临床督导专题述评

临床督导是精神科医生和心理咨询师职业发展的必备环节,通过不断操练和接收反馈可以加速专业化进程并有效地提升临床胜任力。在督导中,要着重训练以下几个方面:熟练掌握DSM-5或ICD-10诊断标准,厘清鉴别诊断的思路,提高心理治疗技能,并将精神药理学理论灵活应用于实践。例如,一位督导师的指导和经验可以帮助临床工作者区分继发抑郁或焦虑症状的人格障碍与原发性抑郁或焦虑症。此外,通过录像、录音和访谈笔录,督导师还可帮助临床工作者及时发现职业过程中的障碍并给予逐步的指导。最后但也非常重要的是,督导师会在心理上对低年资的临床工作者给予持续的支持和鼓励,帮助他们更好地面对临床工作的复杂性,克服各种不可预期的挫折,并在不断成长中获得职业自豪感和成就感。反之,如果得不到及时有效的反馈,将会严重影响职业技能和职业认同感的提升和巩固。

“做作性障碍”的访谈与诊疗

一位40岁的男性退伍军人主诉反复发作偏头痛和胃痛。在过去20年里,他辗转多家医院,生活的大部分时间都花在了住院或看门诊上。虽然医学检查的结果为阴性并且医生告知他没有病,但他仍然很享受充当"病人"的角色,已到不惑之年尚未成家立业也不以为然。他的症状表面上类似疾病焦虑障碍,即先前的疑病症,但实际上他并不坚持或真正认为自己患了重病。患者的伪装行为与诈病者相似,但他不是为了任何外部利益才来寻求医疗关注,实际情况是他多年来自费支付医疗费用,这正与诈病者寻求经济的犒赏相反。对于这个案例,最可能的诊断是"对自身的做作性障碍",患此障碍的个体的行为具有欺骗性并在他人面前表现出自己是有病的,但不受任何外部犒赏的驱动。反而,患者所追求的犒赏全部来自内部,即当获得医生诊疗时情感上的满足。

“未特定的精神病性障碍”的访谈与诊疗

一位男性建筑工人,20岁出头,中学学历,目前正在住院治疗,因为害怕在得不到救助的时候死掉,所以拒绝出院。患者反复表现出惊恐症状、担心自己在劫难逃、害怕死亡并且脸上有刀割感。他先前使用抗焦虑药物治疗无效,而使用电抽搐治疗获得短期疗效。数年前,他是毒品滥用者,在使用毒品时出现过严重的幻觉,现已戒毒5年。医生的诊断是"未特定的精神病性障碍,伴物质滥用缓解期",患者的严重程度还没有达到精神分裂症的诊断标准。在干预措施上,给患者处方抗精神病药并预防再次接触毒品,并叮嘱患者在工作中操作重型机械时谨防事故,因为服用阻断多巴胺受体的药物会影响其认知和运动技能。

“广泛性焦虑障碍”的访谈与诊疗

一位年近30岁的女医学生表现出焦虑和抑郁症状。她既往无精神障碍史,但短期服用过抗抑郁药,后由于副作用而停药。患者年幼时跟随家人移民海外并且一直学业表现良好,现在就读于北美一所医学院。她从小就对应激和压力非常敏感,很容易对自己的人际关系、学业和未来发展过分担心。目前患者虽然能正常上课,但始终害怕无法顺利拿到学位,并且在社交时常紧张不安,甚至出现胃痉挛。为了帮助她完成医学院的学习,母亲全职在家并常提醒她去找男朋友。加之来自父母的压力,她的担忧始终持续且睡眠不佳。医生对患者的诊断是"广泛性焦虑障碍伴继发抑郁症状"。焦虑消耗着她的能量,使她感到精疲力竭。在干预措施上,应给予药物治疗、认知行为治疗和正念减压治疗等。此外,医生还建议患者考虑选择一个压力相对较小的专业,比如皮肤科。

“由于其他躯体疾病所致的人格改变”的访谈与诊疗

患者为年近30岁的已婚女性,本科毕业,目前从事教师职业。几年前,患者在接受器官移植后出现明显的人格改变。在手术之前,她性情平和,无人格方面的异常。手术之后,虽然她的丈夫对她呵护备至,并且甘于接受他们没有孩子的事实,但她变得好与人争辩、容易嫉妒、高兴不起来、缺乏自信,并常做噩梦。患者的公婆一直不知道她的真实病情,更不知道她在服用免疫抑制剂因而不能生育。患者对这种隐瞒行为感到内疚,也尤为感到无助。患者除了发生人格改变以外,还经常感觉乏力并且近期查出有畸胎瘤。医生对患者的诊断是"由于其他躯体疾病所致的人格改变"。对这位患者不需要药物治疗,但心理治疗和认知行为治疗可以使她重新把自身的想法聚焦在生活的积极面,并学会如何处理不能改变的现状。医生还建议患者避免从事对体力或智力要求较高的工作,以免给免疫系统增加负担。

“拖延症”的访谈与治疗

这位成功的中年女性是一所名牌大学的教授,她虽然没有抑郁或焦虑障碍的典型症状,但是在每个人生的重大事件上都表现出严重的动力不足。在访谈中,我们发现她的这种动力不足的行为模式形成于童年,她从小就意识到自己天赋异禀,可以很轻松地完成他人难以企及的事情。作为一名研究员和教授,她一直处于"发表文章或自取灭亡"的压力下,但仍始终没有足够的内驱力去做任何超出最低限度的事情。在个人生活中,她对人对事有着类似的淡漠态度,但未达到有临床意义的功能损害。我们给她的治疗建议是换到一份挑战小或竞争不太激烈的工作,同时增加体力活动和锻炼,提高自己的心理弹性并改善睡眠。

ICD-11与DSM-5关于精神分裂症诊断标准的异同

本文目的是对ICD-11、DSM-5这两套诊断系统中精神分裂症的诊断异同进行比较。精神分裂症的特征是现实检验能力受损和行为改变,表现为阳性症状、阴性症状以及精神运动性紊乱。本文通过对精神分裂症在两个诊断系统中的诊断要点进行讨论,以期增进临床工作者对两套诊断系统相应内容的理解。

ICD-11与DSM-5关于智力发育障碍诊断标准的异同

我国即将把医疗诊断系统升级为ICD-11,为了增进全国精神医学工作者对ICD-11诊断系统的熟悉度,特别是对于智力发育障碍在ICD-11和DSM-5中的主要鉴别点,特别撰写本文。DSM-5已于2013年出版发行,与 ICD-11 之间约有90%的同质性。目前国内对ICD-11与DSM-5异同的讨论文献较少,初次接触这两个诊断系统的医务工作者,容易对这两个诊断系统产生混淆。本文在国内首次将ICD-11、DSM-5这两套诊断系统中关于智力发育障碍诊断标准的异同进行对比分析,以期为医务工作者对两套诊断系统迅速掌握提供帮助。智力发育障碍是指在发育阶段发生的障碍,包括智力和适应功能两方面的缺陷。ICD-11中的诊断分别为轻度、中度、重度、极重度、暂时的、未特指的,本文将逐一进行介绍。

临床常见的三种睡眠-觉醒障碍的诊断及治疗

睡眠-觉醒障碍是一种常见的临床疾病,可单独发生也可伴随其他精神心理疾病发生。本文重点讨论临床常见的三种睡眠-觉醒障碍(失眠障碍、嗜睡障碍及发作性睡病)的临床表现、药物治疗及心理治疗。其中失眠认知行为治疗(CBTI)对睡眠-觉醒障碍安全有效,逐渐成为临床常用的治疗方法之一。

强迫症共病皮肤搔抓障碍的临床访谈

本文对一例强迫及相关障碍的咨客进行了案例访谈报告,目的是提高精神科医疗工作者的临床访谈技巧和诊疗水平。一位17岁的男性咨客因难以自控地在街上抢女士的高跟鞋、引起群众恐慌而来访。他的行为极具违法的风险,警察已经多次上门问询。咨客被诊断为强迫症共病皮肤搔抓障碍,采取生物-心理-社会的整合式治疗进行干预。咨客既往使用氟西汀时造成肝功能损害,需要调整用药。运用认知行为疗法(CBT)治疗强迫症状。本案例中涉及了司法精神医学的相关知识,为临床访谈提供一定的借鉴。

ICD-11与DSM-5关于双相障碍诊断标准的异同

本文目的是对ICD-11、DSM-5这两套诊断系统关于双相障碍的诊断异同进行比较。双相及相关障碍是发作性的心境障碍,由反复躁狂发作、轻躁狂发作以及抑郁发作为临床表现。本文将通过对双相障碍在两个诊断系统中的诊断要点进行讨论,以期增进临床工作者对两套诊断系统相应内容的理解。

创伤后应激障碍合并酒精使用障碍的访谈与治疗

本文目的是通过报道病例诊疗全过程,呈现创伤后应激障碍(PTSD)合并酒精使用障碍的临床诊疗思路及治疗方案。咨客,男性,55岁。12岁时目睹母亲自杀的全过程,随后出现恐惧、孤独、失眠、回避谈论创伤相关话题、反复出现与创伤相关的梦境、易激惹、疼痛及酗酒等一系列情绪、认知、躯体及行为改变,并持续至今。社会功能明显受损,近1年和妻子离婚后症状加重而前来咨询。经过本次咨询,被诊断为PTSD合并酒精使用障碍。建议采用生物-心理-社会的综合干预方法,鼓励咨客进行规律运动,使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及第二代抗精神病药物改善情绪、缓解疼痛;心理治疗方面,推荐延迟暴露疗法和认知调整;社会资源方面,在症状缓解后,鼓励咨客积极寻找工作,创造挽回其前妻的可能性。

临床常见的三种女性性功能失调的诊断和治疗

女性性功能失调是指女性在体验性愉悦的能力上具有临床意义的紊乱。本文将简要探讨临床诊疗中常见的三种女性性功能失调,包括女性性高潮障碍、女性性兴趣/唤起障碍及生殖器-盆腔痛/插入障碍的诊断和治疗,为临床工作中相关疾病的识别和诊治提供参考。

强迫症共病疾病焦虑障碍的临床访谈

为了提高广大精神心理科医务工作者的临床访谈及诊断技能,本文对一例较特殊的合并了两种强迫谱系障碍的患者进行了案例访谈报告。这是一位27岁的男性患者,执着于练习弹钢琴十几年,仪式化的行为与执着让患者不能正常工作,成为大家眼中的怪人。离职后逐渐开始关注排便问题,纠结于便秘、腹胀等感受问题,总认为自己患有肛肠疾病,开始反复检查就诊。在检查无明显异常的情况下,反复要求行手术治疗四次以解决肛肠问题,结果越治越难受。本案例患者被诊断为强迫症共病疾病焦虑障碍,需要采取生物-心理-社会的综合治疗。调整以往用药,加强运动,调整饮食结构。施行强迫症一线治疗方案,焦虑缓解后进行认知行为疗法(CBT)来改善自我认知,减轻心理压力。今后工作中放弃不切实际的想法,学习应对策略,合理安排工作和生活。

边缘型人格障碍伴转换症状的访谈与治疗

本文目的是通过报道病例诊疗过程,呈现边缘型人格障碍伴转换症状的临床诊疗思路及治疗方案的制定。咨客为一名46岁的女性,因长期无法与人建立亲密关系,常感到空虚、孤独,遇事容易出现多汗、头晕、心慌、胸闷、呼吸困难等症状。经本次咨询,被诊断为边缘型人格障碍伴转换症状。建议采用生物-心理-社会综合干预方法,鼓励咨客进行规律运动,并使用β受体阻滞剂普萘洛尔改善转换症状;心理治疗推荐辩证行为治疗(DBT);社会资源方面,鼓励咨客先助己后助人,且工作方向定位在大众一般心理保健。

性别烦躁的诊断和治疗

本文目的是探讨性别烦躁的诊断和治疗,以加强广大医务工作者对该疾病的了解并引起足够的关注。性别烦躁是一种个体强烈地确认自己为相反性别,并以此感到痛苦的疾病。这些痛苦来源于生理性别与他们自己认为和感受的性别不匹配。性别烦躁可始于儿童期或青春晚期或成年期。儿童期和青少年期性别烦躁的治疗方法包括心理支持治疗和家庭治疗;成年期性别烦躁的治疗可根据患者的具体情况选择以相反性别方式生活、性激素治疗以及手术治疗。

躯体变形障碍合并边缘型人格障碍的访谈与治疗

咨客,女性,25岁,经常感觉眼睛变小,反复为此纠结。个人情绪不稳定、易激动,在人际关系方面存在问题。在本次咨询中患者被诊断为躯体变形障碍合并边缘型人格障碍,建议采用生物-心理-社会的综合干预模式治疗。鼓励咨客规律运动,服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和第二代抗精神病药物联合治疗;采用辩证行为治疗(DBT)调整咨客认知、稳定情绪、改善人际技能;工作上建议选择人际压力小的工作环境,如影像学类临床辅助科室。

“由于其他躯体疾病所致的人格改变”随访治疗

这位患者接受过器官移植,在第一次访谈时诊断为"由于其他躯体疾病所致的人格改变"。在这次随访中,她仍对自己的慢性疾病状态感到焦躁不安。在医生的咨询后,她逐渐意识到虽然不能改变生病的事实,而且还要终生服用免疫抑制剂,但她愿意接受自己这种状态跟其他慢性疾病如关节炎或糖尿病是相似的。同时医生鼓励患者对生活的积极方面进行反思,如家庭的正性支持、医疗费用的保障和其他战胜疾病的资源。作为生物-心理-社会的全面干预,医生还提醒患者应该避免需要长期待命的高压工作,并与同事和睦相处,以降低焦虑水平、减少失眠的情况。