后疫情时代骨科见习线上线下有机结合教学的探索与体会

探讨采用PBL+CBL教学法进行线上线下有机结合教学在骨科见习中的应用与体会,为后疫情时代背景下临床见习教学模式提供借鉴。

整合素在骨关节炎中的作用机制及研究进展

骨关节炎又被称之为“骨性关节病”,是由多种因素引起关节软骨纤维化。皲裂、溃疡、脱失而导致以关节疼痛为主要症状的退行性疾病,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。整合素是一种大的、跨膜的异源二聚体蛋白质,是动物细胞的生长、分化和生存所必需的。为了使细胞能够对动态的细胞外环境做出反应,整合素进化出了一种高度敏感的受体激活机制,主要受三级和四级结构变化的调控。大量研究证实软骨细胞表达整合素α5β1、αVβ3、αVβ5、α6β1、α1β1、α2β1、α10β1和α3β1,其中一些整合素配体可能是OA进展的生物标志物。笔者就整合素及其细胞外配体在骨关节炎研究进展,特别是骨关节炎软骨中的功能作用作一综述。明确整合素及其配体在骨性关节炎软骨中的作用以及为以后进一步治疗关节炎的治疗提供理论基础。

整合素α5β1在Hartley豚鼠自发性骨关节炎关节软骨退变中的作用研究

目的观察豚鼠原发性骨关节炎(OA)模型中疾病进展的相关病理改变,探究整合素α5β1对OA的关节软骨退变的初步作用,为OA的治疗提供参考。方法选取3周龄的SPF级Hartely雌性豚鼠24只,进行1周的适应性喂养并记录初始体重后对其进行编号,然后采用随机分配法将24只豚鼠分为基线组、对照组、ATN-161治疗组、盐水治疗组4组,每组6只。其中基线组豚鼠在实验开始时处死,对照组豚鼠正常饲养3月龄时处死,ATN-161豚鼠在正常饲养3个月后开始予以ATN-161腹腔注射1 mg/(kg·3 d)直至3个月后处死,生理盐水治疗组豚鼠在正常饲养3个月后开始予以生理盐水腹腔注射1 mg/(kg·3 d)直至3个月后处死。取所有处死豚鼠的膝关节软骨标本,对其进行苏木精-伊红(HE)染色,观察并使用Mankin评分评估软骨退变程度;记录免疫组织化学染色分析力学传导分子(整合素α5β1)、氧化应急指标观察[基质金属蛋白酶(MMP)-13]以及细胞凋亡指标(Bax、bcl-2)在软骨中的表达情况。结果HE染色组织学和Mankin评分结果显示,对照组豚鼠在3月龄时即发生了OA样改变,并且随着月龄的增长退变逐渐加重,通过ATN-161治疗后,ATN-161治疗组在6月龄时Mankin评分明显降低(P<0.05)。免疫组化结果证实,α5β1的表达在基线组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05),之后随着月龄的增加,生理盐水治疗组中整合素α5β1的表达高于对照组(P<0.05):与生理盐水治疗组比较,ATN-161组治疗后能明显降低整合素α5β1的表达(P<0.05);随着豚鼠月龄的增加,MMP-3在软骨中的表达增多,对照组明显高于BL组,生理盐水组显著高于对照组(P<0.05);细胞凋亡(Bax、bcl-2)免疫组化指标均显示:基线组、对照组、ATN-161治疗组三组之间差异有统计学意义(P<0.05)。其中Bax在对照组中表达量最低,基线组中最高,ATN-161组表达量明显高于生理盐水治疗组(P<0.05)。此外,bcl-2在对照组表达量最高,基线组中最低,ATN-161治疗组表达量明显低于生理盐水治疗组(P<0.05)。结论3月龄DH豚鼠即具有OA表现且退变随着年龄的增长进行性加重。腹腔注射ATN-161[1 mg/(kg·3 d)]可通过抑制软骨内力学传导(整合素α5β1)、氧化应急速度下降(MMP-13下调)、细胞凋亡指标Bax上调、bcl-2下调阻止关节软骨的退变,表明ATN-161可能是针对整合素α5β1的一种潜在治疗药物。

手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗原发性冻结肩的近期疗效分析

目的探讨手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗原发性冻结肩的临床疗效。方法选取我科2016年6月至2019年6月收治的原发性冻结肩患者48例,其中男性21例,女性27例,年龄42~65岁,平均(50.1±5.4)岁;所有患者术前均保守治疗3个月以上,术中全麻下行手法松解联合关节镜手术;术后第1天开始进行康复功能训练;所有患者随访6个月以上,记录术前及末次随访肩关节活动度(range of motion,ROM)、Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley score,CMS)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),分析近期疗效。结果48例患者术中及术后无明显并发症,均获得6个月以上随访;末次随访时所有患者的肩关节ROM、CMS及VAS评分均明显改善。患肩外展上举角度由(52.8±6.4)°改善至(153.6±8.0)°,前屈上举角度由(73.2±6.3)°改善至(153.9±10.4)°,体侧位外旋角度由(5.5±1.2)°改善至(58.2±5.0)°,内旋角度由(35.5±5.4)°改善至(61.2±6.2)°;CMS评分由(22.6±3.5)分改善至(76.1±8.2)分;VAS评分由(5.7±0.9)分改善至(2.4±1.1)分;所有P值均小于0.001,差异有统计学意义。结论手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗原发性冻结肩安全、创伤小、恢复快,能显著改善肩关节活动度,有效缓解疼痛,缩短病程,取得良好的近期疗效。

自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅲ~Ⅴ型距骨骨软骨损伤的疗效分析及文献回顾

背景:距骨骨软骨损伤是引起踝关节慢性疼痛的主要原因之一,治疗方法较多,但尚无统一标准。目的:探讨内踝截骨入路结合自体股骨外髁骨软骨移植治疗大面积距骨骨软骨损伤的临床疗效。方法:回顾性分析2013年4月至2017年5月西南医科大学附属医院骨科收治的27例HeppleⅢ~Ⅴ型距骨骨软骨损伤患者的临床资料。所有病例均采取内踝截骨入路显露距骨骨软骨损伤病灶,清除剥脱的软骨和坏死的软骨下骨,病灶周围行微骨折处理。清理后软骨缺损面积均大于1.5 cm^(2),根据缺损面积、深度,取自体同侧股骨外髁非负重关节面骨软骨移植。采用视觉模拟评分法(VAS)和美国足踝外科协会踝-后足评分系统(AOFAS)对患者术前、随访期疼痛情况进行评价,并评估踝关节、膝关节活动功能及并发症情况。结果:27例患者中位随访时间23(19~36)个月。踝关节、膝关节伤口均一期愈合,无伤口坏死及感染发生。末次随访时,AOFAS评分明显高于术前[(88.5±5.2)分,(66.4±5.5)分],VAS评分明显低于术前[(1.2±0.6)分,(5.2±0.5)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:经内踝截骨入路可以较好地显示距骨内侧骨软骨损伤病灶,彻底清除坏死骨软骨,结合微骨折处理及自体同侧股骨外髁非负重区骨软骨移植可以有效改善疼痛症状,早中期疗效良好。

多通道关节镜治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的中期疗效

目的评估分析多通道关节镜下清理治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的中期疗效。方法2013年7月至2015年12月,收治膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者31例,男12例,女19例;年龄6~76岁,平均年龄(49.4±15.4)岁;右膝17例,左膝14例。患者术前均有不同程度的膝关节肿胀、疼痛及活动受限,所有患者均接受多通道关节镜下病灶清理并行组织病理学检查确诊。通过对比患者术前与末次随访时的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Lysholm膝关节评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee,IKDC)评分、膝关节活动度(range of motion,ROM)进行评估。结果所有患者术后创口均I期愈合,平均手术时间(79.0±26.1)min,平均住院时间(5.5±2.3)d,无术后感染及并发症,31例患者均完成随访,随访时间61~90个月,平均(74.0±8.9)个月。所有患者末次随访时无明显肿胀、疼痛,膝关节活动度明显改善,末次随访时VAS由术前(6.5±0.8)分降为(1.3±0.9)分,Lysholm膝关节评分由术前(47.9±6.4)分提高至(88.5±3.0)分,IKDC评分由术前(51.7±4.6)分提高至(89.4±4.5)分,膝关节ROM由术前(88.9±9.7)°改善至(126.1±7.9)°,差异均具有统计学意义(P<0.001)。31例患者末次随访时4例出现术后复发,复发率12.9%。结论多通道关节镜辅助下滑膜切除是治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的一种微创、安全有效的治疗方法,具有创伤小、术后恢复快、并发症少、复发率低的优势。

开放楔形胫骨高位截骨术治疗伴内侧半月板突出的内翻型膝骨关节炎

目的探讨开放楔形胫骨高位截骨(open wedge high tibial osteotomy,OWHTO)治疗伴内侧半月板突出(medial meniscus extrusion,MME)的内翻型膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的临床疗效。方法回顾性分析2018年6月至2019年12月西南医科大学附属医院骨科收治伴MME的内翻型KOA患者17例,均接受OWHTO治疗,其中男10例,女7例;左膝8例,右膝9例;年龄42~58岁,平均(49.5±4.4)岁。比较术前及末次随访时的MME距离、股骨远端外侧角(lateral distal femur angle,LDFA)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibia angle,MPTA)、下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置和Lysholm评分、美国特种外科医院评分(hospital for special surgery knee score,HSS)、疼痛视觉模拟评分(visual analogu scale,VAS)、Tegner膝关节运动评分。结果所有患者术后切口均Ⅰ期愈合,未出现感染、膝关节僵硬、骨不愈合或延迟愈合、钢板螺钉断裂等并发症。术后2年末次随访时间。在末次随访时,MME距离由术前(4.2±0.9)mm改善至(1.8±0.9)mm,MPTA由术前(82.4±2.0)°改善至(90.0±1.3)°,下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置由术前(23.8±2.9)%改善至(59.1±2.7)%,差异均有统计学意义(P<0.05)。LDFA术前为(89.2±1.0)°,末次随访时为(89.3±0.9)°,差异无统计学意义(P>0.05);在末次随访时,Lysholm评分、HSS评分、Tegner评分、VAS评分均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。结论OWHTO治疗伴MME的内翻型KOA,能够改善下肢力线,减少内侧半月板突出距离,有效减轻膝关节疼痛和恢复活动能力。

关节镜手术联合早期康复训练治疗肩关节复发性前脱位伴Hill-sachs损伤的近期疗效分析

目的:探讨关节镜下行Bankart损伤修复及Remplissage手术联合早期康复训练治疗肩关节复发性前脱位伴Hill-sachs损伤的近期疗效。方法:选取我院骨与关节外科2016年1月~2019年6月收治的肩关节复发性前脱位患者25例,男19例,女6例,平均年龄29.6±10.0岁(18~47岁),行关节镜下Bankart损伤修复及Remplissage手术联合早期康复训练治疗,术后随访6个月以上,分别对患者术前及末次随访进行肩关节活动度测量与Rowe、OSIS及Constant-Murley肩关节功能评分,并对其疗效进行分析。结果:所有患者手术顺利,伤口愈合良好,无明显并发症;平均随访18±9.4(6~36)个月,末次随访均未发现再次脱位,恐惧实验阴性,肩关节活动范围较健侧无明显受限。肩关节0°位外旋由术前(57.2±8.2°)降至(52.8±7.3°)、内旋由术前(9.3±3.1°)升至(8.5±2.1°)、前屈由术前(163.0±6.4°)降至(159.6±6.3°)、外展由术前(168.9±9.5°)降至(167.2±7.8°),差异均无统计学意义(P>0.05)。患者Rowe肩关节评分由术前(36.2±9.8)改善至(89.6±6.5);OSIS评分由术前(36.6±7.1)改善至(17.6±3.6);Constant-Murley评分由术前(59.4±8.9)改善至(90.4±7.3),差异均有统计学意义(P<0.01)。结论:关节镜手术联合早期康复训练治疗肩关节复发性前脱位伴Hill-sachs损伤,创伤小,恢复快,能有效恢复肩关节稳定性,对肩关节活动范围无明显影响,明显改善肩关节功能。

完全经骺板重建术治疗青少年前交叉韧带损伤的疗效分析

目的探讨青少年前交叉韧带损伤后取自体肌腱、完全经骺板重建的临床疗效。方法回顾性分析2017年12月至2020年1月取自体肌腱完全经骺板重建的14例青少年前交叉韧带损伤的临床资料。其中男6例,女8例;年龄14~16岁,平均(15.1±0.7)岁。术前前抽屉试验、Lachman试验均阳性,术前影像学检查提示前交叉韧带损伤、骨骺未闭合。术前及末次随访均拍摄站立位双下肢全长片及记录膝关节活动度(range of motion,ROM)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Lysholm评分、国际膝关节委员会(international knee documentation committee,IKDC)评分和Tegner评分,同时记录受伤前Tegner评分、术后重返运动时间及身高增长情况进行疗效评估。结果14例患者均获随访,随访时间25~51个月,平均(34.8±9.6)个月。末次随访时患者身高增长4.3~14.6 cm,平均(8.5±3.0)cm。11例患者前抽屉试验及Lachman试验均阴性,3例患者前抽屉试验阴性、Lachman试验弱阳性;术后重返运动时间为8~14个月,平均(10.6±1.8)个月。膝关节ROM由术前(53.2±21.8)°改善至(135.8±3.6)°,VAS评分由术前(4.7±1.7)分改善至(0.2±0.4)分,Lysholm评分由术前(56.6±8.2)分改善至(95.5±2.8)分,IKDC评分由术前(66.7±7.4)分改善至(93.7±2.6)分,Tegner评分由术前(2.4±0.8)改善至(6.7±1.7)分;与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05);而与受伤前(7.2±1.5)分比较差异无统计学意义(P>0.05)。站立位双下肢全长片提示所有患者骨骺均已闭合、无骺板阻滞、无双下肢不等长以及膝关节内、外翻畸形等发生。结论关节镜下完全经骺板重建治疗青少年前交叉韧带损伤可获得良好疗效,膝关节功能明显改善,术后随访下肢骨骼生长发育未受影响。

关节镜下微创治疗膝关节腔感染伴小腿流注脓肿的临床研究

目的探讨关节镜下微创治疗膝关节腔感染伴小腿流注脓肿的临床疗效。方法回顾性分析2015年1月至2019年12月西南医科大学附属医院收治的15例膝关节腔感染伴小腿流注脓肿患者的临床资料,男11例、女4例,年龄33~61岁,平均(44.1±3.9)岁,所有患者均采用关节镜多入路微创治疗。比较患者术前及末次随访的红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分及膝关节Lysholm评分,并评估患者的治疗效果。结果15例患者均获随访,随访时间12~24个月,平均(18.4±3.1)个月。所有患者手术顺利,无术后复发,无神经损伤等并发症发生,其中2例发生膝关节僵硬。与术前比较,末次随访时患者ESR[(11.4±3.1)mm/h vs.(44.6±10.1)mm/h]、CRP水平[(3.9±1.0)g/L vs.(30.2±8.0)g/L]及VAS评分[(2.1±1.2)分vs.(7.0±0.9)分]均降低,Lysholm评分升高[(93.0±8.1)分vs.(46.9±7.7)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下微创治疗膝关节腔感染伴小腿流注脓肿是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。

关节镜辅助下手术治疗儿童跟骨关节内移位骨折

目的:探讨关节镜辅助下手术治疗儿童跟骨关节内移位骨折的疗效。方法:回顾性分析2015年1月至2018年6月西南医科大学附属医院骨科收治的11例儿童跟骨骨折患者资料。男6例,女5例;年龄8~12岁,平均10.6岁;左足7例,右足4例;骨折按照Sanders分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型1例。根据骨折程度在距下关节镜辅助下行撬拨复位及单纯克氏针内固定8例,克氏针+空心拉力螺钉固定3例。术后以石膏托或支具固定患足1个月,术后4~6周复查X线片见骨折愈合后取出克氏针。通过测量并比较患儿术前、术后B?hler角、Gissane角以评价跟骨解剖形态,采用美国足踝外科协会(AOFAS)的踝-后足评分评价患儿术后功能。结果:11例患儿均获随访,时间12~19个月,平均14个月。所有患儿均未植骨,手术时间50~75 min,平均63 min。切口均一期愈合,无切口感染发生。骨折均在2~3个月内愈合,无延迟愈合及不愈合。末次随访时B?hler角(28.4°±2.9°)、Gissane角(125.6°±3.1°)较术前(11.8°±5.4°、138.8°±6.3°)改善,差异均有统计学意义(P<0.05);末次随访时AOFAS的踝-后足评分为89.6分。结论:关节镜辅助下经皮撬拨复位,结合克氏针、空心拉力螺钉固定可以有效复位、固定儿童跟骨关节内移位骨折,手术创伤较小,疗效良好。

股骨远端去旋转截骨联合内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位的早期疗效

目的探讨股骨远端去旋转截骨(derotational distal femoral osteotomy,DDFO)联合内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament,MPFL)重建术治疗股骨前倾角(femoral anteversion angle,FAA)过大(≥30°)的复发性髌骨脱位的早期疗效。方法2017年6月—2019年8月,收治17例FAA≥30°的复发性髌骨脱位患者,均行DDFO联合MPFL重建术治疗。男5例,女12例,年龄14~22岁,平均17.7岁。髌骨脱位2~8次,平均3.6次。病程2~7年,平均4.6年。膝关节恐惧试验均为阳性。术前疼痛视觉模拟评分(VAS)以及Lysholm评分、Tegner评分、Kujala评分分别为(4.2±1.1)、(47.8±8.1)、(3.6±1.1)、(56.8±5.7)分,影像学测量FAA、股骨远端外侧机械角(mechanical lateral distal femoral angle,mLDFA)、外侧髌骨移位值(lateral patella displacement,LPD)、胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG)分别为(34.9±3.4)°、(85.8±3.0)°、(13.7±3.8)mm、(23.1±2.1)mm。结果患者切口均Ⅰ期愈合,无膝关节僵硬、感染及髌骨再次脱位等并发症发生。患者均获随访,随访时间13~25个月,平均17.7个月。影像学复查显示,1例截骨不愈合,经二次手术翻修加强固定后愈合;其余患者截骨均于术后3~4个月完全愈合。末次随访时,膝关节恐惧试验均为阴性;FAA、mLDFA、LPD以及TT-TG分别为(15.6±2.7)°、(83.0±2.1)°、(5.0±2.6)mm、(20.5±2.5)mm,VAS评分、Lysholm评分、Tegner评分以及Kujala评分分别为(2.4±1.4)、(93.4±7.8)、(6.8±1.5)、(89.0±8.0)分,上述指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论DDFO联合MPFL重建术治疗FAA过大(≥30°)的复发性髌骨脱位可获得良好早期疗效,膝关节疼痛明显减轻、功能明显改善。