重症医学科呼吸衰竭患者病毒筛查与分析

目的调查重症监护室呼吸衰竭患者的病毒携带情况,结合患者的临床资料,分析病毒与病情发展及转归的关系。方法以2017年1月1日~12月31日航天中心医院重症医学科收治的呼吸衰竭患者为研究对象,以同期住院的非呼吸衰竭患者为对照组,收集两组患者咽拭子/鼻拭子、静脉血标本。应用病毒核酸检测方法检测常见的呼吸道及血液病毒。分别统计两组患者的病毒携带种类分布情况,结合临床资料对病毒与患者呼吸衰竭之间的关系进行分析。结果共收集248例临床标本,检测出11种病毒,其中呼吸道鼻/咽拭子标本中检测出5种病毒,包括流感病毒(IFN A/B)、鼻病毒(Rh V)、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(Ad V)、人偏肺病毒(h PMV);血液标本中检出6种,包括巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、单纯病毒(HSV)、疱疹病毒(HHV)、风疹病毒(Ru V)、腺病毒(Ad V)。呼吸道拭子标本中IFN(A/B)、Rh V、RSV、Ad V及血液标本中CMV、EBV在呼吸衰竭组检出率高于非呼吸衰竭组。呼吸衰竭组内检出IFN(A/B)和Rh V、RSV以及CMV、EBV阳性患者平均住院时间长于病毒检出阴性患者(P<0.05)。呼吸衰竭组血液标本EBV检测阳性患者病死率高于阴性患者(P<0.05)。在呼吸衰竭组中,检出IFN(A/B)、Ad V、EBV阳性患者APACHEⅡ评分高于检出阴性患者;检出CMV患者SOFA评分高于阴性患者。结论重症医学科呼吸衰竭患者呼吸道鼻/咽拭子标本病毒核酸检测以流感病毒、鼻病毒单独或合并其他病毒存在最为多见,血液标本病毒以CMV及EBV多见,且与病情及转归相关。

经鼻高流量湿化氧疗联合强化心理护理对重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者肺功能及血气指标的影响

目的探讨经鼻高流量湿化氧疗联合强化心理护理治疗重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭,对患者第1秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(PaO_(2))、二氧化碳分压(PaCO_(2))、动脉氧分压差(PA-aDO)、碱剩余(BE)水平的影响。方法选取航天中心医院于2019年10月至2022年10月收治的100例重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者,以随机数字表法分为两组,各50例。两组患者均接受常规抗炎、维持水电解质平衡、化痰及抗感染等对症治疗,在此基础上对照组患者接受无创呼吸机正压通气,观察组患者接受经鼻高流量湿化氧疗,期间两组患者均接受强化心理护理,并观察至出院。比较两组患者临床指标,治疗前及治疗1周后肺功能、血气指标,以及治疗期间不良反应发生情况。结果观察组患者平均总住院时间短于对照组;与治疗前比,治疗1周后两组患者FEV1、MVV、FVC、PaO_(2)水平均升高,RR、PaCO_(2)、PA-aDO_(2)水平均降低,且较对照组,观察组FEV1、MVV、FVC、PaO_(2)水平更高,RR、PaCO_(2)、PA-aDO_(2)水平更低;对比两组不良反应总发生率,观察组更低(均P<0.05)。结论重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者采用经鼻高流量湿化氧疗联合强化心理护理可以更有效改善患者肺功能,调节其血气指标,加快机体恢复,从而缩短住院时间,且安全性更高。

逆转“白肺”——重症COVID-19的治疗及思考

新型冠状病毒感染(COVID-19)近期在我国全国范围大流行。本文报道了1例重症COVID-19感染患者的救治过程,以期为临床治疗重症COVID-19患者提供相关诊疗思路。本文对治疗过程中遇到的问题进行了总结与探讨:针对抗炎药物的选择及应用,介绍了糖皮质激素甲泼尼龙、托珠单抗、巴瑞替尼的应用;针对抗炎和抗感染治疗过程中的注意事项,介绍了COVID-19患者的自然病程可以分为3个阶段,不同时间段进行抗炎和抗感染治疗应有不同的侧重;针对患者D-二聚体迅速升高,分析了重症COVID-19患者凝血异常的原因,并探讨了抗凝治疗方案。COVID-19可通过炎症风暴累及全身多个系统/器官,临床医师应广泛借鉴国内外治疗经验,及时采取适当措施予以施治,以提高救治成功率。

食管癌术后肾上腺危象1例并文献复习

目的:探讨肾上腺危象(AC)的临床特征及诊疗要点,减少临床工作中的漏诊、误诊、误治。方法:回顾性分析1例食管癌术后合并AC的临床资料,总结AC的临床诊治经过。结果:患者为49岁男性,因食管癌术后3周出现发热入院,存在吻合口瘘,给予多种抗菌药物长时间抗感染治疗效果不佳,即使瘘口愈合后仍间断高热、血压下降。患者偶用激素退热治疗后效果较好,但减量停用后患者逐渐乏力、卧床。查增强计算机断层扫描(CT)未见肿瘤复发,皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)明显偏低,结合术前曾应用程序性死亡受体1(PD-1)抑制剂,明确诊断为免疫治疗相关垂体炎,进而导致了AC,补充醋酸泼尼松片后好转出院。结论:AC是一种危急的内科急症,临床表现缺乏特异性,极容易漏诊、误诊、误治,临床医生应加强对本病的认识,从而达到早期诊断并能及时给予糖皮质激素治疗的目的。

大量腹水伴多系统受累的TAFRO综合征一例并文献复习

目的 探讨大量腹水伴多系统受累TAFRO综合征患者的识别及临床表现。方法 选取2015年11月航天中心医院出现大量腹水并多系统损伤的患者1例,回顾性分析其入院资料及临床表现、实验室检查结果,并复习相关文献。结果 本例患者女性,39岁,急性起病,发热后出现大量腹水,伴贫血、PLT减少,SCr升高伴少尿。查体:皮肤巩膜黄染,腹膨隆,无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱,右下腹留置腹腔引流管,引流液呈血性,双下肢水肿。实验室结果显示,WBC 8.45×10^(9)/L,RBC 1.73×10^(12)/L,Hb 53 g/L,PLT 11×10^(9)/L,BUN 51.6 mmol/L,SCr 232.9μmol/L,免疫球蛋白G 1 730 mg/dl(正常范围:751~1 560 mg/dl),乳酸脱氢酶569.0 IU/L。诊断考虑TAFRO综合征。给予肾脏替代及支持治疗,配合免疫抑制剂,患者临床症状好转。结论 TAFRO综合征与一些自身免疫性疾病背景相同,临床表现为多系统受累,起病急,发病罕见,鉴别比较困难,预后凶险。患者需紧急医疗处理,可以获得良好的临床效果。

高密度脂蛋白水平对脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

目的 评价高密度脂蛋白(HDL)水平对脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预后的影响。方法 采用回顾性研究,选取2016年6月至2023年6月航天中心医院重症医学科收治的102例脓毒症相关ARDS患者为观察对象,按患者入院28 d预后将其分为存活组(n=46)、死亡组(n=56)。分析所有患者的性别、年龄、原发感染部位、既往史、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分、呼吸频率、体温、胆固醇、甘油三酯、白蛋白、HDL、低密度脂蛋白(LDL)、降钙素原、C反应蛋白(CRP)、白细胞、是否使用呼吸机、住院时是否合并感染性休克以及抗细菌和抗真菌治疗等资料,经单因素、多因素分析脓毒症相关ARDS患者预后的危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析HDL水平对脓毒症相关ARDS死亡患者发生的预测效能。结果 (1)102例脓毒症相关ARDS患者病死率为54.90%。(2)死亡组患者的年龄、APACHEⅡ评分、使用呼吸机比例、合并感染性休克比例分别为(72.59±14.86)岁、26.50分、80.36%、73.21%,均显著高于存活组[(64.43±15.86)岁、20.00分、69.57%、36.96%],外周血HDL水平为(0.60±0.25) mmol/L,低于ARDS存活组[(0.90±0.33) mmol/L],差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,高APACHEⅡ评分(OR=0.88,95%CI:0.81~0.95,P=0.002)、合并感染性休克(OR=0.25,95%CI:0.08~0.76,P=0.014)、低水平的HDL(OR=4.46,95%CI:2.34~8.48,P=0.001)是脓毒症相关ARDS患者死亡的独立危险因素。(3)HDL预测脓毒症相关ARDS患者死亡的ROC的曲线下面积(AUC)为0.755,以HDL 0.735 mmol/L作为预测ARDS死亡的临界点,其敏感度为71.74%,特异度为73.21%。结论 低水平的HDL是脓毒症相关ARDS死亡的独立危险因素,HDL水平对脓毒症相关ARDS患者的预后有一定的预测价值。

重症患者连续性肾脏替代治疗非计划下机的相关因素研究

目的探讨连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)非计划下机的相关因素,为临床CRRT质量管理提供参考依据。方法采用方便抽样的方法进行前瞻性研究,2019年3月~2019年6月行CRRT治疗的159例重症患者,统计CRRT非计划下机的例次,并分析相关危险因素。结果346例次CRRT治疗中非计划下机50例次(14.45%),平均治疗时间(19.00±15.58)h。多因素回归分析提示静脉压、跨膜压(transmembrane pressure,TMP)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、红细胞压积、抗凝方式、护士负责机器数量是CRRT治疗中非计划下机的危险因素(OR值分别为1.022,1.045,0.537,0.502,4.422,12.611,1.021;95%CI值分别为1.002~1.043,1.023~1.078,0.326~0.885,0.298~0.818,4.035~4.972,9.900~16.223,0.810~1.265;P值分别为0.043,0.014,0.016,0.019,0.027,0.043,0.001)。结论在实施CRRT治疗过程中,应注意观察压力监测值的变化及凝血指标、红细胞压积指标,选择合适的抗凝剂和剂量,管理者根据情况合理安排护士工作量,从而降低非计划下机的发生率。

高容量血液滤过对重症胰腺炎并发急性肺损伤患者肺功能及肾功能的影响

目的探讨高容量血液滤过对重症急性胰腺炎(SAP)并发急性肺损伤患者肺功能及肾功能的影响。方法根据不同治疗方案将82例SAP并发急性肺损伤患者分为观察组(44例)与对照组(38例),对照组采取常规内科治疗,观察组在对照组基础上加以高容量血液滤过治疗。比较两组治疗前、治疗72 h时APACHEⅡ评分、心肺功能(HR、RR、氧合指数)、肾功能(Cr、BUN)及相关炎症因子(TNF-α、IL-6、WBC、CRP)指标,并记录两组机械通气时间、并发症及转归情况。结果与治疗前比较,两组治疗72 h APACHEⅡ评分、HR、RR、Cr、BUN、血清WBC、CRP、IL-6、TNF-α均显著下降,氧合指数显著上升,且观察组下降或上升幅度均明显大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组平均机械通气时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组并发症发生率及死亡率比较无显著差异(P>0.05)。结论高容量血液滤过对SAP并发急性肺损伤患者肺、肾脏器有保护作用,能明显抑制炎症因子,可作为临床重要治疗手段。

EB病毒复燃导致弥漫性肺泡出血1例及文献复习

成人EB病毒(EBV)感染的发病率逐渐增高,特别是老年人,急性感染症状不明显,容易忽视。本文报道1例EBV复燃导致弥漫性肺泡出血患者的诊治过程并复习相关文献。该患者以咳嗽、咳痰、喘憋、发热起病,治疗过程中病情曾一度好转,但随后出现咳血、呼吸困难、血红蛋白降低以及低氧血症。肺部CT弥漫浸润影,诊断为肺泡出血。究其病因,考虑为EBV感染所致,给予持续呼吸机辅助呼吸、激素冲击联合抗病毒治疗,以及血液净化、抗感染等综合治疗后病情好转。该结果提示及时使用足量激素联合免疫抑制剂等综合治疗有利于改善患者预后。临床诊疗过程中应进一步提高对病毒感染的认识和关注程度,辅助疾病的早期诊断及治疗。

金黄色葡萄球菌引起全身播散性感染1例

金黄色葡萄球菌普遍存在于医院感染和社区感染中,是脓毒症的常见致病菌之一,主要引起皮肤软组织多部位化脓性迁徙性感染以及危及生命的菌血症、感染性心内膜炎、致死性肺炎等。临床上感染金黄色葡萄球菌的患者常出现多脏器功能损伤,且病情危重、病死率高。本文介绍1例某院重症医学科收治的金黄色葡萄球菌引起全身播散性感染病例资料及诊疗过程。这类病例诊断困难,病情复杂,临床需综合考虑、全面评估并选择合适的治疗方案。

损伤控制理念应用于重症监护的病例对照研究

目的探讨损伤控制理念应用于ICU危重患者救治的效果。方法选择2个ICU单元的患者为研究对象，一个单元实施损伤控制策略，另一个单元为对照组，分析2个ICU单元患者各项有创操作的实施情况和临床效果。结果损伤控制组患者有创通气、气囊上滞留物吸引、动脉置管、纤支镜检查、气管切开比例均低于对照组，而无创通气以及有创序贯无创通气比例高于对照组，差异有统计学意义，P〈0．05，损伤控制组患者有创通气时间、住ICU时间短于对照组，差异有统计学意义，P〈0．05，损伤控制组患者呼吸机相关肺炎、心衰发作低于对照组，差异有统计学意义，P〈0．05。血肿、出血、脱机失败比例以及病死率在2组间差异无统计学意义，P〉0．05。结论应用损伤控制策略能减少危重患者侵入性操作机会，同时减少了相关并发症，使患者更易于进入恢复期，是改善患者转归的一种新尝试。

364例横纹肌溶解综合征临床特征及并发急性肾损伤后的临床疗效观察

目的:观察横纹肌溶解综合征(RM)的发病诱因、临床表现及并发急性肾损伤(AKI)后的连续性血液净化(CBP)治疗时机、相关化验指标水平变化和预后等,并进行探索及分析。方法:选取某院2006年1月~2023年1月收治的364例RM患者为研究对象,根据患者是否发生AKI分成AKI组和非AKI组,其中,AKI患者根据是否进行CBP治疗分成CBP组和非CBP组。收集并分析患者性别、年龄、急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分(APACHE-Ⅱ)、RM发病诱因、RM临床表现、RM并发AKI患者的临床疗效以及预后。结果:共纳入364例RM患者,年龄为38(25,65)岁;177例(48.63%)患者并发AKI,其中117例给予CBP治疗。RM的主要临床表现为肌肉酸痛、肌无力、尿色改变、肌肉肿胀等。挤压创伤、药物中毒导致的RM更易发生AKI;运动损伤、哈夫病导致RM的概率高但不易发生AKI;代谢性疾病等因素导致RM的概率较低,但有可能导致并发AKI。治疗后,AKI组血清肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Mb)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清肌酐(Scr)水平均较治疗前下降,且CBP组各指标水平均低于非CBP组(P<0.05)。住院期间共有16例(4.40%)患者死亡,且均为RM并发AKI患者。其中,非CBP组有13例,CBP组有3例。死亡原因主要有多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸衰竭、心力衰竭、休克等。结论:RM的发病因素与临床表现多样化,个体化综合治疗是治疗RM的基础。AKI的发生与患者年龄和多种发病诱因密切相关,CBP治疗能有效降低患者CK水平、改善肾功能,提高其抢救成功率。建议AKI患者应尽早接受CBP治疗,降低死亡率。

浅谈口腔溃疡

在日常生活中,我们经常受到口腔溃疡的困扰,轻则疼痛、肿胀,重则需要住院治疗,甚至连喝水、吃东西都会受限,所以对它时有“掉以轻心”,但还得“恭敬以待”。口腔溃疡在过去总被认为是“火气大”的缘故,但随着医学发展和科研水平提高,医学界对它有了新发现。

7例解鸟氨酸拉乌尔菌感染临床特征分析

目的:分析解鸟氨酸拉乌尔菌感染患者的临床特征和诊治方法,提高对该病的认识,为临床提供更多诊疗依据。方法:回顾性分析某院2018年1月~2022年12月细菌培养诊断的解鸟氨酸拉乌尔菌感染患者的临床资料,总结该病的临床特征及诊治要点。结果:7例患者中,男性5例,女性2例;年龄2~84岁。患者的科室分布包括重症加强护理病房(ICU)2例、外科病房2例、内科病房2例、儿科病房1例;标本来源分布包括痰标本(2例)、尿标本(2例)、血标本(1例)、胆管引流液标本(1例)、咽拭子标本(1例);感染类型为呼吸道感染(3例)、尿路感染(2例)、胆管感染(1例)、血液感染(1例)。4例行侵入性操作。6例以感染症状为主,且均为细菌或真菌混合感染,均接受抗菌药物治疗,其中1例血液耐药株感染患者死亡,其他5例菌株对大多数抗菌药物敏感,治疗效果理想;1例以胸闷症状为主,考虑定植菌未使用抗菌药物。药敏试验结果中,未发现对复方磺胺甲唑、替加环素、黏菌素耐药的标本。结论:解鸟氨酸拉乌尔菌感染通常表现为发热,耐药株预后差,应引起临床重视。建议对感染患者进行早期病原学检查及耐药性监测,尤其重视多重耐药菌的筛查,有条件的话建议进行耐药基因检测,防止耐药菌进一步传播。

腹膜假黏液瘤肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗术后并发症发生情况及影响因素分析

目的探讨腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)联合腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)后并发症发生情况及影响因素。方法选取2015年5月至2022年12月北京大学附属航天中心医院行CRS+HIPEC术并转入重症监护室(intensive care unit,ICU)的PMP患者344例,根据Clavien-Dindo分级系统分析其术后并发症分级的发生情况,采用多因素logistic回归方程分析术后并发症发生的影响因素。结果344例患者中,男110例、女234例,年龄32~85岁,中位年龄61(54,68)岁。133例(38.7%)住院期间至少发生一种并发症,主要包括肺部感染42例(12.2%)、腹腔感染41例(11.9%)和肠瘘31例(9.0%)。133例患者共发生并发症209次,其中Ⅰ级并发症发生率3.8%(8/209)、Ⅱ级53.1%(111/209)、严重并发症(≥Ⅲa级)43.1%(90/209)。多因素logistic回归分析显示,有慢性肺部疾病史(OR=6.410,95%CI:2.037~20.408,P=0.001),CRS手术史(OR=3.425,95%CI:2.004~5.848,P<0.001),肿瘤病理分型高级别(OR=1.704,95%CI:1.007~2.882,P=0.047)的PMP患者,CRS+HIPEC术后更易发生并发症。结论PMP患者CRS+HIPEC术后严重并发症的发生率高,应警惕既往慢性肺部疾病、CRS手术史、肿瘤高级别病理分型的PMP患者术后并发症的发生。

鹦鹉热合并侵袭性真菌感染继发多脏器功能衰竭1例

患者,男性,74岁,社区获得性肺炎继发呼吸衰竭、肾衰竭、肝损害。入院后患者的血常规示白细胞轻度升高、血小板减少,血生化示血肌酐、转氨酶显著升高,铁蛋白、降钙素原、白介素-6等炎症指标显著升高。痰标本的宏基因组二代测序(mNGS)示白念珠菌、光滑念珠菌、鹦鹉热衣原体;血标本的mNGS示白念珠菌。痰培养烟曲霉阳性,血EB病毒DNA检测阳性,给予机械通气、血液净化、抗感染等治疗。发病2周后,患者的感染得到控制,肾功能恢复且暂停了血液净化,并尝试降低呼吸机参数和恢复肠内营养。但患者病情再次恶化,血培养示鲍曼不动杆菌、解鸟氨酸拉乌尔菌、屎肠球菌,最终患者去世,考虑死亡原因为脓毒症和多脏器功能衰竭。

成人水痘-带状疱疹病毒感染致暴发性紫癜1例

水痘-带状疱疹病毒(VZV)是一种可感染人类的疱疹病毒,表现为水痘或带状疱疹。本文报告1例男性患者,32岁,表现为反复皮疹4周,伴随症状包括腹痛、高热、足底血疱、血小板减少、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高、铁蛋白升高、抗磷脂抗体阳性。皮肤病理明确病毒性皮疹,血液化验VZV脱氧核糖核酸(DNA)阳性。患者被诊断为VZV感染合并暴发性紫癜,在接受抗病毒、抗细菌、丙种球蛋白、糖皮质激素、抗凝等治疗后,患者的病情及实验室指标均有所好转。

1例危重型COVID-19患者的诊治经过

新型冠状病毒感染(COVID-19)是由新型冠状病毒引起的突发传染性呼吸道疾病,具有传染性强、致病率高、症状多样的特点,评估病情演变可借助临床症状、血气、化验、影像学检查等项目,早期、规范治疗极为重要。高龄、合并基础疾病的患者治疗不当时易转为危重型疾病甚至进展为肺间质纤维化病变,主要表现为急性呼吸窘迫综合征,给予适宜的抗炎、氧疗、抑制炎症风暴、营养支持、调节免疫等治疗可有效提高救治成功率。

器官移植后合并马尔尼菲篮状菌感染1例

马尔尼菲篮状菌感染是一种侵袭性真菌病,好发于免疫功能低下的患者。目前马尔尼菲篮状菌感染的发病率逐年升高,并且具有较高的病死率。本文报道1例器官移植后合并马尔尼菲篮状菌感染的病例,治疗过程中患者存在反复发热,根据二代测序结果及时调整抗感染治疗方案,联合两性霉素B进行抗真菌治疗,临床抗感染效果良好。本文旨在加强对马尔尼菲篮状菌感染的认知,减少该疾病的误诊和漏诊。

乳酸清除率在感染性休克患者液体复苏中的应用—— 一项临床随机对照研究

目的 对比感染性休克患者以早期目标导向治疗（EGDT）方案和乳酸清除率为目标导向实施液体复苏的效果，探讨人血白蛋白在复苏早期应用的价值。方法 将符合纳入标准的患者随机分组，实行对照研究，观察不同分组患者预后及各项临床指标的变化。结果 两组患者近远期病死率（ICU病死率13.3%vs.15.6%,P=0.369;90 d病死率35.6%vs.36.2%,P=1.019）、机械通气时间［（93.8±32.0）h vs.（102.5±58.9）h,P=0.564］及ICU住院时间［（9.3±2.6）d vs.（8.8±3.1）d,P=0.656］比较差异无统计学意义，但乳酸监测组患者复苏液体用量更少［（1861±114）mL vs.（1503±201）mL,P=0.098］，APACHEⅡ评分改善更明显。复苏早期联用人血白蛋白比单用生理盐水者液体用量更少（EGDT组P=0.008,乳酸监测组P=0.034），复苏时间更短。结论 乳酸清除率是感染性休克患者液体复苏的有效监测指标，尤其对于无条件进行中心静脉置管的医院或患者，应推荐使用。