成人法洛四联症外科治疗的远期疗效

目的分析成人法洛四联症(TOF)患者外科治疗的远期疗效,探讨围手术期处理要点。方法自2000年1月至2008年3月第二军医大学附属长海医院共收治年龄≥14岁TOF患者149例,其中男78例,女71例;年龄14～53岁,平均年龄26.3岁。有20例患者先行主肺动脉分流术,再行根治术;129例行一期根治术。右心室流出道拓宽38例,跨瓣补片107例,同种主动脉带瓣管道重建右心室流出道4例。结果全组手术死亡6例,病死率为4.0%(6/149),4例为术后发生严重低心排血量综合征(LCOS)和多器官功能衰竭死亡,2例为严重肾功能衰竭死亡。术后发生胸腔积液11例,灌注肺10例,严重低心排血量综合征9例,严重心律失常7例,再次开胸止血术7例,再次气管内插管6例,室间隔缺损残余漏5例(再次手术行室间隔缺损修补2例、经皮介入封堵2例),肾功能衰竭2例。术后随访134例,随访率93.7%(134/143);随访时间3～102个月(47.2±28.6个月)。晚期死亡2例,1例于术后12个月因继发感染性心内膜炎死亡,1例术后29个月猝死。发生室间隔缺损残余漏1例(2mm小缺损),患者活动和生活正常;肺动脉瓣跨瓣压差大于40mmHg4例,重度肺动脉瓣反流2例;未发现三尖瓣中重度反流。随访期间生存132例,生活质量明显提高,心功能分级(NYHA)Ⅰ级121例,Ⅱ级11例。结论由于长期右心室流出道狭窄和缺氧,成人TOF患者病情较为复杂,术前应全面评估,术后积极治疗并发症,对左心室和肺动脉发育不良的患者应先行分流术;成人TOF根治术后近期和远期效果良好。

深低温停循环围手术期的高血糖监测及控制

目的观察深低温停循环（DHCA）围手术期患者血糖的变化趋势，评价血糖升高的各种影响因素以及应用胰岛素控制高血糖的临床效果。方法选择2000年1月至2010年1月长海医院胸心外科176例应用DHCA技术实施主动脉手术患者。在体外循环（CPB）前、DHCA前、DHCA后、术后进入重症监护病房（ICU）后检测血糖、动脉血气和乳酸。采用间断皮下注射或持续静脉微泵注射胰岛素的方式控制术后血糖在6～8mmol／L，同时统计术后24h内的胰岛素累积用量。结果DHCA前血糖（mmol／L）较CPB前明显升高（9．62土1．79比5．04±1．40，P〈0．05），DHCA后血糖（14．91±2．36）进一步升高（P〈0．01），进入ICU后血糖（15．32±2．47）仍持续升高（P〈0．01），且血糖升高水平与血乳酸升高水平呈明显正相关；134例患者（占76．1％）术后因间断皮下注射胰岛素控制血糖效果不佳而改用持续静脉微泵注射胰岛素，其中30例患者（占17．O％）有明显的胰岛素抵抗现象；高龄（≥50岁），合并原发性高血压、主动脉瓣中-重度病变、糖尿病或严重冠心病病史，急诊手术，CPB时间≥3h及DHCA时间≥45min等影响因素会明显加重DHCA围手术期高血糖，且术后24h内胰岛素累积用量明显增加。入ICU后血糖（mmol／L）在年龄≥50岁和〈50岁（18．66±2．52比12．90±2．27）、有无原发性高血压（18．98±2．55比12．31±2．34）、有无主动脉瓣中一重度病变（19．59±2．95比12．13±2．23）、有无糖尿病（20．62±1．76比11．75±1．11）、有无冠心病（19．77±2．98比12．01±2．02）、有无急诊手术（19．78±1．97比12．23±1．38）、CPB时间≥3h和〈3h（19．86±1．89比11．70±1．15）、DHCA时间≥45min和〈45min（19．92±1．88比11．64±1．12）等因素间差异均有统计学意义（均P〈0．05）；术后24h内胰岛素累积用量（U）在年龄≥50岁和〈50岁（169．5±56．6比110．2±38．5）、有无原发性高血压（171．6±64．0比104．8±34．3）、有无主动脉瓣中-重度病变（171．4±36．8比109．4±27．6）、有无糖尿病（202．5±46．7比100．4±31．5）、有无冠心病（178．5±38．6比104．6±26．4）、有无急诊手术（178．3±35．7比102．7±26．8）、CPB时间≥3h和〈3h（168．6±37．2比107．3±27．5）、DHCA时间≥45min和〈45min（172．5±36．1比105．4±28．7）等因素间差异均有统计学意义（均P〈0．05）。结论DHCA可引起围手术期明显的血糖和乳酸升高，甚至导致胰岛素抵抗，术后常需持续静脉应用大剂量胰岛素；DHCA围手术期高血糖与诸多影响因素有关，在临床控制血糖的过程中应综合考虑。