北京市社区2型糖尿病患者经济状况与血糖控制的关系

目的了解社区2型糖尿病(T2DM)患者的经济水平与其血糖控制的关系,为北京市社区T2DM患者纵向管理制定个体化的方案提供科学依据。方法2008年8月—2009年7月,我院与北京市多个社区卫生服务中心联合开展T2DM纵向管理项目。采用多级抽样的方法,纳入北京市5个城区中15个社区卫生服务中心,共2887例T2DM患者自愿参加本次调查。全体参与医师经过专门培训,按统一要求调查并填写调查表,同时对患者进行体格检查及相关的实验室检查。结果(1)不同经济水平的T2DM患者,其性别、年龄、教育程度、吸烟等指标间差异有统计学意义(P<0.05)。(2)不同经济水平的患者,其糖尿病病程、体质指数、腰围、舒张压、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平间差异有统计学意义(P<0.05)。(3)按血糖水平7.0mmol/L为标准,将血糖控制情况分为良好(血糖≤7.0mmol/L)和差(血糖>7.0mmol/L),经济水平由低到高4组患者的血糖控制良好率分别为40.68%、42.31%、49.69和48.05%;其中人均月收入为2000～元的患者血糖控制最佳,与<1000元/月的患者比较,差异有统计学意义(P=0.005)。(4)调整年龄、糖尿病病程、肥胖、LDL-C等相关因素后Logistic回归分析表明,经济水平对血糖控制仍呈独立相关性,人均月收入>1000元的患者,其血糖水平>7.0mmol/L的风险是<1000元/月的患者的0.868倍〔OR95%CI(0.778,0.968)〕;人均月收入在1000～元、2000～元、4000～元的患者,其血糖>7.0mmol/L的风险是<1000元/月的患者的0.992倍〔OR95%CI(0.754,1.306)〕、0.778倍〔OR95%CI(0.585,1.035)〕和0.775倍〔OR95%CI(0.508,1.181)〕。结论T2DM患者经济水平影响血糖控制,经济水平高的患者血糖水平控制得好,其中收入为2000～3999元/月的患者血糖控制最佳。

空巢老人对社区就医状况的满意度评价及其影响因素的质性研究

目的探讨空巢老人对目前社区就医状况的满意度及其影响因素,为满足空巢老人社区就医需求提供参考。方法采用定性研究方法,以半结构式的开放性访谈问卷对25位城市社区空巢老人进行个体化的深入访谈,使用内容分析法分析资料。结果多数空巢老人首选到社区卫生服务机构就医,就医目的主要是常规取药和常见疾病的诊治。空巢老人对社区就医满意方面的评价包括社区机构距离近,就医程序简单,可以出诊和随访,对社区医护人员比较信任;不满意方面的评价包括社区机构硬件条件的欠缺和软件服务质量有待提高。影响老人到社区机构就医的因素有便捷性、信任度、疾病种类及对社区机构的了解程度。结论空巢老人愿意接受社区卫生服务,对社区就医现状基本满意,希望今后积极发展社区卫生服务,加强社区机构软硬件建设,为空巢老人看病就医提供便捷。

社区卫生服务机构管理发展现状及未来展望

中共中央、国务院颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意虬》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》，确立了医药卫生体制改革（医改）的主要任务。

社区卫生工作中遇到的问题及建议

社区卫生服务机构是基层医疗的主力军，全科医生是其中的核心力量，是社区医疗发展的关键。随着《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（《指导意见》）的发布，我觉得特别振奋，社区卫生服务的春天来了。中华医学会一直为从事社区卫生服务的医生提供了一个非常好的学术平台。

颈围、腰围、腰臀比对2型糖尿病患者超重、肥胖及代谢综合征评价作用的比较研究

目的比较颈围、腰围、腰臀比对2型糖尿病患者超重、肥胖及代谢综合征的评价作用。方法选取北京三级甲等医院与15个城区社区联合开展糖尿病纵向管理项目的基线数据库中3 176例2型糖尿病患者(即2008年8月—2009年7月在北京市5个城区随机整群抽取的15个社区卫生服务中心所管辖的社区居民3 176例,均已诊断为2型糖尿病)。以BMI≥24/29 kg/m2分别作为超重/肥胖的诊断标准。代谢综合征的诊断依据中华医学会糖尿病学分会的诊断标准。采用SPSS 11.5统计软件绘制颈围、腰围、腰臀比评价超重、肥胖及代谢综合征的受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),并采用Med Calc软件中的Z检验进行比较分析。结果 3 176例2型糖尿病患者中,男1 291例(40.65%),女1 885例(59.35%);颈围为(36.6±3.7)cm;腰围为(89.0±9.4)cm;腰臀比为(0.89±0.06)。不同性别2型糖尿病患者年龄间差异无统计学意义(P>0.05);而颈围、腰围、腰臀比间差异有统计学意义(P<0.05)。颈围、腰围、腰臀比评价男性患者超重的AUC分别为0.721、0.833、0.677,评价女性患者超重的AUC分别为0.728、0.838、0.639;其中腰围、腰臀比评价男、女患者超重的AUC与颈围比较,差异均有统计学意义(P<0.05);腰臀比评价男、女患者超重的AUC与腰围比较,差异亦均有统计学意义(P<0.05)。颈围、腰围、腰臀比评价男性患者肥胖的AUC分别为0.779、0.870、0.703,评价女性患者肥胖的AUC分别为0.735、0.849、0.629;其中腰围、腰臀比评价男、女患者肥胖的AUC与颈围比较,差异均有统计学意义(P<0.05);腰臀比评价男、女患者肥胖的AUC与腰围比较,差异亦均有统计学意义(P<0.05)。颈围、腰围、腰臀比评价男性患者代谢综合征的AUC分别为0.667、0.772、0.629,评价女性患者代谢综合征的AUC分别为0.661、0.746、0.621;其中腰围评价男、女患者代谢综合征的AUC与颈围比较,差异均有统计学意义(P<0.05);腰臀比评价男、女患者代谢综合征的AUC与腰围比较,差异亦均有统计学意义(P<0.05)。结论评价超重、肥胖、代谢综合征时腰围优于颈围和腰臀比,颈围优于或与腰臀比相当。颈围可以替代腰臀比用于评价超重、肥胖及代谢综合征。

北京市15个城区社区3297例成人2型糖尿病患者降糖药物治疗现状的调查：北京社区糖尿病研究7

目的了解北京城市社区2型糖尿病患者降糖药物的应用现状。方法对在北京市5个城区的15个社区卫生服务中心治疗的3297例2型糖尿病成人患者，行体重、身高及血糖控制指标的检测，降糖药物的使用情况的问卷调查。按应用药物情况分为生活方式干预组、单种口服降糖药组、多种口服降糖药组和胰岛素组，分别为454、971、1179和693例。结果0）329例中，生活方式干预占13．8％（454／3297），单种口服降糖药占29．5％（971／3297），多种口服降糖药占35．7％（1179／3297），胰岛素占21．0％（693／3297）。②4组的平均糖化血红蛋白（HbA1c）依次升高，分别为（7．0±1．9）、（7．1±1．5）、（7．4±1．5）和（7．5±1．5）％（F=15．1，P〈0．01）；HbA1c≥7．0％的比例依次增加，分别为32．2％、39．4％、52．1％和59．5％（χ^2=117．7，P〈0．01）。③生活方式干预组中32．2％（146／454）患者HbA1c≥7．0％，尚未应用降糖药物治疗；单种口服降糖药组中39．4％（383／971）患者HbA1c≥7．0％，尚未联合多种口服药或胰岛素治疗；多种口服降糖药组中52．1％（614／1179）患者HbA1c≥7．0％，尚未联合胰岛素治疗。④空腹血糖、治疗策略、餐后2h血糖和糖尿病病程为HbA1c≥7．0％的独立危险因素，其比值比分别为1．757、1．256、1．175和1．031。⑤在2843例应用降糖药患者中，应用二甲双胍占52．6％（1494／2843），应用胰岛素占24．4％（693／2843）。结论北京社区成人2型糖尿病患者一半以上HbA1c达标，但用药中存在未积极应用口服降糖药、不及时采用多药联合和胰岛素治疗等问题。

北京15个城区社区成人糖尿病人群伴发代谢综合征及其组分的特征分析：北京社区糖尿病研究2

目的 了解北京城区社区糖尿病人群伴发代谢综合征及其组分的临床特征.方法 对2008年参加北京三甲医院与15个城区社区联合开展糖尿病纵向管理项目的 3295例2型糖尿病患者,按中华医学会代谢综合征诊断标准分为单纯糖尿病组、糖尿病伴1项代谢异常组、糖尿病伴2项代谢异常组及糖尿病伴3项代谢异常组,行糖尿病、代谢综合征的临床特征分析.结果 ①在本研究中,单纯糖尿病占4.7%（155/3295）,95.3%（3140/3295）的患者有1项及以上其他的代谢异常,其中糖尿病伴1项代谢异常占32.6%（1075/3295）,糖尿病伴2项代谢异常占42.1%（1386/3295）,糖尿病伴3项代谢异常占20.6%（679/3295）.糖尿病伴代谢综合征为62.7%（2065/3295）.②糖尿病伴随代谢异常的组分越多,其体重指数（8MI）、腰围、腰臀比、收缩压、舒张压、空腹胰岛素水平、甘油三酯（TG）升高越显著,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降越明显、胰岛素抵抗越严重（P〈0.01）.③随着代谢异常的组分增多,女性比例从单纯糖尿病组的49.0%（76/155）增加到糖尿病伴3项代谢异常组的61.9%（420/679）（P〈0.01）.④多元逐步回归分析显示,BMI、高血压史、HDL-C降低、高TG及血压控制不达标均是糖尿病合并代谢综合征的危险因素.结论 在北京城区社区糖尿病人群中,95.3%患者伴其他代谢异常,62.7%患者伴发代谢综合征.对糖尿病管理不能只控制血糖,必须进行血糖、血压、血脂、体重等的综合管理.

番石榴叶提取物对db/db小鼠骨骼肌AMPK-PGC-1α-FNDC5信号通路的影响

目的:探讨番石榴叶提取物对糖尿病db/db小鼠骨骼肌AMPK-PGC-1α-FNDC5信号通路的影响。方法:实验共纳入24只6周龄雄性db/db小鼠及6只同龄雄性C57BL/6J小鼠,适应性喂养两周后,6只C57BL/6J雄性小鼠作为正常组,db/db小鼠检测空腹血糖≥7.0 mmol/l者视为造模成功,并随机分为模型组和番石榴叶提取物高、中、低剂量组,每组各6只。番石榴叶提取物按高剂量14 mg/kg、中剂量7 mg/kg、低剂量3.5 mg/kg每日进行灌胃,正常组小鼠灌服等量蒸馏水,干预4周。每周监测小鼠进食量、体重和空腹血糖。实验结束后,将小鼠空腹脱臼处死,并从眼眶取血,测定血浆胰岛素水平。Western-blot检测AMPK-α、p-AMPK-α、PGC-1α、FNDC5蛋白在骨骼肌中的表达,以及PGC-1α、UCP-1在脂肪组织中的表达。结果:番石榴叶提取物高剂量组小鼠相比模型组小鼠体重、血糖均显著降低,中剂量组小鼠在第2周血糖也出现明显下降,高、中剂量组小鼠的胰岛素水平均降低。检测蛋白表达结果显示,番石榴叶提取物干预的小鼠骨骼肌P-AMPK-α、PGC-1α、FNDC5蛋白和脂肪组织PGC-1α、UCP-1蛋白的表达均明显高于模型组。结论:番石榴叶提取物可通过增强骨骼肌的AMPK-PGC-1α-FNDC5信号通路传导,诱导白色脂肪组织棕色化,以实现降低血糖、减轻体重。

健康教育在慢性疾病管理中的应用现状

慢性疾病管理已经在我国各级医院广泛地开展起来,并被作为长期开展的重点项目。而对患者进行慢性疾病管理就需要对患者进行疾病方面的健康教育,故对慢病患者实施健康教育是此工作中的重点。本研究对现今国内常见慢性疾病管理中健康教育应用进展情况进行综述,以期对健康教育的开展起到辅助作用。

英国全科医生同行示教带来新思路

根据“中英（北京）社区卫生合作交流项目”安排，来自英国伯明翰大学的两名全科医学专家黄国汉医生和阿伦·新格医生，巳走进北京市部分社区卫生服务机构，就家庭医生式服务、问诊技巧、以患者为中心的问诊审核在慢病管理中的作用、培训年轻医生等专题进行了现场示教和专题讲座。在培训中，我们发现英国同行有许多值得学习的地方。

北京市社区2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平控制现状及其影响因素——北京社区糖尿病研究BCDS-3

目的了解北京社区2型糖尿病患者HbA_1c水平控制现状,分析相关影响因素。方法采用多级抽样方法,纳入北京市5个城区中15个社区卫生服务中心2477例2型糖尿病患者。全体参与专门培训后,按操作规范对患者进行体格检查及相关实验室检查,填写调查表。结果 (1)HbA_1c<6.5%者788例,占31.8%;HbA_1c≥6.5%者1689例,占68.2%。(2)不同HbA_1c水平组,其年龄、糖尿病病程、体质指数、腰围、血压、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、经济水平、文化程度间差异均有统计学意义。(3)经调整相关因素影响后,文化程度对HbA_1c水平有独立影响。结论北京市社区2型糖尿病患者血糖控制达标现状不容乐观。血糖控制受到多种因素影响,其中文化程度低是独立危险因素。提示糖尿病社区管理应该更加注重个体化,对较低文化水平的患者人群应给予更多关怀。

2型糖尿病患者颈围与血脂关系及其对血脂异常的预测作用——北京社区糖尿病研究（BCDS-10）

目的了解2型糖尿病患者颈围与血脂谱问的关系。方法选择2008年8月至2009年7月北京三甲医院与15个城区社区联合开展糖尿病纵向管理项目基线数据库中2410例2型糖尿病患者。全体参与医师经过专门培训，按统一要求调查并填写调查表，同时对患者进行体格检查及相关的实验室检查，血脂异常的诊断根据2007年中国成人血脂异常防治指南。结果（1）2410例中男986例，女1424例。平均颈围为（36±4）cm。总胆固醇为（5．2±1．1）mmol／L；甘油三酯为（1．8±1．2）mmol／L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为（1．3±0．4）mmol／L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为（3．0±0．9）mmol／L；（2）男性、女性的颈围均与甘油三酯呈正相关（男性r=0．093，女性r=0．077，均P〈0．01），与HDL-C呈负相关（男性r=一0．144，女性r=一0．062，均P〈0．05）；（3）预测高甘油三酯血症最佳的颈围切点：男性为37em，女性为35em；预测HDL-C降低的颈围切点男性为40em，女性为35em；（4）预测高胆固醇血症受试者操作特征（ROC）曲线下面积男性组为0．511，女性组为0．480（P〉0．05）；预测LDL-C升高ROC曲线下面积男性为0．527；女性为0．519（P〉0．05）。结论2型糖尿病患者的颈围与血脂密切相关，尤其是甘油三酯和HDL-C；颈围可能做为筛查／评价2型糖尿病患者血脂异常的指标之一。

北京社区2型糖尿病患者血脂异常情况分析：北京社区糖尿病研究8

目的了解北京社区2型糖尿病患者血脂异常状况。方法选择2008年8月至2009年7月北京三甲医院与15个城区社区联合开展糖尿病纵向管理项目基线数据库中的3316例2型糖尿病患者，分析其血脂情况。血脂异常的诊断根据2007年中国成人血脂异常防治指南。结果①3316例中男性1329例，女性1987例，平均年龄（65±10）岁。75．6％（2506／3316）患者至少有一种血脂异常，其中男性72．5％（964／1329），女性77．6％（1542／1987）；②高TG血症、高Tc血症的患病率分别为41．9％（1388／3316）、48．1％（1595／3316），31．5％（1043／3316）患者LDL－C水平升高，21．2％（703／3316）患者HDL－C水平降低；血脂异常患者中已接受降脂药治疗者575例（22．9％），有血脂异常史者1393例TG、总TC、LDL－C和HDL-C的达标率分别为48．0％（669／1393）、17．4％（242／1393）、30．9％（430／1393）和75．8％（1056／1393）；③血脂异常组患者BMI、腰围、血压、血糖、糖化血红蛋白及尿酸水平均较高；④超重、血糖控制未达标组有较高的血脂异常患病率，分别为79．0％（1678／2125）、78．9％（1756／2227）；⑤回归分析显示，血脂异常与性别、年龄、糖化血红蛋白、BMI均相关。结论北京社区2型糖尿病患者血脂异常患病率较高，血脂异常人群中接受降脂药物治疗率很低。血脂异常与年龄、BMI及糖化血红蛋白均有关。对社区2型糖尿病患者除控制血糖外，还应重视脂代谓十紊乱。

糖化血红蛋白与糖尿病视网膜病变的关系:北京社区糖尿病研究18

目的 探讨糖化血红蛋白（HbA1c）与糖尿病视网膜病变（DR）的关系及其诊断阈值。设计 以社区人群为基础的横断面研究。研究对象 北京社区糖尿病研究中2642例20-80岁已确诊的2型糖尿病患者，其中2007例（76.0％）受试者（1199例女性）参与研究，平均年龄（64.1±9.0）岁。方法 全体参与医师经过专门培训，按照统一要求调查并填写调查表，同时对患者进行体格检查及相关的实验室检查，HbA1c用美国伯乐公司高压液相仪测定，并对所有患者用45°免散瞳彩色眼底照相机留取后极部眼底照片一张。DR的严重程度参照Airlie House分级法。采用 ROC 曲线分析HbA1c诊断DR的最佳阈值。主要指标 HbA1c在DR中的诊断阈值（敏感性、特异性、AUC）。结果 本人群中DR患病率为（24.7±1.0）％（95％CI，22.8-26.6）。在二元逻辑回归分析中，DR的出现与较高的HbA1c浓度（OR=1.23；95％CI，1.14-1.33）有关，随着HbA1c增高，DR患病率呈上升趋势。当HbA1c≥6.5%时，诊断DR的ROC曲线下面积最大（59.2%），且敏感性（75.1%）和特异性（43.4%）高。在二元逻辑回归分析中，DR还与其他方面有关：较轻的年龄（OR=0.97；95％CI，0.95-0.98）、较长的糖尿病病程（OR=1.10；95％CI，1.08-1.12）、较高的收缩压（OR=1.01；95％CI，1.01-1.02）、较低的体重指数（OR=0.95；95％CI，0.92-0.98）和升高的血尿素氮浓度（OR=1.01；95％CI，1.00-1.01）。结论 当糖化血红蛋白≥6.5%时与糖尿病视网膜病变显著相关，提示糖化血红蛋白为6.5%或许可以作为筛查糖尿病视网膜病变的阈值。（眼科，2016，25：321-325）

颈围对2型糖尿病患者心血管疾病及血脂异常的初步评价作用：北京社区糖尿病研究15

目的探讨颈围对2型糖尿病患者心血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）及血脂异常的评价作用。方法以2008年8月至2009年7月北京三甲医院与15个城区社区中心联合开展糖尿病纵向管理项目基线数据库中3176例2型糖尿病患者为研究对象。其中男性1291例（40．7％），女性1885例（59．3％）。糖尿病病程（9±7）年。合并高血压者2103例（66．2％）、血脂异常2903例（91．4％）、冠心病616例（19．4％）、脑卒中398例（12．5％）。全体参与医师经过专门培训，按统一要求调查并填写调查表，对患者进行体格检查及相关的实验室检查。采用受试者操作特征（ItOC）曲线计算颈围、腰围、腰臀比评价患心血管疾病及血脂异常曲线下面积（AUC）。结果①3176例2型糖尿病患者平均颈围（36．6±3．7）em，腰围（89．4±9．4）cm，腰臀比（0．89±0．06）。男性颈围、腰围、腰臀比均高于女性[分别为颈围（38．4±3．6）比（35．4±3．3）cm、腰围（91．6±8．7）比（87．9±9．6）em，腰臀比（0．91±0．06）比（0．88±0．06），t值分别为24．251、11．148和14．249，P均〈0．01]。男性的糖化血红蛋白（HhAlc）（7．3±1．7）％略高于女性（7．2±1．5）％（t=2．089，P=0．037），而男性TC、LDL—c、HDL—c水平低于女性[分别为TC（5．0±1．3）比（5．3±1．2）mmol／L，LDL—c（2．9±0．9）比（3．0±0．9）mmol／L，HDL—C（1．3±0．5）比（1．4±0．5）mmolZL，t值分另0为-5．837、-3．562、-6．788，P均〈0．01]。②腰围、颈围、腰臀比评价患高血压AUC男性分别为0．599、0．557、0．563，颈围AUC低于腰围（Z=2．486，P=0．013），颈围与腰臀比的AUC差异无统计学意义（z=0．273，P：0．785）；女性AUC分别为0．578、0．576、0．540，腰臀比AUC低于腰围（Z=3．021，P=0．003），颈围与腰围、颈围与腰臀比的AUC差异无统计学意义（分别为Z=0．181，P=0．857；z=1．983，P=0．057）。③评价血脂异常、脑卒中、冠心病时腰围、颈围、腰臀比AUC差异无统计学意义。④评价2种、3种以上疾病（高血压、冠心病、脑卒中、血脂异常）时，腰围、颈围、腰臀比AUC相近。结论与腰围、腰臀比相比，颈围是中等效能评价2型糖尿病患者高血压、血脂异常、脑卒中、冠心病以及多种心血管疾病指标。

要培养好更要留得下

我国目前拥有全科医生约20.9万人,这一数量较10年前已经有了明显增长,但仍不能满足人民群众日益增长的健康需求,也不能满足医改对于分级诊疗的需要。同时,现有的全科医生水平参差不齐,经济发达地区与西部经济欠发达地区无论全科医生的数量还是服务质量均存在较明显的差异。下一步,全科医生制度的重点应放在加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设,提高全科医生的整体水平,让疾病预防关口前移在广大基层落到实处。