虚拟手术仿真在脊柱外科医师教学培养及手术训练中的应用及展望

随着微创化、智能化外科手术技术的飞速发展,脊柱外科技术日新月异。由于脊柱解剖结构复杂、手术视野小、危险性高,给脊柱外科传统或微创手术操作带来一定难度,学习周期较长,增加了脊柱外科医师的教学培养难度。

3D打印技术的脊柱外科临床教学

脊柱外科是一门与生物力学、影像学、解剖学密切相关的多病种学科。脊柱的局部解剖是脊柱外科临床教学中的重要组成部分。X线片、CT和核磁共振等二维影像学资料的阅读,需要学生具有良好的解剖学基础和空间想象能力,但是对于刚接触临床的医学生来说,学习较为困难。而3D打印技术可以更加直观地看到正常与异常的解剖结构的区别,了解病变的严重程度,分析其病因、病理机制,判断疾病的分型和诊断,设计手术方案,并进行模拟练习。结合在临床五年制、八年制实习生以及研究生、住院医师临床带教的经验和体会,展望3D打印技术在脊柱外科临床教学中的应用及其前景。

利用“互联网+”实现翻转课堂在脊柱外科教学中的应用

脊柱外科教学的特点是专业性强、涵盖面广、新理论、新技术发展更新较快,学生常因对所学内容感到繁多、难记、难掌握,从而产生畏惧心理,因此开展教学方法改革势在必行。本研究将"互联网+"的教学理念引入教学,评价利用其实现翻转课堂在八年制医学生脊柱外科教学中的效果。共66人参与本研究,翻转课堂组学生笔试、线上作业、总结汇报平均成绩高于传统教学组学生,同样的结果可以在学生主观评价问卷分数中观察到。利用"互联网+"实现的翻转课堂可以有效的提高医学生的学习兴趣,提高主观能动性,使教学的效果最大程度上得到优化。

循证医学理念在军医大学八年制学员骨科临床实习教学中的引入

目的：探讨军医大学八年制学员医学教育中引入循证医学（evidence-based medicine， EBM）理念的实施效果。方法选取2012年进入上海长征医院骨科轮转实习的临床医学八年制学员50人，随机分为实验组和对照组，各25人。实验组教员在查房过程中选取合适病例，根据临床中遇到的困难或不足以及设置相关战创伤情景对小组学员提出问题。让学员展开讨论，检索有关医学文献，找出最有用的相关资料进行EBM系统分析，把结果与当前病例结合进行讨论，同时对设置问题进行答辩。教员最后根据科室相关诊疗经验以及资料进行总结。对照组采取传统灌输式教学，通过教员的临床经验指导学员工作与学习，辅以大、小班课讲授教材以及临床新进展等。骨科实习结束后，对两组学员进行统一的出科考核；并对实验组学员行问卷调查。用SPSS 17.0软件对考试成绩进行统计学分析，计量数据以均数＆#177;标准差（x＆#177;s）表示，两组间均数比较采用t检验。结果实验组学员在理论考试中主观题和军事相关题平均成绩高于对照组学员，差异有统计学意义（P＆lt;0.001）。实验组在临床病例答辩中优良率达80%（20/25），对照组学员优良率为60%（15/25）。针对实验组的调查问卷结果显示，学员在学习中能够处于主导地位，学习主动性、综合运用能力等都得到增强，并且拓宽了知识面；其中96%（24/25）的学员提高了对既往接触较少的军事相关知识的学习效率，88%（22/25）的学员对教学法表示认同并希望继续实施。结论军医大学八年制学员开展EBM教学，能够培养学员的自学精神、严谨认真的态度和独立创新的能力。最终使学员能够掌握学习方法和科研思维，受用终身，同时能够加强学员对军事医学知识的认知和研究。

经椎弓根截骨术治疗强直性脊柱炎继发颈胸段后凸畸形

目的评估后路经椎弓根截骨术（PSO）治疗强直性脊柱炎（AS）继发颈胸段后凸畸形的临床疗效。方法2009年1月—2015年3月,本院采用PSO治疗AS继发颈胸段后凸畸形患者7例。患者翻身至手术床之前,先放置石膏床于患者腹侧,并在患者颈胸段与石膏床的空隙处填充数个长方形棉垫。术中C6~T1后方截骨及经C7椎弓根椎体截骨完成后,由台下助手缓慢逐个抽取垫于患者和石膏床之间的长方形棉垫。待棉垫抽取完毕后,患者颈胸段的曲度在重力的作用下恢复至近似直线。然后采用体内弯棒技术进一步增加颈胸段前凸曲度。记录手术时间及术中出血量,用颈胸段（C2~T1）后凸Cobb角、颏眉角（CBVA）、C2~T1矢状面偏移距离（SVA）、疼痛视觉模拟量表（VAS）和健康调查量表（SF-36）评估临床疗效。结果 7例患者平均手术时间260 min,术中平均出血量1 571 m L,平均随访24.4个月,术前C2~T1 Cobb角平均为26.2°,末次随访时为-5.4°。术前CVBA平均为43.1°,术后改善至-0.9°。术前C2~T1 SVA平均为6.7 cm,术后改善至3.0 cm。末次随访时,患者的VAS评分由术前的85.0分改善至17.1分;SF-36躯体机能评分（PCS）由术前的20.7分改善至79.3分;SF-36精神机能评分（MCS）由术前的12.8分改善至81.6分。结论 PSO治疗AS继发颈胸段后凸畸形可以有效地恢复颈胸段的矢状位平衡,较好地改善患者前方视野受限、颏-胸畸形等症状,采用术中体内原位弯棒技术安全可靠。

强直性脊柱炎合并胸腰椎Chance骨折的手术选择

目的探讨单纯后路内固定治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）合并胸腰椎Chance骨折的临床疗效。方法收集本院2000年1月~2013年12月收治的获得完整随访资料的AS合并胸腰椎Chance骨折的患者182例,均行单纯后路椎弓根螺钉内固定术,固定每个伤椎上下各2个椎体,必要时行扩大内固定术。分析患者临床资料、随访资料及影像学资料。结果所有患者随访12~41个月。骨折愈合良好,内固定物无松动和断裂。术后患者脊髓功能恢复良好,Frankel分级均恢复至D级或E级。结论 AS合并胸腰椎Chance骨折经单纯后路复位椎弓根螺钉内固定,在伤椎上下各固定2个椎体,可获得坚固内固定,骨折愈合良好。

退变性腰椎侧凸脊柱-骨盆参数测量及临床意义

目的测量退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)患者骨盆-脊柱参数并分析其临床意义。方法选取2006年3月—2014年3月在本院脊柱外科就诊的DLS且有完整影像学资料的患者30例(DLS组)及影像学资料完整的无DLS者30例(对照组),测量2组的骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacrum slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、矢状位平衡(sagittal vertical axis,SVA)。结果 DLS组的LL值明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);PT、SVA值明显大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组的SS、PI及TK值差异无统计学意义(P>0.05)。2组的SS与LL、PT与SVA均有相关性。对照组骨盆参数之间(PI、SS及PT)均有相关性,但DLS组骨盆参数之间均无相关性。对照组中LL与SVA显著相关,但DLS组中LL与SVA无相关性。结论骨盆形态的变化与脊柱的矢状位序列密切相关,DLS患者表现为更小的LL以及更大的SVA。

脊柱相关性心脏疾病的研究进展

心脏疾病除了源于心脏本身的慢性炎症、感染、创伤、肿瘤等起病因素之外，尚有其他身体部位的疾病能够造成其损害。其中和脊柱相关的心脏疾病并不罕见，临床上误诊也较多，但对其命名、认识尚未达成统一意见，如脊源性类冠心病综合征、脊源性心绞痛、颈心综合征等。笔者对见于国内外文献报道的脊柱疾病有关的心脏病，根据其流行病学特点、发病机制及防治方法综述如下，以备临床医师参考，提高诊疗能力。

胸椎黄韧带骨化症外科治疗选择及并发症分析（附54例报告）

目的探讨胸椎黄韧带骨化症的临床发病特点与治疗方法的选择及如何减少或避免并发症。方法回顾分析54例胸椎黄韧带骨化症患者的临床资料及外科治疗，分析其发病特点及影像学特征性表现与类型，观察各治疗方法的疗效。结果本组患者术后均获得随访，均超过17个月。术后6个月JOA改善率均〈50％，1年内〈70％，2年内各治疗组效果均达到优或良。结论胸椎黄韧带骨化症一旦确诊应积极手术治疗，根据临床和影像学特点选择手术方式。术后6个月内恢复最快，术后2年恢复最佳，各种术式均建议使用内固定。

脊柱内窥镜及脊柱微创技术:快速发展又任重道远

脊柱外科手术以彻底减压、重建稳定性和恢复功能为基本原则。脊柱外科在100多年的发展过程中,对控制手术相关损伤的追求令其微创理念与技术不断发展,同时也促进了手术原则的拓展,这就是最小损伤与精准手术原则。得益于对结构解剖与功能解剖的探索和手术工具、器械、内置物材料的研发和完善,脊柱微创技术理论和设备在近10年来,尤其近5年呈现出快速发展的态势。在中国,这一趋势更加明显。

枕颈部外科临床研究的过去、现在和将来

枕寰枢椎连接是具有高度灵活性的解剖结构,临床上通常称为枕颈部结构，有其特征性的生物力学功能，其活动幅度占整个颈椎屈伸及旋转活动的5 0 % 。枕寰复合结构包括前寰枕膜、后寰枕膜和两侧的寰枕关节。枕寰关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁构成，成马鞍状，属于滑膜关节，并与枢椎连接形成完整的解剖结构及生物学功能单位。因此，许多因素都可能导致枕颈部结构稳定功能丧失，在脊柱外科领域，枕颈部外科越来越受到临床外科医生的重视。

正确应用新技术推动枕颈部外科发展

枕颈部涵盖颅枕部与上颈椎区域，解剖结构特殊，其涉及延髓、小脑和颈脊髓，当骨性结构因创伤、畸形、炎症或肿瘤等原因丧失正常解剖关系时,中枢神经功能受到严重威胁，临床治疗原则是恢复枕颈部解剖序列的正常关系，并维持其稳定性，解除神经压迫。治疗方式分为非手术治疗（支具固定等）和手术治疗（切开复位减压内固定等），不同的治疗方法有各自明确的适应证，非手术治疗可以作为手术治疗的辅助手段，早期非手术治疗效果不佳的患者往往需要手术治疗来达到最终治愈的目的。

高浓度骨桥蛋白诱导双足直立雌性小鼠脊柱侧凸模型

背景:近年来相关研究证实骨桥蛋白水平增高可能导致特发性脊柱侧凸发生发展。建立合适的青少年特发性脊柱侧凸动物模型对于此类疾病的研究与治疗具有重大意义。目的:观察高浓度骨桥蛋白诱导双足直立雌性小鼠脊柱侧凸的发生情况,为建立理想的青少年特发性脊柱侧凸药物模型提供依据。方法:选取同周龄C3H/HeJ小鼠,随机分为高浓度骨桥蛋白雌性小鼠及雄性小鼠各20只,并设立对照雄性小鼠组及对照雌性小鼠组各20只。4组小鼠均于3周龄施行上肢截肢合并鼠尾切除术建立双足直立小鼠模型,术后放置特殊鼠笼诱导直立状态。高浓度骨桥蛋白雌性小鼠组及高浓度骨桥蛋白雄性小鼠组每日腹腔注射高浓度(40μg/kg)骨桥蛋白,对照组腹腔注射生理盐水,诱导3个月后,行小动物脊柱X射线检查,测量Cobb角大于10°定为侧凸诱导成功,评估侧凸发生率及严重程度。结果与结论:(1)高浓度骨桥蛋白雌性小鼠组18只发生脊柱侧凸,Cobb角16°-38°,平均(25.8±6.7)°,高浓度骨桥蛋白雄性小鼠组16只发生脊柱侧凸,Cobb角11°-34°,平均(20.9±6.8)°;对照雄性小鼠组8只发生脊柱侧凸,Cobb角12°-21°,平均(15.6±3.1)°;对照雌性小鼠组9只发生脊柱侧凸,Cobb角11°-24°,平均(17.1±4.5)°;(2)高浓度骨桥蛋白雌性、雄性小鼠组脊柱侧凸发生率均明显高于对照雌性、雄性小鼠组(P<0.05),而脊柱侧凸发生率在高浓度骨桥蛋白雌性组与雄性组间差异无显著性意义(P>0.05),但其侧凸角度高浓度骨桥蛋白雌性组较高浓度骨桥蛋白雄性组明显加重(P<0.05);(3)结果表明,高浓度骨桥蛋白水平诱导的雌性双足直立小鼠其侧凸发生率更高,侧凸严重程度更重,其更贴近于人类特发性脊柱侧凸女性高发的实际情况。

后路椎体截骨脊柱短缩术治疗脊髓拴系综合征的进展

脊髓拴系综合衙（tetheredcordsyndrome，TCS）是南于脊髓末端受到异常的纵向牵拉而产生的一组症候群。多种先天及后天疾病均可导致脊髓被牵拉至腰骶部，常见的症状和体征包括下肢运动感觉障碍、腰痛、会阴部感觉异常、大小便异常、性功能障碍等。外科干预是阻止症状进一步加重的唯一方法。手术的目的是解除脊髓异常牵托儿．缓解神经症状。传统的方法为拴系松解术。

脊柱结核手术治疗研究进展

脊柱结核是最常见的肺外继发性结核病,约占骨关节结核的50%,如不及时诊治,极易导致脊髓、神经压迫而出现瘫痪。脊柱结核中胸椎结核(48.03%)和腰椎结核(42.36%)最为常见,其次为胸腰椎结核(29.58%),而颈椎结核(5.39%)和骶椎结核(4.22%)则相对少见[1]。脊柱结核常引起脓肿形成、脊髓功能障碍、脊柱失稳以及后凸畸形等并发症。多数脊柱结核可通过非手术治疗获得痊愈,手术治疗是脊柱结核治疗的终极手段,其目的是清除病灶,解除脊髓、神经压迫,矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。目前脊柱结核手术入路主要有前路、后路、前后联合入路及微创术式,这些术式各有优缺点,并有各自的适应证。本文就近年脊柱结核相关研究中的手术适应证及不同术式的优缺点作如下综述。

颈胸段脊柱手术入路的选择策略进展

颈胸段脊柱通常是指从第7颈椎（C7）到第4胸椎（T4），是从相对灵活、活动度较大的颈椎向相对固定、活动度较小的胸椎的过渡区域。其位于胸廓后部，位置较深，前有胸骨、锁骨及后纵隔结构的影响，后有肋骨、肩胛骨的阻碍，且邻近解剖结构复杂，手术时暴露较为困难。虽然颈胸段脊柱的后纵韧带骨化、椎间盘突出等退行性疾病发病率不高，但由于椎管相对较窄，通常症状比较严重。此外，该部位的脊柱肿瘤、结核以及外伤引起的骨折、脱位等病变在临床上也比较常见。因此，选择合适的颈胸段脊柱手术入路是临床常见问题。本文主要就颈胸段脊柱手术的常用入路作一综述。

成人脊柱畸形术后近端交界区失败的研究进展

近端交界区失败（proximal junctional failure,PJF ）是发生在脊柱畸形矫形术后的一种特定的近端交界区病变，是一种伴有临床症状的严重的近端交界性后凸 （proximal junctional kyphosis, PJK），也是成人脊柱畸形（adult spinal deformity,ASD）矫形手术的严重并发症。近年，国内外学者对脊柱畸形术后近端交界区病变做了大量的研究，笔者通过文献回顾，从PJF的定义、发生率、危险因素、预防和治疗等方面，对目前PJF的相关研究进展加以综述。

多节段脊髓型颈椎病伴髓内MRI T2WI高信号改变患者的手术入路选择及疗效分析

目的 ：比较不同手术入路治疗多节段脊髓型颈椎病伴髓内MRI T2WI高信号改变患者的手术疗效,为手术方案的选择提供理论依据。方法：收集2011年1月~2014年12月就诊于上海长征医院脊柱外科的45例多节段脊髓型颈椎病伴髓内MRI T2WI高信号改变患者的临床资料,根据手术入路的不同分为颈前路手术组（A组）和颈后路手术组（B组）,其中A组男17例,女5例,年龄54.36±6.18岁;B组男19例,女4例,年龄58.09±8.83岁。在颈椎MRI T2WI上测量0.1cm2的高信号区与同一矢状面上0.1cm2正常颈髓内信号区的强度比值,比较两组患者末次随访时的JOA评分、神经功能改善率、髓内高信号强度比值及术后并发症的发生率。结果：所有患者均定期随访,随访时间为16.84±9.95个月。两组患者性别构成比、年龄、病程、病变节段数、术前JOA评分、术前髓内高信号强度比值、术后随访时间均无统计学差异（P〉0.05）。A组末次随访时JOA评分为14.64±1.09分,B组为13.09±1.56分,A组明显高于B组（P〈0.05）;A、B组神经功能改善率分别为（64.14±12.76）%、（35.08±20.52）%,A组神经功能改善率明显优于B组（P〈0.05）。A组末次随访时髓内高信号强度比值为1.36±0.14,B组为1.53±0.15,A组显著低于B组（P〈0.05）。A组患者术后并发症发生率为13.64%,B组为13.05%,两组间比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论 ：多节段脊髓型颈椎病伴髓内MRI T2WI高信号时,前、后路手术后患者的神经功能和髓内高信号强度均有改善,但前路手术能更好地提高术后神经功能,并降低髓内高信号强度比值。

后路寰枢椎经关节螺钉结合寰椎椎板钩与寰枢椎椎弓根螺钉固定融合治疗寰枢椎脱位的疗效比较

目的:比较后路寰枢椎经关节螺钉结合寰枢椎板钩固定融合与寰枢椎椎弓根螺钉固定融合治疗可复性寰枢椎脱位的临床疗效。方法:回顾性分析2006年6月~2012年3月行寰枢椎经关节螺钉结合寰椎椎板钩固定融合治疗的74例可复性寰枢椎脱位患者(钉钩组)的临床资料,以同时期相同纳入标准采用后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合治疗的63例患者(钉棒组)作为对照。记录术前疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、脊髓功能(ASIA分级)、颈部僵硬度、颈椎功能障碍指数(NDI)、术中出血量、手术时间。以末次随访时植骨融合率、VAS评分、ASIA分级、NDI、颈部僵硬度及患者满意度评价治疗效果,并比较两组间的临床疗效。结果:两组患者的年龄、性别比和术前VAS评分、NDI、ASIA分级差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。钉钩组随访时间为76.3±14.0(48~110)个月,平均手术时间为126.1±8.6min,平均术中出血量为207.8±34.2ml,植骨融合率为100%,平均融合时间为4.6±0.9个月;钉棒组随访时间为72.0±12.0(48~96)个月、平均手术时间为129.8±7.9min,平均术中出血量为225.8±30.0ml,植骨融合率为98%,平均融合时间为4.8±1.2个月。两组随访时间、手术时间、植骨融合率和融合时间的差异均无统计学意义(P>0.05),钉钩组的平均术中出血量与钉棒组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者末次随访时VAS评分、NDI和颈部僵硬度均较术前降低(P<0.05)。有神经症状的患者,钉钩组的49例与钉棒组的37例末次随访时ASIA分级较术前提高1~2级。末次随访时,VAS评分、ASIA分级、颈部僵硬度、患者满意度及NDI两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:后路寰枢椎经关节螺钉结合寰椎椎板钩固定融合与寰枢椎椎弓根螺钉固定融合治疗可复性寰枢椎脱位均能达到满意的临床疗效,但前者术中出血量更少。

氢盐水可抑制脊髓缺血再灌注损伤兔模型运动神经元的凋亡

背景:脊髓缺血再灌注损伤是一种严重的继发性脊髓损伤,其损伤机制是多因素综合作用的结果,其治疗上也有多种措施,但治疗效果不甚理想。目的:探讨氢盐水对脊髓缺血再灌注损伤兔模型运动神经元的保护作用及机制。方法:采用ZIVIN法制备脊髓缺血再灌注损伤兔模型,并采用氢盐水治疗(设为氢盐水组),同时设模型组和假手术组为对照。结果与结论:氢盐水组兔后肢运动功能Tarlov评分于再灌注后6,12,24,72 h明显优于模型组(P<0.01)。再灌注后72 h,与模型组相比,氢盐水组丙二醛浓度降低(P<0.05),过氧化氢酶活性升高(P<0.05)。苏木精-伊红染色显示,假手术组脊髓前角运动神经元细胞结构完整,模型组脊髓前角大量运动神经元细胞坏死,胞浆内颗粒变性和空泡变性。氢盐水组脊髓前角运动神经元细胞结构基本完整,仅有少量运动神经元细胞空泡变性。原位末端标记染色显示,假手术组未见运动神经元细胞凋亡;模型组见大量凋亡的运动神经元及大量炎性细胞浸润;氢盐水组见脊髓前角少量凋亡的运动神经元及少量炎性细胞浸润。结果证实,氢盐水可抑制兔缺血再灌注损伤脊髓运动神经元的凋亡,其机制与其抗氧化作用有关。