pringle法或不阻断肝门的方法施行肝切除术,对预后因素进行分析.采用电话或信函随访,随访时间截至2013年4月.正态分布的计量资料用x^-±s表示;采用Kaplan-Meier法计算生存率,生存率的比较采用Log-rank法检验.单因素分析采用χ^2检验.多因素分析采用COX回归模型.结果 （1）影像学表现：B超、CT或MRI检查提示肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌影像学表现类似,囊壁有乳头状突起,部分囊壁明显增厚,囊腔可呈多房性.术前影像学检查确诊肝内胆管囊腺瘤20例,肝内胆管囊腺癌7例.（2）手术情况：46例肝内胆管囊腺瘤患者中,行肿瘤局部剜除术22例,肝左叶切除术15例,肝左外叶切除术3例,右半肝切除术4例,肝右后叶切除术1例,肝右前叶切除术1例.38例采用Pringle法阻断肝门,8例未行肝门阻断.手术时间为（175±70） min,术中出血量平均为300 mL（200-400 mL）,术后发生胆汁漏4例,再出血3例,肝功能不全2例,均经保守治疗后好转.19例肝内胆管囊腺癌患者中,行肿瘤局部剜除术9例,肝左叶切除术8例,肝左外叶切除术1例,肝右后叶切除术1例.13例采用Pringle法阻断肝门,6例未行肝门阻断.手术时间为（210±68）min,术中平均出血量为500 mL（200-800 mL）,术后发生胆汁漏3例,再出血2例,肝功能不全1例,经保守治疗后好转.术后病理学检查：肝内胆管囊腺瘤囊腔内表层多为单层柱状上皮,排列整齐,无异型;肝内胆管囊腺癌囊腔内多有乳头状突起,细胞异型明显,并向基底膜浸润.（3）随访情况：57例患者获得随访,8例失访（囊腺瘤5例、囊腺癌3例）.随访时间为14- 139个月,其中肝内胆管囊腺瘤2例复发（1例因术后肝衰竭死亡）;肝内胆管囊腺癌13例复发,10例死亡,其中1例为肝内胆管囊腺瘤恶变.（4）预后因素分析：肝内胆管囊腺瘤患者1、3、5年生存率均为98％.肝内胆管囊腺癌患者的1、3、5年生存率分别为88％、31％、13％.单因素分析结果显示：CA19-9是影响肝内胆管囊腺癌患者的无瘤生存率和总体生存率的危险因素（χ^2=8.540,4.946,P＜0.05）.多因素分析结果显示：CA19-9升高是影响肝内胆管囊腺癌患者的无瘤生存率和总体生存率的独立危险因素（OR=8.239,5.365,95％可信区间：1.664- 40.800,1.022- 28.172,P＜0.05）.结论 肝内胆管囊腺瘤与囊腺癌临床症状不典型,影像学检查有助于术前评估,但符合率低.治疗以手术切除为主.CA19-9是评估肝内胆管囊腺癌预后的重要指标.

肝细胞癌肝切除术后门静脉血栓形成10例诊治分析

目的探讨肝细胞癌肝切除术后门静脉血栓形成的可能原因及预防措施。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月第二军医大学附属东方肝胆外科医院收治的10例肝细胞癌肝切除术后门静脉血栓形成的病人资料,包括一般资料、既往病史、术前检查、术中情况、术后检查诊断及治疗措施等。结果门静脉血栓确诊时间为术后3~15 d,平均为6.6 d。术后9例病人出现肝功能迅速恶化,表现为术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)逐渐下降后突然升高,确诊当日TBIL为159.4(9.5~472.9)μmol/L,ALT为1175.4(73.9~5485)U/L。6例病人术后行D-二聚体检查,其中5例(83.3%)明显升高(>20 mg/L),1例轻度升高(≤20 mg/L)。10例均常规术后使用止血药物,且均于确诊门静脉血栓后开始使用低分子肝素抗凝治疗。3例抗凝治疗后门静脉血流恢复,好转出院;6例因急性肝功能衰竭死亡;1例因急性肾功能衰竭、感染性休克死亡。结论肝细胞癌肝切除术后门静脉血栓形成可以导致病人术后肝功能衰竭甚至死亡,故建议肝切除术后宜慎用止血药并早期抗凝。

选择性肝静脉血流阻断术在肝血管瘤切除术中的应用

目的探讨选择性肝静脉血流阻断术(SHVE)在肝血管瘤切除术中的临床应用价值。方法本回顾性研究对象为2003年1月至2010年12月在上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院收治的肿瘤直径>5 cm,且肿瘤位于肝静脉、下腔静脉结合部,至少压迫1支主肝静脉(肝左、中、右静脉)的232例肝血管瘤切除术患者。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。根据肝血流阻断方法将患者分为SHVE组和Pringle肝门血流阻断组(Pringle组)。SHVE组首先采用Pringle第一肝门血流阻断,术中采用肝静脉止血带阻断和Satinsky钳阻断两种方式。SHVE组92例,男性41例,女性51例,平均年龄45岁;Pringle组140例,男性62例,女性78例,平均年龄43岁。记录两组患者的手术时间、肝脏热缺血时间、术中出血量、输血量、术后重症监护病房(ICU)监护时间及术后住院时间,观察术中、术后并发症及术中改用全肝血流阻断(THVE)、再次手术及死亡发生情况。采用t检验或秩和检验比较两组患者手术时间、肝脏热缺血时间、术中出血量、输血量、术后ICU监护时间及术后住院时间,采用χ2检验和Fisher确切概率法比较术中、术后并发症及改用THVE、再次手术及死亡发生情况。结果 SHVE组患者手术时间(140±65)min、术中出血量300～1 600(600)ml、输血量0～8(2)U,Pringle组分别为(127±40)min、500～7 000(1 000)ml、0～33(4)U,各项指标比较差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。SHVE组中无输血者占70%(64/92),Pringle组占46%(65/140),比较差异有统计学意义(χ2=12.0,P<0.01)。SHVE组主肝静脉撕裂者占13%(12/92),大出血者占7%(6/92),无空气栓塞;Pringle组主肝静脉撕裂者占12%(17/140),大出血者占19%(27/140),发生空气栓塞者占4%(5/140),两组大出血发生率比较差异有统计学意义(χ2=7.41,P<0.01)。SHVE组无改用THVE者,Pringle组10例改用THVE行肝静脉修补术,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。SHVE组术后ICU监护时间和术后住院时间比较差异无统计学意义(Z=0.87、0.34,均为P>0.05)。SHVE组和Pringle组术后并发症总体发生率分别为17%(16/92)和30%(42/140),两组比较差异有统计学意义(χ2=4.33,P<0.05);两组大出血、肝衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)、胆漏、腹腔感染和胸腔积液发生率比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组各有2例患者因肝创面出血再次手术。SHVE组无发生手术相关死亡,Pringle组2例死亡,分别死于空气栓塞及MODS,两组手术相关死亡率比较差异亦无统计学意义(P=0.67)。结论对位于肝静脉、下腔静脉结合部肝血管瘤行切除手术时,SHVE在控制因肝静脉撕裂导致的大出血及预防术后并发症等方面具有一定优势,能明显减少术中出血量及降低术后并发症的发生率。

抗病毒治疗在肝癌治疗中应用与评价

乙肝病毒(HBV)感染是我国肝细胞癌(HCC)发生的最主要致病因素,应重视并积极治疗。长期抗病毒治疗可有效抑制HBV复制和再激活,降低HCC病人手术及肝动脉化疗栓塞(TACE)后肝功能衰竭发生率,减轻肝脏炎症,改善肝纤维化,降低手术后远期复发率,明显提高总存活率。抗病毒应答时间、病毒耐药变异等均是影响HCC术后复发的危险因素。因此,选择速效、低耐药核苷类药物非常重要。由于HCC病人术后复发率高,常需反复进行手术、TACE、放疗、消融等治疗,易引起HBV再激活,故主张长期抗病毒治疗。HBV相关HCC病人长期应用核苷类药物抗病毒治疗可降低HCC术后远期复发率,提高存活率,是HCC病人综合治疗的重要组成部分。

原发性肝癌患者血液中XAGE-1b mRNA的表达

XAGE-1是一类通过生物信息学的方法获得的肿瘤-睾丸抗原编码基因，XAGE-1b是其主要的表达剪接体。临床研究已获得了较为详细的XAGE-1在肿瘤细胞中的表达谱，发现在肺癌、黑色素瘤、前列腺癌等肿瘤组织中有较高的XAGE-1检出率，并且逐步揭示出XAGE-1的表达与病理进程和肿瘤亚型间的关联。本研究采用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time PCR）检测了XAGE-1b mRNA在125例原发性肝癌患者血液中的表达情况，对其表达的临床意义进行了探讨。

防止肝脏良性肿瘤的过度治疗

目前对于肝脏良性肿瘤的治疗缺乏统一的标准,对患者进行过度治疗继而产生严重后果的情况时有发生.因此,应该开展多学科合作,进行相应的随机对照研究,并在此基础上,针对不同类型的肝脏良性肿瘤制订相应的治疗指南,以达到统一标准、规范治疗的目的,防止过度治疗给患者带来不必要的痛苦及负担.

术前TACE对可切除大肝癌术后无瘤生存率及生存率的影响

目的分析术前经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）对可切除大肝癌术后无瘤生存率及总生存率的影响，探讨可切除大肝癌术前TACE意义。方法108例大肝癌病例分成术前TACE组（n=52）与一期手术组（n=56），进行随访，并根据有无肉眼子灶、癌栓分组对照作生存分析。结果二期手术组与一期手术组无瘤生存率及总生存率差异无统计学意义。结论可切除大肝癌术前TACE并未能提高无瘤生存率及总生存率，应首选手术治疗。

乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后预防性肝动脉栓塞化疗对术后复发的影响

目的探讨预防性TACE对乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后肿瘤复发的影响及复发影响因素。方法采用倾向评分配比及回顾性病例对照研究方法。收集2008年1月至2010年12月第二军医大学附属东方肝胆外科医院收治的795例乙型病毒性肝炎相关小肝癌患者的临床病理资料。行预防性TA～CE的患者337例，未行TACE治疗的患者458例。采用倾向评分配比对患者进行配对，将配比后行预防性TACE患者设为干预组，未行预防性TACE患者设为对照组，两组各337例。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后复发情况，随访时间截至2015年8月30日。观察指标包括：（1）随访及肿瘤复发情况[早期复发率（2年内复发）、晚期复发率（2年后复发）]。（2）影响肿瘤复发的单因素和多因素分析指标：性别、年龄、术前HBV～DNA水平、术前ALT、术前TBil、术前Alb、HBeAg、术前AFP、肿瘤直径、肿瘤数目、镜下包膜、镜下子灶、镜下微血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、肿瘤分化程度、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输血情况、肿瘤切缘距离、抗病毒治疗、术后预防性TACE。计数资料比较采用，检验，计量资料比较采用Studentt检验，等级资料比较采用秩和检验。采用Kaplan～Meier法绘制肿瘤复发曲线并计算复发率，Log-rank检验比较复发率。采用COX回归模型进行肿瘤复发单因素和多因素分析。结果（1）随访及肿瘤复发情况：配比后674例患者均获得随访，随访时间为6～92个月。干预组患者1、3、5年复发率分别为13．6％、38．3％、51．0％，对照组患者分别为10．4％、30．6％、42．4％，两组患者整体复发情况比较，差异无统计学意义（χ^2=3．418，P〉0．05）。干预组和对照组患者肿瘤早期复发率分别为28．5％和21．7％，两组比较，差异有统计学意义（χ^2=4．178，P〈0．05）；肿瘤晚期复发率分别为25．8％和26．1％，两组比较，差异无统计学意义（χ^2=0．008，P〉0．05）。（2）影响肿瘤复发的单因素和多因素分析：对配比后的674例患者进行术后肿瘤复发单因素分析结果显示：性别、术前HBV～DNA水平、术前ALT、HBeAg、术前AFP、肿瘤数目、镜下子灶、镜下微血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、抗病毒治疗是影响乙型病毒性肝炎相关小肝癌患者术后肿瘤复发的相关因素（HR=0．593，1．454，0．660，1．400，1．311，1．789，1．303，1．358，1．307，0．743，95％可信区间：0．423～0．830，1．159～1．823，0．534～0．816，1．132～1．733，1．005～1．709，1．027～3．115，1．040～1．631，1．048～1．759，1．102-1．549，0．595～0．926，P〈0．05）。多因素分析结果显示：男性、术前HBV～DNA水平≥200U／mL、术前ALT≥／40U／L、HBeAg阳性、镜下血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、术后未接受抗病毒治疗为影响肿瘤复发的独立危险因素（HR=0．645，1．285，0．758，1．419，1．497，1．291，0．629，95％可信区间：0．455～0．916，1．001～1．649，0．604～0．951。1．128～1．784，1．134～1．976，1．084～1．538，0．500～0．792，P〈0．05）。结论预防性TACE治疗不能降低乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后复发率，因此不建议采用预防性TACE治疗。患者性别为男性，术前HBV～DNA水平≥200U／mL、术前ALT≥40U／L、HBeAg阳性、镜下血管癌栓、肝纤维化或肝硬化、术后未接受抗病毒治疗为影响乙型病毒性肝炎相关小肝癌术后复发的独立危险因素。

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术研究进展

目前，肝脏恶性肿瘤的发病率仍然处于上升趋势。HansSchlitt在2007年偶然发现了联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）.