从跟跑并跑到领跑:再论中国腹膜肿瘤学的建设发展与国际化历程

腹膜癌是癌症治疗历史上遗留的“老大难”问题,近40年来国际上致力于腹膜癌诊断治疗研究,取得了突破性进展,尤其是肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)加腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)体系的形成和优化。近20年来,中国的腹膜癌研究进步迅速,在仪器设备研发、技术方案优化、人才队伍培养、学科组织建设等方面,均取得令人瞩目的成就,并快速融入腹膜肿瘤学国际联盟的国际化发展大格局。中国胃癌腹膜转移癌临床研究成果成为国际里程碑事件,C-HIPEC方案的推广实施,2021年国内主办第12届国际腹膜癌大会,都是该领域的突出成果,也使中国在腹膜癌诊治方面实现了从跟跑并跑到领跑的历史性转变。但是,与中国腹膜癌患者的巨大治疗需求相比,腹膜肿瘤学发展事业仍然任重而道远,需要全国肿瘤学家加倍努力,推动立足于国情的中国腹膜癌防治研究走向新高度。

第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期及日本胃癌新分期胃癌治疗指南的临床应用前景

2012年4月21～22日天津召开的中日韩胃癌高峰论坛会期间，大会邀请到了日本东京癌研会有有明医院胃肠外科主任、日本癌学会胃癌诊治规范委员会主席、国际胃癌学会秘书长Sano教授与韩斟延世大学阪学院普外科主任Noh教授。

一项优化AJCC/UICC pTNM胃癌分期预后预测效能的多中心研究

背景与目的美国癌症联合会与国际抗癌联盟(AmericanJointCommitteeonCancer/UnionforInternationalCancerControl,A JCC/UICC)联合发布的第8版TNM病理分期(pathological tumor?node?metastasis,p TNM)较前进行了重要修改,以提高胃癌患者预后预测准确性。然而,该分期不同亚组间患者的预后仍存在一定的同质性。本研究旨在对比第8版和第7版AJCC/UICC pTNM分期对胃癌预后的预测效能,并纳入外部验证对现有分期进行优化。方法共纳入分析7911例就诊于中国3家大型医疗中心和10,208例美国流行病监测与最终治疗结果(Surveillance Epidemiology and End Results,SEER)数据库的患者临床资料。采用log-rank检验、线性趋势检验、似然比检验和赤池信息量准则(akaike information criterion,AIC)梯度评估第7、8版AJCC/UICC pTNM分期系统的同质性、辨别力和单调性,在此基础上优化分期并以SEER数据集作为外部验证。结果第7、8版分期系统在两组数据集中均存在明显分期偏移,且集中在III期患者。IIIA、IIIB和IIIC期各亚组内患者的生存率有显著差异,表明两个系统分期分层的同质性较差。我们根据中国患者数据构建一个新的改良版p TNM分期,上述分层同质性问题得到明显改善,进一步以SEER数据作为验证集同样得到了良好的结果。相较第7、8版分期系统,改良版p TNM分期在两组数据集中均有较高的log-rank、线性趋势、似然比卡方值和较低的AIC值,显示出更优的辨别力、同质性、单调性和预后预测效能。结论第8版AJCC/UICC pTNM分期系统优于第7版,但预后预测的同质性均较差。我们构建的改良版p TNM分期在两组大样本胃癌数据集中均显示出理想的分期分层和预后预测效能。

新型列线图用于进展期胃癌D2根治术后的个体化预后预测

背景与目的目前鲜有文献报道接受D2根治性切除术的进展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)患者的疾病特异性生存(disease?specific survival,DSS)预测系统,尤其针对中国胃癌患者。本研究拟构建一种精准预测中国进展期胃癌患者预后的列线图(Nomogram)模型。方法回顾性纳入2000年1月1日至2012年12月31日间在中国三家大型医院接受D2胃切除术的6753例AGC患者。中山大学肿瘤防治中心患者作为训练集,中国医科大学附属第一医院和天津医科大学肿瘤医院患者作为两个独立的外部验证集。在训练集中采用Cox比例风险回归模型进行多因素生存分析,并构建Nomogram模型,在验证集中通过Harrell’s C-index和校准曲线评价该模型的准确性、实际生存情况和模型预测的一致性。结果 Cox回归模型显示年龄、肿瘤大小、部位、Lauren分型、淋巴管/血管浸润、肿瘤浸润深度和淋巴结转移率为患者预后相关因素。在训练集中,Nomogram模型的预测准确度较美国癌症研究联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM癌症分期系统(第8版)更高(C-index,0.82 vs. 0.74,P <0.001)。在两个验证集中,亦出现类似的结果(C-index分别为0.83 vs. 0.75和0.81 vs. 0.74;两者均P <0.001)。校准曲线显示Nomogram模型预测的患者生存与和实际生存高度接近。结论本研究构建的Nomogram模型能够预测AGC患者的3年、 5年和10年疾病特异性生存,经外部验证显示其具有较高的准确性和区分效能,预示潜在的临床应用前景。

机器人对比腹腔镜胃癌根治术后的复发结局:一项多中心倾向性评分匹配研究

目的:分析与比较机器人辅助胃癌切除术(RAG)与传统腹腔镜辅助胃癌切除术(LAG)后患者的复发结局。方法:采用回顾性队列研究方法。纳入2015年1月1日至2019年6月30日期间,国内四家大型胃癌诊治中心接受微创胃癌根治术、并经术后组织学证实为T1~4aN0~3M0期的2915例胃腺癌患者的临床资料。其中福建医科大学附属协和医院1426例,南昌大学第一附属医院1108例,天津医科大学肿瘤医院196例,西安交通大学第一附属医院185例。其中930例接受RAG(机器人手术组),1985例接受LAG(腹腔镜手术组)。基于年龄、性别、体质指数、美国麻醉医师协会(ASA)评分、合并症、肿瘤大小、手术范围、淋巴结清扫范围、pT、pN、手术年份和辅助化疗等特征,使用1∶1倾向性评分匹配法,将机器人手术组与腹腔镜手术组患者进行配比。配比后每组各纳入837例进行最终分析。两组的临床基线资料差异无统计学意义(均P>0.05)。对两组的3年无复发生存率(RFS)、复发模式和条件复发生存(cRFS)结局进行比较。结果:术后3年随访中,机器人手术组和腹腔镜手术组分别有128例(15.3%)和141例(16.8%)患者出现复发(P=0.387),首次复发时间分别为(15.7±8.1)个月和(16.4±8.4)个月(P=0.449),差异均无统计学意义;两组患者中腹膜复发占比最高,分别为55例(6.6%)和69例(8.2%),两组比较差异无统计学意义(P=0.524)。机器人手术组与腹腔镜手术组的3年RFS差异没有统计学意义(83.2%比82.5%,P=0.781)。年龄>60岁、全胃切除术,pT分期较晚和pN分期较晚是胃癌患者复发的独立危险因素(均P<0.05);而采用机器人手术还是腹腔镜手术,并不是影响胃癌患者RFS的独立风险因素(P=0.242)。机器人手术组与腹腔镜手术组患者在术后各生存时间截点的3年cRFS具有可比性(术后1年:84.6%比84.7%,P=0.793;术后3年:91.5%比94.9%,P=0.647)。结论:由大型胃癌诊治中心外科医师施行RAG治疗局部可切除胃癌患者的3年复发率和复发模式均不劣于LAG。

国际胃癌新分期对我国临床应用的指导意义

第7版胃癌国际分期对工分期和N分期做出了重大调整．日本胃癌分期与UICC／AJCC分期实现了统一。日本胃癌诊治指南对临床关注的有关淋巴结清扫范同做出了明确规定。新版TNM分期由于采用了日韩的数据．因此．能更准确地预测标准淋巴结清扫术后患者的预后。对于是否需要切脾并清扫第10组淋巴结、全网膜囊切除的必要性、第13组和第14组淋巴结转移对预后的影响等问题，需要进一步的循证医学证据。D2淋巴结清扫已为东西方学者普遍接受。对特定病例．腹主动脉旁淋巴结清扫的意义有待进一步临床试验证实。国际胃癌分期项目将从全球23个同家收集数据，相信第8版国际胃癌分期将具有真正的国际化意义。

加强局部进展期胃癌根治手术的质量控制

第5版日本《胃癌治疗指南》对局部进展期胃癌手术切除范围、淋巴结清扫范围做了较大修订,《中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2018.V1)》也就相关内容进行修订。严格按照规范要求的淋巴结清扫范围,由手术医师在离体标本按照淋巴结分组进行淋巴结分拣,病理报告中按照不同分组分别报告检出淋巴结数目及转移数目,是保障胃癌根治手术质量的关键。标准胃癌根治术后淋巴结检出数目是影响术后病理学分期准确性的决定性因素,只有分拣淋巴结数目>30枚才能满足分期、避免分期偏移。外科医师的经验、培训及手术量是决定手术质量的决定因素。胃癌治疗中心化以及医院内专业化是全面提高胃癌根治手术质量的捷径。