肝硬化门静脉高压性出血的防治:从外科到内科

门静脉高压性出血是肝硬化最常见的并发症,其防治手段主要包括外科手术、药物、内镜、介入治疗等。二十世纪八十年代以前,门静脉高压性出血的防治以外科手术为主。近二三十年来,随着药物、内镜、介入等治疗手段的发展,外科分流术和断流术的应用逐渐减少,门静脉高压性出血的防治已由外科治疗为主逐渐进入内科治疗为主的时代。

翻转课堂应用于消化内科临床实习带教之我见

临床实习是一个医学生转变为临床医生的重要过程,是理论知识与临床实践相结合的过程。作为内科学的重要组成部分,消化内科历来都是临床实习的重点科室之一。我国传统的医学教学模式是课堂教学,强调教师的主导作用,这样往往导致学生理论知识丰富,而实际解决问题能力差,只能纸上谈兵。翻转课堂是21世纪风靡全球的一种新兴教学方法,它更强调学生课前学习的主动性和积极性,而课堂则主要完成知识的内化,但其应用于医学领域的研究尚处于起步阶段。如何在消化内科临床实习教学中有效实施翻转课堂教学模式,提高实习效果,真正实现翻转课堂的本土化,需要临床带教老师不断去思考、去探索。

综合性医院老年肺结核临床分析

目的了解综合性医院老年人肺结核发病的临床特点。方法对64例60岁以上老年肺结核患者的临床资料进行研究,分析其基础疾病、起病和临床特征等。结果本组64例老年肺结核患者有以下几个特点:1.基础疾病多,73.4%者有基础疾病,其中主要为糖尿病、COPD、心血管疾病、肿瘤等;2.起病不典型,午后低热、盗汗等结核中毒症状不典型;3.临床症状不典型,主要表现为咳嗽、咳白痰、咯血、胸闷、发热、乏力、纳差等,发热仅占32.8%;4.患者营养状况差,有贫血者35.9%,存在电解质紊乱者28.1%,患者存在低蛋白血症者32.8%;5.既往有结核病史者多,占56.3%;6.误诊率高,主要为肺炎(41.4%)和肺癌(42.2%)。结论近年来老年结核病疫情严重,临床症状不典型,误诊率高,临床上应及早诊断及治疗。

神经内科临床教学中医患沟通能力的培养

为适应培养高素质医学人才的需要,结合目前的医疗环境及神经内科教学情况,该文讨论了培养医学生医患沟通能力的重要性和必要性。其中分析了当前的医患状况,并具体从重视医患沟通技能,培养医患沟通能力,增强沟通意识,注重人文教育以及提高教师自身素养,注重言传身教等多方面进行阐述,强调医患交流意识培养的提高,加强医学生的综合素质以及社会责任感在当前医学教育中的重要性。

循证医学在肾内科住院医师培训中的应用

循证医学的思想核心是任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据,用科学的证据来指导临床实践。本文介绍如何以循证医学的理念贯穿肾内科住院医生培训过程,通过“临床问题为中心的自学训练(Problembasedselfdirectedlearningprogram,PBL)”的方法,训练肾脏科住院医生适应医学发展的要求,主动地自我完善,使其在今后的生涯中能够成为一名合格的医师,规范医疗实践行为奠定基础。

标准化病人考核与床旁考核在八年制医学生心内科临床技能考试中的应用

标准化病人(standardized patient,SP)的应用是目前医学教育临床考核领域的发展趋势,而八年制医学生的培养方式和培养目标使该学制的临床技能考核更加具有挑战性。在八年制医学生心内科临床技能考试中应用SP考核与床旁考核双重方式是一次探索性的尝试,研究表明两种考核方式均有各自特点,两种方式的结合相得益彰,能够更加全面、真实的评价考生的临床理论和技能的应用能力。

多媒体在神经内科教学中的应用

神经内科学内容繁多,且抽象、复杂,具有极强的科学性,学生普遍反映难以掌握。多媒体教学作为一种新兴的教学模式,以其更形象、生动的特点,在神经内科教学中有着其他方法无法比拟的优势,但同时也存在一些不足。针对神经内科的特点,采用多媒体教学,同时采取措施扬长补短,可以更好地促进神经内科教学的发展。

全科医师规范化培训在心血管内科教学中的体会

上海市于2004年全面启动全科医师规范化培训计划，招生范围面向全国高等医学院校本科应届毕业生或有1～2年临床工作经历并有志于从事社区卫生服务工作的医师。培训采用三级医院临床理论学习、临床实践和社区实习培训相互交叉的方法。第二军医大学附属长征医院已接受多批全科医师的培训任务，根据全科医师培养的目标特点。

脑膜癌病的MRI表现

目的 探讨脑膜癌病的MRI表现特点。资料与方法 对 13例确诊为脑膜癌病的患者 ,行头颅MRI常规扫描和Gd DTPA增强扫描 ,分析脑膜癌病患者的MRI表现。结果 MRI常规扫描脑膜均未见异常。增强后 ,按脑膜强化的部位分 :硬脑膜 蛛网膜强化 1例 ,软脑膜 蛛网膜下腔强化 2例 ,混合型强化 8例 ;按脑膜强化的形式分 :线型强化 7例 ,混合型强化 4例 ,无单纯结节型强化。 2例脑膜无任何形式强化的患者 ,其中 1例腰髓增强MRI检查见硬脊膜线型强化。其他影像学表现为脑沟回消失、侧脑室增大、交通性脑积水等。结论 国内脑膜癌病患者的MRI表现与国外不一致 ,国内患者更适合采用脑膜强化的形式分类方法 ,增强MRI检查在显示脑膜异常方面极为敏感 。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者认知功能评价及影响因素分析

目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)对认知功能的影响,以及不同睡眠结构异常与认知损害的关联性。方法采用夜间多导睡眠图以及持续性操作、倒数n项和Stroop色词测验,对50例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者和25例健康志愿者进行夜间睡眠监测和认知功能评价。结果 OSAS组患者睡眠时间和睡眠效率基本正常(均P>0.05),但非快速眼动睡眠期Ⅰ和Ⅱ期睡眠时间延长、Ⅲ期睡眠时间缩短、微觉醒指数增加,与正常对照组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。OSAS组患者各项认知功能评分均低于正常对照组(P<0.01),表现为注意力、反应力、记忆力、干扰分辨能力和执行能力损害,但其损害程度与阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度和低氧程度不相关(均P>0.05),仅与微觉醒指数和深睡眠时间相关。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者接受夜间经鼻持续气道正压通气治疗的比例极低,仅为8%(4/50)。结论阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠结构紊乱主要表现为睡眠片段化和深睡眠减少,可能为认知损害的主要原因。寻找针对睡眠结构紊乱所致激素及其受体水平失调的治疗方法具有临床意义。

失眠患者与健康人睡眠感知水平的对比分析失眠患者与健康人

目的研究失眠患者与健康人之间对睡眠状况主观感知和客观评估的差异,进一步探讨失眠患者主观睡眠感知的特点。方法通过睡眠日记晨间评估项目和多导睡眠图监测获取受试者的睡眠自我评估参数及客观睡眠参数。采用失眠严重程度指数、焦虑自评量表和抑郁自评量表等描述失眠程度并进行初步相关分析。结果与正常对照组相比,失眠组受试者的睡眠自我评估参数和多导睡眠图监测参数均显示睡眠潜伏期和觉醒时间延长,睡眠效率下降和总睡眠时间减少,组间差异有统计学意义(均P<0.01)。组内比较,两组受试者睡眠自我评估参数与多导睡眠图监测参数之间差异有统计学意义(均P<0.05),但失眠组这种差异较对照组更为显著(P<0.05),尤其是对睡眠潜伏期的评估误差。失眠组受试者睡眠自我评估误差呈现双向性。失眠组受试者焦虑自评量表评分和抑郁自评量表评分高于对照组(P<0.01),并与失眠严重程度指数呈正相关(P<0.01),焦虑自评量表评分与睡眠自我评估参数中的睡眠潜伏期呈正相关(P<0.01)。结论失眠患者睡眠质量下降,其对睡眠状态的自我评估误差显著高于健康受试者,且具有双向误差之特点,包括对睡眠状态的低估(夸大睡眠障碍)和对睡眠状态的高估(忽视夜间的睡眠缺失)。焦虑情绪可能与睡眠潜伏期感知误差具有直接相关性。

熊去氧胆酸联合扶正化瘀胶囊治疗原发性胆汁性肝硬化临床观察

目的观察熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)联合扶正化瘀胶囊治疗原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)的临床疗效。方法 80例PBC患者随机分为两组,治疗组用UDCA联合扶正化瘀胶囊治疗,对照组单一UDCA治疗,疗程48周。观察两组在用药前及用药第4、12、24、48周有关指标变化,包括主要症状、体征及肝功能[ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、ALB、TBIL、TBA)]、肝纤维化指标[(血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-CL)、Ⅲ型前胶原(PⅢP)〗、免疫学指标(IgG、IgM、自身免疫性抗体)、门脉血流动力学的变化及不良反应。结果治疗后治疗组乏力及皮肤瘙痒症状明显改善,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。两组ALT、AST、ALP、GGT、TBIL及TBA值均明显下降,治疗组低于同期对照组(P<0.05),以第4周降幅最大;且治疗组ALB第48周较治疗前上升(P<0.05)。治疗组第4、12、24周HA、PⅢP值明显下降,第4、12周LN、Ⅳ-C值明显下降,肝纤维化指标均在第4周降幅较大,而对照组仅HA、PⅢP于第12周才低于治疗前水平。两组IgG、IgM均得到改善,治疗组优于对照组(P<0.05,P<0.01)。治疗组有1例ANA和2例AMA阴转。48周后治疗组较治疗前脾回缩,门静脉内径、脾静脉内径缩小,门静脉、脾静脉血流速度增加(P<0.01)。第24、48周,治疗组分别有82.5%、90.0%得到完全反应,均优于对照组(P<0.05)。治疗期间两组均无明显不良反应。结论 UDCA联合扶正化瘀胶囊治疗PBC抗肝纤维化及改善肝功能效果明显快速,安全性好,优于单用UDCA,主张长期联用,可能提高远期疗效。

水平半规管良性发作性位置性眩晕的临床研究

目的探讨水平半规管良性发作性位置性眩晕(HCBPPV)的临床特点和治疗方法。方法回顾性分析27例HCBPPV患者的临床资料及Barbecue翻滚法耳石复位治疗的疗效。结果27例HCBPPV患者眩晕发作具有短暂性、变位性、潜伏期、无疲劳性的特点,平卧侧头时21例见水平向下性眼震,6例为水平向上性眼震。给予Barbecue翻滚法耳石复位治疗后,水平向下性眼震患者症状全部消失,水平向上性眼震患者症状未缓解。结论根据临床特点和平卧侧头试验可确诊HCBPPV,水平向下性眼震与半规管耳石症相关,水平向上性眼震与壶腹嵴帽耳石症相关,Barbecue翻滚法对出现水平向下性眼震的HCBPPV有特效。

通心络对实验性家兔主动脉粥样斑块内血管内皮生长因子表达的影响

通过构建实验性家兔主动脉粥样硬化模型 ,观察通心络及辛伐他汀对血清氧化型低密度脂蛋白、一氧化氮、一氧化氮合酶和乳酸脱氢酶及血管形态学的影响 ,并采用免疫组织化学、逆转录—聚合酶链反应及WesternBlot蛋白印迹等方法 ,从不同水平观察通心络及辛伐他汀对动脉粥样斑块血管内皮生长因子表达的影响。结果发现 ,通心络减少动脉粥样斑块血管内皮生长因子表达 ,降低血清氧化型低密度脂蛋白及乳酸脱氢酶浓度 ,提示通心络可增加粥样斑块稳定性 ,延缓动脉粥样硬化的进程。

c-myc调节人端粒酶逆转录酶(htert)启动子活性的体外研究

目的 :研究c myc对人端粒酶逆转录酶 (htert)启动子的调节作用。方法 :采用Lipofect脂质体转染法将DNA质粒分别转染至肝癌细胞HepG2 、猴肾COS 7细胞和NIH3T3细胞 ,孵育 48h后 ,分别检测其报告基因萤虫素酶活性。结果 :与对照相比 ,载有htert 80 0bp启动子的质粒TERTLuc(80 0 )在肿瘤细胞HepG2 中活性显著增强。外源性转录因子c myc可显著上调htert启动子的表达 ,其激活作用与剂量呈正相关。人工突变c myc结合位点明显降低htert启动子的活性。结论 :c myc可直接激活htert启动子的表达 ,是调节端粒酶活性的重要转录因子。

尿毒症血透病人静脉应用左旋卡尼汀的药代动力学

目的 测定血透病人静脉应用左旋卡尼汀的药代动力学，以指导临床治疗。方法 于血透后ｄ ２ ８：００ 静脉推注左旋卡尼汀１ ｇ，在用药前、用药后０－５ ，１ ，２，４，８，１２ ，２４ ｈ 以及下次血透前、后分别取血测定血浆游离左旋卡尼汀浓度。采用二室开放模型，用非线性回归分析研究左旋卡尼汀的药代动力学。同时分析血透对左旋卡尼汀代谢的影响。结果 ①血透病人静脉应用左旋卡尼汀的药代动力学符合二室开放模型，用药后ＡＵＣ为３７３８ ｍ ｍｏｌ·ｈ·Ｌ－１ ，②清除半衰期为８－４０ ｈ，清除相常数为０－０８３ ｈ－１ ，血浆左旋卡尼汀清除率为１－６５ Ｌ·ｈ－１ 。血透可明显清除左旋卡尼汀，一次血透血浆游离左旋卡尼汀浓度可下降６６％ 。结论 左旋卡尼汀在尿毒症维持血透病人中清除缓慢，用药后可维持更长时间的高水平药物浓度。

多层螺旋CT血管成象评估透析患者血管通路

目的:应用多层螺旋CT血管成象(multislicespiralcomputedtomographicangiography,MSCTA)三维重建技术检查维持性血液透析(MHD)患者血管通路狭窄情况,为手术修复和经皮经腔血管成形术(PTA)提供指导。方法:采用TOSHIBA16层螺旋CT,对19例临床拟为血管通路功能不良的MHD患者进行检查,采用对侧肢体外周静脉注射非离子型碘造影剂,注射速度3ml/s,造影剂总量50～100ml。注射后延时25～30s行多层螺旋CT扫描检查、采象,应用最大密度投影、容积成象和曲面重建技术对图象数据进行处理和三维重建。结果:MSCTA配合三维重建技术可获得空间分辨率很高的透析血管通路全景图,包括动脉流入道、吻合口和静脉流出道,血管走行情况和狭窄部位均获得清晰显示。检查发现内瘘吻合口狭窄4例;静脉流出道狭窄10例16个部位,其中4例形成明显静脉侧支循环;前臂内瘘局部扩张6例;锁骨下静脉狭窄3例;头静脉汇入锁骨下静脉处狭窄1例;上腔静脉狭窄1例。根据MSCTA的结果,对8例患者进行了动静脉内瘘手术修复,4例进行了数字减影血管造影(DSA)介导PTA,手术直视和DSA证实了MSCTA诊断的准确性,手术和PTA干预的短期效果令人满意。结论:MSCTA是一项评估透析血管通路的先进手段,具有无创伤、成象迅速、高清晰度等优点,能全面、准确地评估MHD患者内瘘情况,并为进一步治疗提供指导。

从受体角度研究睡眠-觉醒调控机制

生物日节律是地球生物受昼夜更替影响的普遍现象,是生命活动的基本组成,几乎涉及机体所有组织与器官的生理活动。这种全身协调的动态变化是多种机制的共同参与和信息整合。在所有参与睡眠觉醒动态循环调控的环节中,受体至关重要,为细胞内信号效应的启动点,同时亦是重要的干预靶点。对目前已知参与睡眠-觉醒循环调节受体的种类进行归纳,并对其功能研究进展进行阐述,有助于进一步了解睡眠-觉醒的生理过程,亦为干预其病理生理变化的研究提供有效信息。

胺碘酮应用后再使用伊布利特的室性心动过速发生情况及机制探讨

目的:研究胺碘酮与伊布利特联合应用对心肌室性心律失常的影响及机制.方法:新西兰大白兔35只,随机分配,分为A组:正常对照组、B组:含伊布利特质量浓度2 mg/L正常台式液灌流、C组:含伊布利特质量浓度2 mg/L低钾低镁台式液灌流、D组:含伊布利特质量浓度2 mg/L正常台式液灌流、E组:含伊布利特质量浓度2mg/L低钾低镁台式液灌流,每组7只.C组及D组实验前每日称量大白兔体质量,并根据体质量用电子天平称取质量分数50 mg/kg药粉,经灌胃针给予灌胃,每日1次,连续4周.实验时,每组大白兔均在麻醉后制作左室楔形心肌块,经左冠脉开口处灌流,记录内膜及外膜动作电位时程,计算出灌流前后跨壁复极离散(TDR)的改变,后给予程序刺激,观察室性心律失常发生情况.结果:单独使用伊布利特心肌TDR升高为(50.42±4.2)ms,较对照组的(41.7±15.3)ms明显升高(P<0.05).单独使用胺碘酮心肌TDR则降低为(16.8±3.3)ms,与对照组比较亦有显著差异.胺碘酮应用后再使用伊布利特心肌TDR改变为(27.22±5.1)ms,同样明显低于对照组TDR.而在低钾低镁环境下,单独使用伊布利特心肌TDR的升高则更为显著,达到(67.21±12.62)ms,而胺碘酮的降低心肌TDR的作用则与正常环境相同,为(16.8±3.3)ms.低钾低镁环境下胺碘酮应用后再使用伊布利特的心肌TDR为(32.21±5.2)ms,仍然明显低于对照组的心肌TDR水平.在观察室性心动过速的实验过程中,口服胺碘酮后再应用伊布利特,无论是在正常台式液环境还是低钾低镁台式液环境下,均无室速的发生,与在低钾低镁情况下单独使用伊布利特组中5只发生室速有明显差异(P<0.05).结论:口服胺碘酮后再使用伊布利特,可以减少依布利特单独使用时诱发的室性心律失常.

通心络对晚期糖基化终产物诱导的内皮祖细胞存活的影响及其机制

目的探讨通心络对晚期糖基化终产物(AGEs)诱导的内皮祖细胞(EPCs)存活的影响及相关的分子机制。方法分离出人外周血单个核细胞后经体外诱导分化为EPCs,采用Western印迹法检测通心络对糖基化人血清白蛋白(AGE-HSA)刺激的EPCs的丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路以及AGEs受体(RAGE)表达的影响,同时观察不同浓度通心络对AGE-HSA刺激的EPCs增殖及凋亡的影响。结果通心络超微粉溶液可抑制由AGE-HSA诱导的EPCs MAPK信号通路的激活,其中以100mg/L的通心络对p38和细胞外信号调节酶(ERK)MAPK信号通路的抑制作用最为显著(P值均<0.01)。结论通心络主要通过抑制AGE-HSA诱导EPCs MAPK(主要是p38和ERK)信号通路的激活,下调EPCs RAGE的表达,进而抑制EPCs的凋亡并促进其增殖。