重症医学科住院医师规范化培训的临床教学思考

重症医学科作为一门新兴学科发展迅速,在医学领域的地位日益提升,但随着各种理念和诊疗技术的应用与更新,重症医学的临床教学工作也面临着挑战。住院医师规范化培训是住院医师在认定的培训基地进行的系统化教育。如何让住院医师在有限的时间内掌握常见的危重症疾病的诊断、治疗方法,如何将所学的理论知识和临床实践相结合,培养严谨的临床思维是重症医学科的教学难点。总结科室多年来的临床教学经验,探讨教学培养模式的新思路,以便更好地改进住院医师规范化培训的教学方法,提高教学质量。

术后机械通气重症患者的麻醉复苏护理要点总结与效果研究

目的:术后机械通气重症患者的麻醉复苏期护理要点总结与效果。方法:将70例入ICU全麻术后机械通气患者分为对照组与实验组,各35例,对照组行常规麻醉复苏脱机拔管护理,实验组行提前干预麻醉复苏脱机拔管护理,比较其结果。结果:实验组护理效果优于对照组(P<0.05)。结论:在ICU护士提前干预下的术后机械通气患者麻醉复苏护理效果显著,值得推广。

非胃肠道手术严重多发伤患者早期肠内营养分析

将26例多发伤患者术后按照营养途径的不同随机分为两组：EN（肠内营养）组：12～72h内（早期）给予EN,PN（静脉营养）组：12～72h内（早期）给予PN，监测两组患者术后第1天与第10天的肝功能指标。结果：术后第1天，两组各指标无明显差异；术后第10天EN组患者的ALT,AST,TBIL,DBIL比术后第1天降低（P〈0．05），且EN组患者的TBIL，DBIL明显低于PN组，两者比较有显著性差异（P〈0．05）。提示早期EN的实施可以改善危重病患者的肝功能，从而有效地防止肠道细菌移位的发生。

失血性低血容量休克患者早期监测乳酸清除率与休克转归的相关性分析

目的研究失血性低血容量性休克早期监测乳酸的作用。方法选择2010年12月至2012年4月失血性低血容量性休克患者53例,检测入院时、入院6h股动脉血乳酸浓度,计算入院6h乳酸清除率:乳酸清除率≥50%为高乳酸清除率,乳酸清除率≥30%或<50%为中乳酸清除率,乳酸清除率<30%为低乳酸清除率。记录入院24h急性生理学和慢性健康评分(APACHEⅡ评分),观察休克好转率及血流动力学。记录乳酸浓度与休克指数、体循环血管阻力(SVR)、CVP、心脏指数(CI)的相关性。结果乳酸浓度与休克指数、SVR呈正相关(r=0.762,0.587,P<0.01),乳酸浓度和CVP、CI呈负相关(r=-0.647,-0.477,P<0.01),随着乳酸清除率的降低,入院24h休克好转率明显降低、尿量明显减少(P<0.05)。入院6h乳酸清除率与APACHEⅡ评分呈负相关(r=-0.685,)。结论动态监测乳酸可提示失血性低血容量性休克早期复苏。

非胃肠道手术严重多发伤患者早期肠内营养与血清蛋白的关系

选择严重多发伤患者30例，根据生命体征和肠鸣音的恢复情况于术后12～72h内（早期）随机给予肠内营养（EN组）和静脉营养（PN组）。分别于患者术后第1天（EN开始前）和第5天清晨空腹采血，检测血清蛋白水平（包括总蛋白、白蛋白、前白蛋白）。探讨肠内营养（EN）在严重多发伤患者术后的早期临床应用。结果：术后第5天EN组和PN组血清蛋白水平均比术后第1天明显增加（P〈0．05），且术后第5天EN组血清蛋白水平较PN组患者高（总蛋白59．33±1．74g／1vs54．36±1．88g／1；白蛋白40．65±6．03g／1vs33．30±4．92g／1；前白蛋白0．31±0．08g／1vs0．20±0．06g／l；P〈0．05）。此外，EN组患者较PN组肛门恢复排气时间明显缩短（43．09±6．28h vs64．08±3．01h，P〈0．05）。提示严重多发伤早期肠内营养可使术后肠道功能提前恢复，并能有效改善患者的营养状况。

急性呼吸窘迫综合征的护理研究进展

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情凶险,护理人员应积极配合医师实行肺保护性策略(压力、容量限制性通气、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气和侧卧位通气)。并加强气道管理、液体平衡的管理、生命体征监护、心理疏导、营养支持、基础护理等综合治疗及护理是救治成功的关键。

重症患者合并真菌感染的治疗

目的:观察棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净治疗重症患者的侵袭性真菌感染(IFI)的疗效。方法:回顾性分析2008年1月～2010年8月我科接受卡泊芬净治疗的32例重症患者。32例患者中确诊IFI 10例(白色念珠菌感染6例,热带念珠菌感染3例,近平滑念珠菌1例);临床诊断IFI 12例(白色念珠菌7例,热带念珠菌2例,光滑念珠菌2例,曲霉菌1例);疑似IFI 10例,病原菌不确定。结果:32例患者中,痊愈9例,显效14例,进步5例,无效4例,死亡3例。结论:卡泊芬净是治疗危重患者侵袭性真菌感染有效且相对安全的药物。

高容量血液滤过在脓毒性休克伴多脏器功能不全的应用

目的评估持续性高容量血液滤过(HVHF)在脓毒性休克伴多脏器功能不全患者中的救治效果。方法脓毒性休克伴多脏器功能不全患者行床边持续高容量血液滤过治疗19例,动态观察患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分、动脉乳酸、血管活性药物用量、降钙素原、氧合指数、尿量等的变化,评估疗效及病死率。结果 HVHF治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分较前明显降低,乳酸、降钙素原、血管活性药物用量均较前明显下降,尿量、氧合指数均能明显改善,病死率较预计病死率下降。结论对于脓毒性休克伴多脏器功能不全患者,持续HVHF治疗可提高急性期抢救成功率,为原发病的治疗创造条件。

浅谈危重病医学教学

危重症医学是近30年发展起来的一门综合性学科,其主要任务为急性、危及生命的危重病人提供生命支持和医疗诊疗服务。危重病患者的诊疗水平反映了医院的医疗技术水平和管理能力。危重病医学领域与各个医学专业互有交叉,而又有其核心知识。需要配备专业知识既要精湛,又要有多学科知识和经验基础的医疗团队。因而对危重病急救医学人才的培养既十分关键又十分紧迫,在教学实践中,要紧紧把握危重病急救医学的特点,结合学员具体情况,增进学员对危重病医学专业技术的兴趣,培养出实用性人才。

非胃肠道手术严重多发伤患者早期肠内营养与胃粘膜pH的关系

目的探讨非胃肠道手术严重多发伤患者肠内营养(EN)与胃粘膜pH的关系。方法根据患者生命体征和肠鸣音的恢复情况等,于术后12～72h内(早期)分别给予EN(EN组)或静脉营养(PN组),连续监测其之后5d内胃粘膜pH(intramucosal pH,pHi)的改变。结果术后第5d两组患者的pHi均比术后第1d增加(P<0.05),且EN组的pHi较PN组患者高,两者比较也有显著性差异(P<0.05)。结论早期实施EN可以改善危重病患者的胃肠粘膜血液灌注及氧合状态,从而对减少危重患者并发症的发生和改善预后具有重要意义。

促红细胞生成素治疗危重病人贫血的疗效观察

目的评价促红细胞生成素在危重病人贫血治疗中的效果及安全性。方法67例危重病人随机分成2组。EPO组(35例)于入院后即予重组人促红细胞生成素(rhEPO)150U/kg皮下注射,连续10d;对照组(32例)不给予rhEPO,其它处理同EPO组。对两组的治疗结果进行分析。结果两组患者RET计数及Hb恢复有显著差异(P<0.05),而RBC计数及HCT差异无统计意义(P>0.05)。结论早期应用rhEPO治疗危重病人贫血,能提高RET计数,增加Hb含量,改善患者贫血。

ICU内洋葱伯克霍尔德菌感染的高危因素和耐药分析

目的研究重症监护病房(ICU)内洋葱伯克霍尔德菌感染的临床、药敏和危险因素。方法对ICU内病例进行回顾性分析,21例洋葱伯克霍尔德菌感染病例作为观察组,22例非洋葱伯克霍尔德菌病例作为对照组,用SPSS10.0软件统计分析其感染的危险因素。结果气管插管、气管切开,深静脉置管,使用抗生素≥7d,使用抗生素≥两种是主要的危险因素。洋葱伯克霍尔德菌具有多重耐药性,对头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高,对丁胺卡那、亚胺培南的耐药率超过60%。结论减少侵入性操作和广谱抗生素的长期使用,根据药敏结果选用敏感抗菌药物,以减少洋葱伯克霍尔德菌感染的发生。

VAV-ECMO联合血液净化成功救治钙通道阻滞剂重度中毒1例

患者男性,年龄55岁,因"过量服用苯磺酸氨氯地平片9 h"于2024年2月1日15:00入院。患者于入院前9 h(6:00左右)自行服用苯磺酸氨氯地平片200粒(共500 mg),服药后出现心慌手抖、意识模糊、恶心呕吐等不适,家属发现后立即送往我院急诊科(服药后6 h,12:00左右),给予洗胃灌肠、活性炭吸附、升血压、补液等处理后,患者低血压纠正效果不理想,血压最低降至50/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,且对血管活性药物反应不佳,期间出现胡言乱语、呼吸急促、反复呕吐胃液,且伴有无尿,为求进一步诊治入住麻醉科ICU。

床边超声快速诊断和治疗H7N9感染重度急性呼吸窘迫综合征后胸腔积液或气胸

H7N9病毒致病性高，病情发展迅速，病死率高，目前全国已经有20余例患者死亡[1-5]。H7N9病毒侵犯人体肺脏后即可在肺内出现片状阴影，多数病变分布广泛并迅速发展为重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），最终患者死于难以纠正的低氧血症或因此导致的多器官功能衰竭（MOF）。针对该病毒导致的重度ARDS治疗过程中，机械通气、肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气以及利用食道压评估跨肺压改善氧合”’等常规治疗手段或“挽救性治疗”[7]，都难以纠正这种低氧血症。体外膜肺氧合（ECMO）作为可能纠正低氧的唯一手段，在非手术条件下也具有可操作性[8]，但其操作技术要求高，并不是每家医院都能熟练应用此技术，且并发症较多。我们在治疗过程中发现，H7N9病毒感染致重度ARDS患者早期肺泡大量渗出后极易出现胸腔积液，而到中后期由于肺纤维化以及整个机械通气过程中为维持氧合使用较高的呼气末正压（PEEP）等，均可出现呼吸机相关性肺损伤（VILI），如气胸，使本来处于死亡边缘的低氧血症患者难以承受此打击，所以对这类患者病程中胸腔情况的实时监测非常重要。临床实践过程中我们观察到，床边超声在H7N9感染致重度ARDS诊断及治疗过程中具有明显的优势，同时也为有效控制院内感染、减少密切接触人群提供了其独特价值。

横纹肌溶解综合征早期病人采用血液灌流预防急性肾功能衰竭的效果

横纹肌溶解综合征是各种原因导致肌细胞产生毒性物质而出现肾功能损害的一种疾病,其中约1/3以上的病人会发生急性肾功能衰竭.急性肾功能衰竭具有病情发展迅速和病死率高的特点[1],因此对横纹肌溶解综合征的早期治疗是防治急性肾功能衰竭的关键.血液灌流和血液滤过是临床上常用的两种血液净化技术,虽然2004年重症医学血液净化治疗指南指出横纹肌溶解综合征早期病人提倡血液滤过可有效降低急性肾功能衰竭;且有研究表明,血液滤过可有效清除横纹肌溶解综合征病人肌红蛋白,从而可改善急性肾功能衰竭病人肾功能[2-4].但是本院对于横纹肌溶解综合征早期病人采用血液灌流预防急性肾功能衰竭方面取得了一定的效果,现总结如下.

乌司他丁对多发伤合并严重脑外伤患者白细胞介素-6/10的影响

严重创伤、大手术等应激刺激可引起机体剧烈的全身炎症反应综合征(SlRS)[1],过于强烈的炎症反应可引起正常组织、器官损伤[2].乌司他丁是一种广谱酶抑制剂,对应激性炎症反应具有明显抑制作用.本研究将从乌司他丁对促炎/抗炎因子的影响来进一步说明其可能产生的抗炎作用.

心脏死亡器官捐献肾移植患者发生移植肾功能延迟恢复的影响因素及预后分析

目的分析心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植患者发生移植肾功能延迟恢复(DGF)的影响因素及预后。方法肾移植患者167例,捐赠者均为DCD供体。术后,62例发生DGF(DGF组),105例未发生DGF(非DGF组)。于术后7 d和术后1、3、6个月以及术后1、2年6个时间点检测SCr和GFR水平,采用logistic回归分析DGF发生的影响因素,采用Kaplan-Meier法评估移植肾的存活率。结果发生DGF的独立危险因素包括供体终末SCr水平较高、热缺血时间较长和受体进行血液透析(P<0.05或P<0.01),女性受体是DGF发生的保护性因素(P<0.05)。术后中位随访时间32.5个月;与非DGF组比较,DGF组受体SCr水平较高,GFR较低(P<0.01),DGF组移植肾存活率低于非DGF组(79.03%vs.97.14%)(P<0.01)。结论 DCD肾移植患者发生DGF与供体终末SCr水平、热缺血时间和受体血液透析密切相关。发生DGF的肾移植患者肾功能较差,移植肾存活率较低。