心胸外科护理隐患分析及预防对策

近年来，随着法律知识的普及和对医疗知识获得渠道的增加，人们的维权意识不断提高，加之现阶段医患关系的特殊性、敏感性，致使医患纠纷不断呈上升趋势。心胸外科作为医院的重点科室，不仅有着极强的专业性，而且具有很高的风险性，患者病情重，复合伤及大手术多，病情复杂多变，对护理人员提出了更高的要求，使得护理工作的风险系数和难度大大增加，任何环节稍有失误，便会引发护患纠纷。笔者结合实际工作经验，对心胸外科易诱发护患纠纷的护理隐患进行分析，并针对性提出预防对策，以提高护理质量，确保护理安全，预防护患纠纷的发生。

经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折

目的探讨经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效。方法采用经腓骨截骨入路治疗45例胫骨平台后外侧SchatzkerⅡ～Ⅴ型骨折患者。定期随访摄X线片评估骨折愈合情况,记录并发症情况。末次随访时,采用Rasmussen放射评分标准评估膝关节X线片表现,按Rasmussen评分标准评定膝关节功能。结果 45例患者均获得随访,时间9～35个月。骨折愈合时间为10～18周。随访期间未见复位丢失。术后1例出现腓总神经损伤症状,腿远端外侧、足背局部出现感觉减退,术后4周恢复。末次随访时,Rasmussen放射评分为14.0～18.0分,其中优35例,良10例;膝关节活动度-5°～135°;膝关节功能Rasmussen评分为21～30分,其中优38例,良7例。结论经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折暴露充分,复位及固定满意,术后膝关节稳定性及功能恢复良好。

同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及指功能重建的疗效

目的探讨应用同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及重建屈/伸指功能的临床效果。方法 2015年3月至2017年6月间,我科应用同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损18例22指,男12例,女6例;年龄为20-45岁,平均(32.9±8.3)岁。其中伸肌腱缺损6例8指,屈肌腱缺损12例14指。手部伸肌腱缺损范围6-10cm,平均(7.8±2.1)cm;屈肌腱缺损范围5-8cm,平均(6.6±1.3)cm。患者受伤至手术时间为1.5-8个月,平均(5.0±2.8)个月。术前皮肤软组织缺损者行皮瓣转移修复,骨折及骨缺损者行切开复位或植骨内固定术,手部各指间或掌指关节积极行锻炼至被动活动正常,若关节挛缩则行关节松解术。伸肌腱缝合方法采用编织缝合法,屈肌腱缝合方法采用津下套圈或编织缝合法,屈肌腱滑车缺损者在手术同时重建滑车。术后应用抗生素预防感染,伤口定期换药,所有病例均没有使用免疫抑制剂。术后3d-4周伸肌腱移植者以主动屈曲、被动伸直锻炼为主,屈肌腱移植者以主动伸直、被动屈曲锻炼为主,每天活动3次。4周后逐渐增加活动次数及强度,以主动伸屈活动为主。采用国际手外科联合会制定的手指关节总活动度(total active movement,TAM)评定标准评价手部功能。结果 3例术后出现伤口脂肪液化,细菌培养证实为无菌性渗出,予以伤口定期换药后均于术后20d内愈合;其余病例伤口均一期愈合。3例5指因屈肌腱黏连行肌腱松解术。术后随访8-24个月,平均(14.7±4.8)个月。TAM评价结果,优9指,良7指,可3指,差3指,优良率为72.7%。结论同种异体肌腱移植是代替自体肌建移植修复手部肌腱缺损及重建屈/伸指功能的较好方法之一,具有手部功能恢复满意、临床效果显著等优点,但仍存在术后肌腱黏连导致手功能优良率降低,伤口局部存在无菌性渗出导致愈合时间延长等问题,上述问题需在日后的临床应用过程中加以研究解决。

桥接静脉法再植手指背侧离断复合组织块

目的探讨通过桥接静脉建立血液循环的方法再植手指背离断复合组织块的疗效。方法2006年6月－2011年8月，对13例合并肌腱或骨质离断的手指背复合组织块离断伤患者．急诊应用桥接静脉建立血液循环的方法再植离断组织块，术后观察其成活情况及并发症。结果本组9例再植组织块完全成活，2例完全坏死，2例部分坏死。所有病例随访6～24个月，再植组织块外观可，弹性稍差。依据中华医学会手外科分会上肢功能评定标准，优8例，良3例，差2例，优良率84．6％。结论桥接静脉法再植手指背侧离断复合组织块成活率较高，临床效果良好。是一种有效的治疗方法。

手指缺损再造的围手术期护理

目的:报告16例手指缺损患者行游离足趾再造的术前及术后护理,讨论拇指缺损患者的优质护理模式,提高患者的生存质量。方法:选择自2004年7月～2012年7月对单纯拇指缺损9例,指V°缺损合并示指VI°缺损3例,拇指VI°缺损并示中指VI°缺损4例,全部实施携带足背皮瓣的游离第二趾和筋模皮瓣组合再生的治疗方法。结果:优质护理后患者的心理、配合医生治疗、功能的康复和社会适应能力有明显的提高。结论:优质护理在拇指缺损患者有者举足轻重的作用,精心的治疗与护理,取得了显著疗效。同时,术后早期进行功能锻炼以促进再造指的功能锻炼功能恢复。使患者手术取得了满意的效果。

同指指固有动脉背侧分支皮瓣修复末节脱套伤的临床价值

目的 探讨与分析同指指固有动脉背侧分支皮瓣修复末节脱套伤的临床价值。方法 选取我院诊治的末节脱套伤患者66例,随机分为研究组与对照组,各33例。对照组采用带蒂髂腹股沟皮瓣修复,研究组采用同指指固有动脉背侧分支皮瓣修复治疗。术后,比较两组患者皮瓣血运情况、并发症发生情况、掌指关节活动度与指间关节活动度评分及疗效评定。结果 术后1d,两组的毛细血管充盈试验时间对比无差异(P>0.05);术后1个月,研究组的毛细血管充盈试验时间少于对照组(P<0.05)。术后6个月,研究组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后6个月,研究组的掌指关节活动度与指间关节活动度均明显高于对照组(P<0.05)。研究组的优良率高于对照组(P<0.05)。结论 同指指固有动脉背侧分支皮瓣修复末节脱套伤能缩短毛细血管充盈试验时间,能减少并发症的发生,改善患者的掌指关节活动度与指间关节活动度,从而提高患者的总体疗效。

塞来昔布联合正清风痛宁片对类风湿关节炎的疗效分析

目的:探讨塞来昔布联合正清风痛宁片对类风湿关节炎患者外周淋巴细胞的影响及疗效。方法:类风湿关节炎患者122例,随机分为两组:对照组57例,单用塞来昔布治疗;观察组65例,塞来昔布联合正清风痛宁片治疗,疗程4周。比较两组患者治疗前后IL-1、IL-6、TNF-α水平及类风湿因子(RF);肿胀疼痛关节数、VAS疼痛评分及疗效。结果:(1)总有效率观察组高于对照组(66.15%vs.52.63%,P<0.05);(2)治疗后观察组RF、IL-6、TNF-α水平均低于对照组[(19.27±3.81)vs.(36.64±4.11)]U/m L、[(10.34±1.64)vs.(14.37±3.21)]ng/L、[(8.54±2.47)vs.(12.58±1.69)]μg/L,均P<0.05;(3)治疗后观察组与对照组比较,肿胀疼痛关节数差异有统计学意义(P<0.05),但VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:塞来昔布联合正清风痛宁片治疗类风湿关节炎,能够显著改善患者症状,缓解疼痛,减轻炎症反应,其疗效优于单用塞来昔布治疗。

改良指尖舌形皮瓣重建侧甲襞联合矩形皮瓣重建指蹼治疗先天性并指畸形

目的探讨应用指尖舌形皮瓣重建侧甲襞联合矩形皮瓣重建指蹼治疗先天性并指畸形的疗效。方法先天性并指畸形患者30例采用指尖舌形皮瓣重建侧甲襞联合矩形形皮瓣重建指蹼,并指之间掌、背侧设计锯齿形切口,切取皮瓣并进行分指矫形术,手指侧方剩余创面行全厚皮片植皮修复。术后预防感染,拆线后指导患者进行功能锻炼。结果 30例患者植皮后有26例完全存活,4例大部分存活,指尖部的舌状瓣及指蹼部位的矩形瓣均存活,手指的功能较术前明显改善,根据Swanson手功能的评定标准。优:25例,良:4例,差:1例。结论应用改良指尖舌形皮瓣重建侧甲襞联合矩形皮瓣重建指蹼治疗先天性并指畸形具有良好的临床效果。

尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征的疗效分析

目的系统评价尺骨短缩截骨术治疗尺骨撞击综合征的临床效果。方法回顾性分析2014年8月-2016年8月采用尺骨短缩截骨术治疗尺骨撞击综合征18例的病例资料,通过比较其术前术后的腕关节活动度、前臂活动度、握力以及改良Mayo腕关节评分,对该术式临床效果进行评价。结果18例均获随访,截骨部位均获得骨性愈合。比较其术前术后的腕关节活动度、前臂活动度、疼痛、握力,腕关节的活动度有一定的改善。其中握力、疼痛较术前改善明显;腕关节屈伸活动范围术前为健侧的(81.5±12.3)%,术后为健侧的(91.2±11.5)%;前臂旋转活动范围术前为健侧的(82.1±9.3)%,术后为健侧的(93.1±10.3)%;腕关节尺桡偏范围术前为健侧的(68.7±10.2)%,术后为健侧的(88.6±11.7)%;VAS评分术前(4.7±1.1)分,术后(0.6±0.4)分;患手占健侧的握力术前(66.7±11.9)%,术后(94.7±9.7)%。末次随访时改良的Mayo腕关节评分平均为86分,优12例,良4例,可2例,差0例,优良率为88.9%。结论尺骨短缩截骨术治疗尺骨撞击综合征,可缓解患者腕部疼痛,改善腕关节功能,提高握力,是一种有效的治疗方法。

穿支皮瓣修复下肢软组织缺损的临床观察

目的 探讨胫前、足、踝部的创伤及内固定术后导致皮肤软组织坏死和缺损创面应用穿支皮瓣修复的临床疗效.方法 2013年2月-2015年5月,共收治此类患者79例,经扩创及封闭负压引流（Vacuum Sealing Drainage,VSD）,创面新鲜,根据创面大小设计、解剖切取动脉穿支皮瓣覆盖创面.结果 79例皮瓣及植皮区全部成活,愈合良好.结论 腓动脉及胫后动脉穿支皮瓣,切取方便,创伤小,术后可早期活动,皮瓣成活率高,是修复胫前、足、踝部软组织缺损较为实用的皮瓣.

逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复腕部软组织缺损

目的探讨逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复腕部软组织缺损的临床疗效。方法应用逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复16例腕部软组织缺损患者。缺损面积6.0 cm×4.0 cm^11.0 cm×6.0 cm,皮瓣设计面积6.5 cm×5.0 cm^12.0 cm×7.0 cm。结果13例皮瓣成活,无血管危象发生;1例外伤性缺损及2例感染性缺损患者皮瓣远端少量坏死,给予换药后伤口愈合。患者均获得随访,时间6~20个月。末次随访时,皮瓣外形良好,质地、色泽接近受区;根据中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定标准评定腕关节功能:优8例,良6例,可2例,优良率14/16。结论逆行前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣具有切取方便、供区损伤小、疗效可靠、风险小等优点,虽然部分皮瓣术后出现边缘少量坏死,但仍是修复腕部软组织缺损较理想的手术方式之一。

带监测皮岛的游离腓骨移植治疗尺桡骨萎缩性骨不连

目的探讨带监测皮岛的游离腓骨移植治疗尺桡骨萎缩性骨不连的临床疗效。方法回顾性分析2015年6月2018年5月我科应用带监测皮岛的游离腓骨移植治疗尺桡骨萎缩性骨不连20例患者的临床资料,其中尺骨9例,桡骨11例,骨缺损长度3.5~8 cm,平均5.8 cm。监测皮岛切取面积(5.5 cm×4.0 cm)^(13.0 cm×6.5 cm)。术中切除患侧前臂挛缩瘢痕组织,清理骨不连断端,去除萎缩、细小的尺桡骨干。供区为对侧下肢,术前应用多普勒对腓动脉穿支进行定位,根据骨缺损长度及前臂皮肤软组织缺损范围切取带腓动脉及其穿支的复合腓骨组织瓣,并与受区尺桡动脉及伴行静脉吻合。结果本组20例患者均获得随访,随访时间为16~26个月,平均21.3个月。骨移植愈合时间为8~12个月,平均9.9个月。20例监测皮岛均成活,无血管危象发生,皮瓣外形良好,质地、色泽接近受区,无骨断端移位及内固定断裂、松动。供受区伤口均无感染,供区无明显肌力下降及皮肤浅感觉减退。腕关节掌屈、背伸及肘关节屈伸活动度较健侧无明显差异,前臂旋前40°~70°,旋后30°~50°。结论游离腓骨与受区骨匹配程度好,血运可靠,临床骨愈合时间缩短;皮岛可用来监测游离腓骨血运的同时改善前臂软组织条件;尽管手术存在一定风险,仍是治疗尺桡骨萎缩性骨不连的一种理想方法。

断指合并感染患者抗氧化能力及微循环的变化

目的探讨断指合并感染患者抗氧化能力及微循环的变化。方法选取20例断指合并感染患者为A组,20例断指无感染患者为B组,20名健康同龄者为C组。比较3组的血清抗氧化能力指标及微循环相关指标,并比较A组中不同感染程度者的检测结果。结果 A组TAC、SOD及CAT水平低于B组及C组,B组则低于C组。A组的血清AOPP水平高于B组及C组,B组则高于C组。A组的微循环相关指标均高于B组及C组,B组则高于C组,A组中不同感染程度者的检测结果差异也有统计学意义(P<0.05)。结论断指合并感染患者的抗氧化能力及微循环指标处于相对较差的状态。

巨大腱鞘囊肿致肘管综合征1例

1病例资料 患者男，57岁，右手环小指麻木1年，加重半年。查体：肘内侧未触及明显包块；右手呈爪形手畸形，大小鱼际肌萎缩，骨间肌萎缩，环小指皮肤干燥、汗少，夹纸试验阳性，Froment征阳性，局部Tinel征阳性；手背尺侧、小指环指尺侧感觉迟钝；末梢血运可。右尺神经电生理检查：⑴MNCV：右侧尺神经未引出CMAP。⑵EMG：重收缩时右侧小指展肌、第1骨间肌未见动作电位。提示：右侧尺神经完全受累。首先打开肘管，见尺神经被压迫，囊肿占据肘管全长，半包裹尺神经，并向远端延伸，尺神经被卡压稍变细。囊肿出肘管后逐渐变粗，在前臂中上1/3处最粗，直径达4 cm，尺神经在其深层被挤压呈薄片状。牵开尺侧腕屈肌，逐渐向远端分离囊肿，至前臂中段为远端界限，全长约15 cm（图1，2）。显微镜下小心剥离囊肿，松解尺神经，做尺神经前移术。病理诊断：“右肘及前臂中上段尺神经“腱鞘囊肿”（图3）。术后随访一年，环小指感觉部分恢复，手内在肌恢复欠佳，囊肿无复发。

股前外侧穿支皮瓣与胸腹带蒂皮瓣对手外伤组织缺损修复的应用效果及对创面愈合程度的影响

目的:探讨股前外侧穿支皮瓣与胸腹带蒂皮瓣对手外伤组织缺损修复的应用效果及对创面愈合程度的影响。方法:选取我院2018年12月到2020年12月共收治的119例手外伤组织缺损患者作为研究对象,随机分为2组,分别为对照组(n=59,应用胸腹带蒂皮瓣修复术)和观察组(n=60,应用股前外侧穿支皮瓣修复术)。对比两组患者治疗优良率,对比两组患者治疗前后手部创面面积、创面愈合程度以及组织愈合时间,对比两组患者治疗后的Jamar握力、TAM和DASH评分情况,对比两组患者的皮瓣成活率、皮瓣危象率和血管吻合时间。结果:通过对比两组患者治疗优良率发现,观察组患者优的人数为21例、良为35例,优良率为93.33%,对照组患者优的人数为16例,良为30例,优良率为77.97%,观察组高于对照组(P<0.05);治疗后,与对照组相比,观察组患者的手部创面面积、组织愈合时间和DASH评分显著减少,创面愈合程度以及TAM与Jamar握力显著增加(P<0.05);通过对比两组患者的皮瓣成活率、术后皮瓣危象率以及血管吻合时间发现,两组患者的术后皮瓣危象率、血管吻合时间对比无明显差异(P>0.05),两组患者的术后皮瓣成活率对比差异显著,观察组明显高于对照组(P<0.05)。结论:对手外伤组织缺损患者应用股前外侧穿支皮瓣与胸腹带蒂皮瓣修复术均具有明显的修复效果,但是应用股前外侧穿支皮瓣能够提升治疗效果,提升患者创面愈合程度减少愈合时间,提升患者手部运动情况,提升术后皮瓣成活率,值得临床应用推广。

顶端移位术联合轴形皮瓣在非典型WasselⅥ型复拇畸形中的应用

目的探讨应用顶端移位术联合轴形皮瓣治疗非典型WasselⅥ型复拇畸形的临床疗效。方法回顾性分析2016年8月至2020年8月于西安交通大学医学院附属红会医院治疗的6例非典型WasselⅥ型复拇畸形患儿的临床资料。其中男5例,女1例;平均年龄为25个月,范围在18~35个月;患侧位于左侧3例,右侧3例。采用顶端移位术联合轴形皮瓣重建患儿拇指。术后对患儿持续随访,末次随访使用日本手外科学会评分标准对患儿手指评分,测量重建指掌骨的长度,并计算其与正常侧掌骨长度的百分比;测量重建指指间关节及掌指关节平面周径,并计算其与正常指对应平面周径的百分比。结果所有患儿均获得随访,术后随访30~45个月,平均随访37个月,轴形皮瓣均存活,无坏死,掌指关节及指间关节无粘连,术后表现出良好的抓、捏功能。末次随访时日本手外科学会评分优3例,良3例。重建指掌骨的长度占正常侧掌骨长度百分比的平均值为87%,重建指指间关节及掌指关节平面周径占正常指对应平面周径百分比的平均值分别为100%和102%。结论应用顶端移位术联合轴形皮瓣治疗非典型WasselⅥ型复拇畸形具有良好的临床效果。

两种手部带蒂逆行皮瓣修复手指软组织缺损的疗效分析

目的观察应用两种带蒂逆行皮瓣修复手指软组织缺损的疗效分析。方法此项前瞻性研究从2011年4月至2015年3月，共有46例患者纳入研究，所有病例均为除拇指外的手指皮肤及软组织缺损，将手指末梢血运差需要再植手术及皮肤缺损面积大于4.0 cm ×3.0 cm的病例排除；并将所有患者编号，利用随机数字表随机分为两组，其中掌背动脉穿支皮瓣组28例，指掌侧固有动脉背侧支为蒂逆行岛状皮瓣组18例，术后对皮瓣的并发症、成活率、手的功能恢复及外观进行对比分析。结果掌背动脉穿支组和指掌侧固有动脉背侧支组分别平均随访18、15个月，所有皮瓣全部成活；掌背动脉穿支组修复指端缺损8例，指掌侧固有动脉背侧支组修复指端缺损16例。掌背动脉穿支组修复指端缺损的8例患者中有2例早期出现静脉危象，2例出现皮瓣浅表坏死，其余病例均成活良好；指掌侧固有动脉背侧支为蒂逆行岛状皮瓣组修复指端缺损中有1例患者出现水疱；两组所有病例感觉恢复良好，掌背动脉穿支组两点辨别觉为6.0-9.0 mm，平均（7.1±0.5）mm；指掌侧固有动脉背侧支组两点辨别觉为4.0-7.0 mm，平均（5.2±0.4）mm，两组均达到S3＋级以上，但两组两点辨别觉差异有统计学意义（P 〈 0.05）；两组各指指间关节活动与健侧相比，差异无统计学意义（P 〉 0.05）。掌背动脉穿支组10例高出正常皮面5 mm,指掌侧固有动脉背侧支组仅1例，差异有统计学意义（P 〈 0.05）。结论掌背动脉穿支皮瓣和指掌侧固有动脉背侧支皮瓣血供安全、可靠，是修复手指缺损的理想皮瓣；对于手指指端缺损的修复，考虑到指端的感觉功能和外观，指动脉背侧支皮瓣优于掌背动脉穿支皮瓣。

游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损

目的探讨游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损的疗效。方法 2014年6月—2017年6月,采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复10例(10指)手指软组织缺损。男8例,女2例;年龄23～42岁,平均29.8岁。致伤原因:电锯切割伤6例,机器挤压伤2例,玻璃划伤2例。受伤至入院时间为1～8 h,平均3 h。损伤部位:示指中节掌侧3例,示指末节掌侧1例,中指末节掌侧3例,环指远指间关节尺侧1例,小指末节掌侧2例。皮肤软组织缺损范围为1.8 cm×0.9 cm～2.8 cm×2.1 cm。皮瓣切取面积为2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.3 cm。供区均直接缝合。结果术后皮瓣顺利成活,创面均Ⅰ期愈合;供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访,随访时间6～12个月,平均9个月。皮瓣质地优良,外形满意,痛觉、温觉、触觉均恢复较好;末次随访时皮瓣两点辨别觉为6～13 mm,平均7.5 mm。末次随访时,按中华医学会手外科学会手功能评定试用标准评定:优8例,良2例。腕部供区仅遗留线性瘢痕。结论游离桡动脉掌浅支皮瓣供区隐蔽、创伤小,皮瓣切取简便、吻合容易,是修复手指软组织缺损的一种良好方法。

手部化脓性腱鞘炎的临床疗效分析

化脓性腱鞘炎大多由手指掌侧横纹部的刺伤所引起，血源性感染则较少见。早期未能及时诊治或彻底切开引流，后期可导致感染扩散，组织坏死，最终给患者带来痛苦和功能障碍。2010年2月至2013年5月，我科共收治此类疾病32例，经过早期明确诊断后，采用切开引流结合负压封闭引流（vsD）持续灌注冲洗，术后取得了较好的疗效。

手指末节指骨内表皮样骨囊肿一例

患者 男，50岁。因左环指末节肿胀1年入院。既往左环指有外伤压砸史（具体不详）。