2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南

2013年《急性缺血性卒中患者早期管理指南》发表后,高质量的新证据使急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者的循证治疗发生重大变化。2013年以来,在美国心脏协会（American Heart Association,AHA）重点关注的与AIS患者管理相关专题的更新、指南及科学声明中,已经整合了这些证据。

急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓后出血转化的治疗和结局：美国心脏协会/美国卒中协会科学声明

急性缺血性卒中发病4.5 h内给予静脉阿替普酶溶栓治疗可改善预后。尽管阿替普酶的有效性被证实,但因增加出血风险,尤其是症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage,sICH）,其应用受到限制。sICH的发生率在不同患者和不同sICH定义中不同,一般波动于2%~7%。

2018美国卒中协会／美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南

3.7机械取栓,3.7.1符合阿替普酶静脉溶栓指征的患者应接受阿替普酶静脉溶栓治疗，即使正在考虑血管内治疗。推荐等级Ⅰ，证据水平A，改写自2015版血管内治疗指南。

美国卒中协会/美国心脏协会脑静脉窦血栓形成诊断和管理指南

该指南概述了脑静脉窦血栓形成并为其诊断、管理和治疗提供建议,其目标读者为负责脑静脉窦血栓形成诊断和管理的医师和其他医疗工作者。专家组成员为来自不同领域的专家,由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员会委任。专家小组重点回顾了1966年之后发表的相关文献,并按照美国心脏协会的证据分级方案对证据进行分级,并制定建议。该指南经专家小组批准,且进行了同行评议并获得美国心脏协会科学咨询与协调委员会批准。该指南为脑静脉窦血栓形成的诊断、治疗及预防提供了基于证据的建议,为妊娠期脑静脉窦血栓形成和儿童脑静脉窦血栓形成提供了评估和管理的建议,对临床并发症(如癫痫、脑积水、颅高压和神经功能恶化)的管理进行了总结,描述了脑静脉窦血栓形成患者的诊断和管理流程。

美国卒中协会/美国心脏协会脑静脉窦血栓形成诊断和管理指南

(接第9期)5特殊人群的CVT5.1妊娠期/产褥期CVT妊娠可引起凝血系统的变化,并可持续至产褥期,且可导致高凝状态,因此妊娠增加了CVT的风险。在西方国家,妊娠或产褥期CVT的发病率约为1/2 500至1/10 000[238-240]。发生CVT的最大风险时间为妊娠晚期和产后的前4周[240],有高达73%的女性于产褥期发生CVT[241a]。在调整年龄、血管危险因素、感染、医院类型和血栓部位后,剖宫产可能与发生CVT的高风险相关(OR=3.10,95%CI :2.26~4.24)[35]。

急性缺血性卒中影像学检查的建议--美国心脏协会的科学声明(中)

2．3核磁共振血管成像（MRA） 2．3．1背景和方法：在头部MRI检查中常结合MRA，用于急性卒中患者病情评估以指导治疗决策的制定^[19]。日前，有几种不同的MRA技术用于脑血管成像，包括二维时间飞跃（timeof-flight，TOF）序列、三维TOF序列、

急性缺血性卒中影像学检查的建议--美国心脏协会的科学声明(上)

卒中是一种常见、严重的疾病，仅美国每年的新发病例就高达795000例，并已成为全世界人类死亡和残疾的主要病因。10年前，重组型组织纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt—PA）被批准用于治疗急性缺血性卒中。rt—PA应用指南建议，应在卒中发病后3h内静脉给予rt—PA，给药前应行头部CT检查，排除颅内出血。

应用组织型纤溶酶原激活物行静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的时间窗延长——美国心脏协会/美国卒中协会的科学建议

美国心脏协会卒中委员会发布了关于急性缺血性卒中的现行治疗指南，其中包括应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt—PA）行静脉溶栓的建议。尽管该药对改善神经功能预后有一定的疗效，但由于患者通常在发病3h后方能到达医院，往往已经超过了用药的时间窗。因此，大部分缺血性卒中患者未能接受rt—PA治疗。目前研究认为，增加rt—PA治疗例数的最可能方法就是延长治疗时间窗。

急性缺血性卒中影像学检查的建议--美国心脏协会的科学声明(下)

3．3．1．4SPECT在急性卒中中的应用：对于非溶栓患者，很多研究证实，HMPAO-99mTcSPECT可检查急性卒中症状相关的低灌注区。有两项双盲对照的前瞻性研究显示，SPECT对急性卒中灌注异常的敏感性为61％～74％，特异性为88％～98％（证据级别：A级）。图像所示异常与梗死灶大小、神经功能缺损严重程度及未治疗患者的预后有关，

综合性卒中中心医疗质量的度量标准：对脑卒中联盟综合性卒中中心推荐意见的详细随访美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员的声明

背景卒中是一种主要的残疾和死亡原因。脑卒巾联盟提议，建立初级卒中中心（primary stroke center，PSC）和综合性卒中中心（comprehensive stroke center，csc）以分别为需要基本或高级下预的卒中患者提供适当的医疗服务。从2003年开始，美国医疗卫生机构认证联合委员会和各州已指定了一些PSC，目前正在考虑CSC的指定工作。为了推进该过程，我们提出了一套CSC应追踪监测医疗质量并促进质量改进的标准和相关数据。方法和结果我们分析了现有指南、综述和其他文献，以识别区分CSC与PSC的主要特征；起草了一套标准和相关数据元素，以评价这些卒中医疗方面的关键部分；然后通过反复修改达成共识。我们提出的这套标准和相关数据元素，涵盖了CSC内缺血性脯血管病、非外伤性蛛网膜下腔出血和腩出血患者专、№医疗的主要方面。结论我们提出这套标准，旨在为CSC的标准化数据采集提供一个框架，以促进当地医疗质量改进，并允许对来自不同CSC的数据进行合并分析。这将有助于将来CSC国家执行标准的制定。

卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南（续前）美国心脏协会／美国卒中协会为医疗卫生专业人员制定的指南

5非心源性栓塞性卒中或TIA的抗栓治疗 5．1抗血小板药 FDA已批准4种抗血小板药用于预防卒中或TIA患者的血管事件：阿司匹林、阿司匹林／双嘧达莫联合应用、氯吡格雷和噻氯匹定。平均而言，这些药物能使卒中、MI或死亡的船降低22％，但这些药物之间存在重要的差异，这会直接影响治疗的选择。

卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南美国心脏协会/美国卒中协会为医疗卫生专业人员制定的指南

本更新版指南旨在为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的卒中预防提供全面和及时的循证推荐.本指南适用于所有为上述患者提供二级预防的临床医生.这些循证推荐包括危险因素的控制、血管闭塞的干预、心源性栓塞的抗栓治疗以及非心源性栓塞性卒中的抗血小板治疗.还对各种特殊情况下复发性卒中的预防提供了推荐意见,包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层分离、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成以及妊娠.此外,还有专门的章节对颅内出血后抗栓和抗凝治疗的应用以及指南的实施进行了讨论.

自发性脑出血治疗指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南

目的本指南旨在为急性自发性脑出血的诊断和治疗提供最新的综合性推荐意见。方法通过Medline进行规范的文献检索，利用证据表合并资料。撰写委员会成员通过远程电信会议讨论根据资料得出的推荐意见。采用美国心脏协会卒中委员会的证据分级方案对推荐意见进行分级。由6位同行评议专家以及卒中委员会科学声明监督委员会和卒中委员会领导委员会成员对指南的草案进行发表前审阅。预期本指南在3年内完全更新。结果本文为脑出血患者的医疗诊治提供了循证指南。重点包括诊断、止血、血压管理、院内管理和护理、预防内科合并症、外科治疗、转归预测、康复、预防复发以及将来需要考虑的问题。结论脑出血是一种严重的疾病，早期积极救治可影响其转归。本指南为脑出血患者的目标导向治疗提供了一个框架。

卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 美国心脏协会／美国卒中协会为医疗卫生专业人员制定的指南

本指南旨在为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活患者的卒中预防提供全面和及时的循证推荐，包括危险因素的控制、动脉粥样硬化性疾病的于预、心源性栓塞的抗栓治疗以及非心源性栓塞性卒中的抗血小板治疗。另外，还对其他许多特殊情况下的复发性卒中预防提供了推荐意见，包括动脉夹层分离、卯圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（尤其是与妊娠和绝经后雌激素替代治疗相关性卒中）、脑出血后抗凝药的使用等，以及实施本指南及其在高危人群中应用的特定方法。

成年人卒中康复和恢复指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的声明（续前）

4感觉运动障碍和活动能力 4．1吞咽困难筛查、管理和营养支持 卒中后吞咽困难很常见，在卒中发病后3d内会影响42％～67％的患者。在这些患者中约有半数存在误吸，后者又有1／3会发生肺炎。吞咽困难或误吸能导致肺炎、营养不良、脱水、体重减轻以及生活质量全面下降。误吸可能是“无症状”或“隐匿的”，在临床上并不明显。

急性缺血性卒中患者护理和多学科管理的全面论述美国心脏协会科学声明

缺血性卒中占所有卒中的87％。随着全世界范围内卒中医疗诊治的发展，医疗卫生人员和机构被号召实施最新的循证医疗措施。美国心脏协会／美国卒中协会（The American Hear tAssociation／American Stroke Association，AHA／ASA）组织了一个多学科医疗卫生专家组，旨在对急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的处理进行一次具有实践意义的全面论述。本文针对护理及相关医疗卫生人员，对其在AIS患者护理中的作用及责任进行教导。

口服抗栓药预防非瓣膜性心房颤动患者卒中：美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学建议

成年心房颤动（atrial fibrillation，AF）患者的卒中发生率存在很大差异，其范围为每年1％～20％（平均4．5％／年），取决于合并症和既往脑血管事件病史。卒中风险分层十分重要，因为用于降低AF相关性卒中发生率的抗栓药的主要风险是出血。对于华法林而言，这涉及到对出血风险（每年1％～12％）与缺血性事件风险的权衡，它通常被用于血栓栓塞风险最高的那些患者。

未破裂颅内动脉瘤患者管理指南美国心脏协会／美国卒中协会针对医疗专业人员的指南

目的这份更新版指南旨在为未破裂颅内动脉瘤患者的管理提供全面的循证建议。方法写作组采用系统文献回顾（1977年1月至2014年6月），参考同期已发表的循证指南、个人文件和专家意见来总结现有的证据，指出现有知识的差距；如果合适，则根据美国心脏协会（ American Heart Association, AHA）标准做出推荐。本指南经过了包括卒中委员会领导层以及AHA科学声明监督委员会在内的广泛同行评议，然后由AHA科学咨询和协调委员会审批通过。结果本指南对未破裂颅内动脉瘤患者的医疗诊治提出了循证建议，涉及临床表现、自然史、流行病学、危险因素、筛查、诊断、影像学以及手术和血管内治疗的转归。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员的声明

背景和目的本指南旨在为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）的诊断和治疗提供最新的全面推荐意见。方法对MEDLINE数据库进行正式的文献检索（2006年11月1日至2010年5月1日）。使用证据表对资料进行综合。写作组成员通过电话会议讨论根据文献资料得出的推荐意见。采用美国心脏协会卒中委员会制定的证据级别分类标准对每一条推荐意见进行分级。7名同行评议专家以及卒中委员会领导层和手稿监督委员会成员对本指南草稿进行了审议。计划每3年对本指南全面更新一次。结果制定出aSAH患者医疗诊治的循证指南。本指南被分为以下几个部分：发病率、危险因素、预防、自然病史和转归、诊断、再出血预防、破裂动脉瘤的手术和血管内修补、医疗体系、术中麻醉管理、对血管痉挛和迟发性脑缺血的处理、脑积水的处理、痫性发作的处理以及并发症的处理。结论aSAH是一种严重的临床急症，早期、积极和专业的医疗诊治可显著改善转归。本指南为aSAH患者的目标指导性治疗提供了一个框架。

血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员的声明

背景与目的本科学声明提供了血管性因素对认知损害（co,airiveimpairment）和痴呆促成作用证据的纵览。血管性因素在老年认知损害和痴呆中的作用十分普遍。本文对血管性认知损害（vascularcognitiveimpairment，VCI）的定义、神经病理学、基础科学和病理生理学研究、神经影像学的作用、血管性和其他相关危险因素的作用以及潜在的防治方法进行了回顾，旨在为临床医生提供一份总体指导，以进一步加深对VCI和痴呆及其防治的理解。方法写作组成员由写作组联合主席基于先前在相关领域的研究成果提名，并经美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）卒中委员会科学声明监督委员会、流行病学和预防委员会以及文稿监督委员会批准。写作组采用系统文献回顾（主要涵盖1990年至2010年5月期间的文献）、以往公布的指南、个人资料以及专家观点总结现有证据，提出当前知识的不足，并对适当的问题根据AHA标准制定推荐意见。所有写作组成员均有机会对推荐意见进行评论并认可了最终版本。经AHA的同行评议以及卒中委员会领导阶层、流行病学和预防委员会以及科学声明监督委员会审阅后，最终获得AHA科学咨询和协调委员会批准。结果VCI概念的提出涵盖了与所有类型脑血管性脑损害（而不仅仅是卒中）相关的整个认知障碍（cognitivedisorder）谱，其范围从轻度认知损害到完全痴呆。神经血管单元和脑血流调节机制障碍可能是VCI的潜在病理生理学过程的重要组成部分。脑淀粉样血管病已成为阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）、微梗死、微出血、脑出血以及VCI风险的一个重要标志。老年认知损害的神经病理学改变常常是AD与微血管性脑损害的混合状态，二者可叠加和协同增高认知损害风险。就此而言，MRI和其他神经影像学技术在VCI的确定和识别中起着重要作用，并提供证据说明以白质高信号和小的深部梗死为特征的皮质下型VCI很常见。在许多情况下，VCI的风险标志同样也是卒中的传统危险因素。这些危险因素包括但不仅限于心房颤动、高血压、糖尿病和高胆固醇血症。而且，这些血管危险因素也可能是AD的风险标志。颈动脉内膜一中膜厚度和动脉僵硬度是动脉老化的标记物，也可能成为VCI的风险标志。目前，美国食品药物管理局尚未批准任何VCI的特异性治疗方法。不过，对卒中和心血管病传统危险因素的评价和控制，可能对包括老年人群在内的VCI的预防具有作用。结论血管性因素在认知损害和痴呆中的促成作用很重要。近年来，在临床前、神经病理学、神经影像学、生理学和流行病学研究基础上，对VCI的认识得到了不断提高。推荐使用跨学科的、转化的以及交互的方法进一步加深对此领域的了解，并更好地掌握其神经心理学特征。需要开展前瞻性定量临床一病理学一神经影像学研究，以提高对神经影像学改变的病理学基础，以及血管病变和AD病变在VCI和AD临床演变中的复杂的丰互作用的认识。可能需要在中年期尽早肝始对血管危险标志进行长期干预，以预防或延迟VCI或AD发病的研究。住高危人群I}1强化控制血管危险因素则是另一个重要的研究方向。