2018—2020年西安市耐药结核病的流行现状及新冠疫情防控对其的影响

目的了解近3年来西安市耐药结核病的流行现状,以及新冠疫情防控对结核杆菌耐药性的影响,为本地区的结核病防治工作提供依据。方法收集西安市2018年1月—2020年10月确诊的5146例结核患者的痰结核菌培养及药敏试验资料、基本临床信息等,统计分析本地结核患者耐药状况,采用多分类Logistic回归分析患者治疗史与结核菌株耐药性的关联性以及近3年初治、复治患者结核菌株的耐药率变化趋势。结果5146例结核患者的结核杆菌的总耐药率为25.3%,初治、复治患者的总耐药率分别为24.8%、38.22%。近3年初治患者耐多药菌株检出率逐年降低,复治患者耐多药菌株检出率在升高,且复治患者耐多药耐药谱逐渐复杂化,出现了以H+R+S(异烟肼+利福平+链霉素)、H+R+S+E(异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇)为主的10种耐药组合,二线用药卡那霉素、氧氟沙星耐药率有上升趋势。2020年的初治、复治患者人数显著下降,但其耐药率和前2年无差异;复治患者中多耐药菌株、耐多药菌株检出率在升高,2020年复治患者发生多耐药的可能性是初治患者的4.28倍(P=0.001,95%CI=1.417~12.930),发生耐多药的可能性是初治患者的5.378倍(P<0.001,95%CI=2.641~10.952)。结论近3年西安市耐药结核病的防控有了一定的成效,但复治患者耐药情况不容乐观,应采取精准积极的干预措施,特别是在疫情防控期间,应加强结核患者的健康管理,避免或减少耐药结核病的发生。

支气管镜冷冻治疗气管支气管结核时结核分枝杆菌生存状态及疗效的研究

目的探讨支气管镜不同冷冻频率及时长治疗气管支气管结核(TBTB)时,结核分枝杆菌生存状态及疾病治疗情况。方法收集2021年9月-2022年1月该院结核分枝杆菌菌株30株(耐多药株15株,敏感株15株),每株细菌分为对照组、实验组1(冷冻处理30 s)、实验组2(冷冻处理1 min)和实验组3(冷冻处理2 min)进行相应处理,观察不同冷冻时间对结核分枝杆菌生存状态的影响。同时选择2021年9月-2022年1月确诊为菌阳TBTB患者62例作为研究对象(冷冻治疗组31例,非冷冻治疗组31例),观察冷冻治疗效果。结果对照组与实验组1、实验组2与实验组3的秩均值分别为31.17∶29.83和29.78∶31.22,P值分别为0.749和0.733,结核分枝杆菌生存状态差异无统计学意义。对照组与实验组2、对照组与实验组3、实验组1与实验组2、实验组1与实验组3的秩均值分别为43.95∶17.05、43.78∶17.22、43.92∶17.08和43.75∶17.25,差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组2和实验组3中,敏感株与耐多药株秩均值分别为18.53∶12.47和19.97∶11.03,P值分别为0.042和0.003,差异有统计学意义,而耐多药株生长状态较敏感株更差。病灶经过冷冻治疗前后,结核分枝杆菌活菌载量差异具有统计学意义,秩均值分别为37.77和25.23(P<0.05)。在治疗3个月后,冷冻治疗组有效性(包括显效83.87%与有效9.68%)高于非冷冻处理组(包括显效29.03%和有效41.94%),两组间差异有统计学意义(χ^(2)=18.96,P=0.000);病灶有效清除率93.55%、症状缓解率96.77%及痰菌阴转率93.55%同样高于非冷冻处理组(70.97%、74.19%和70.97%),两组间差异有统计学意义(χ^(2)=5.42,P=0.020;χ^(2)=6.37,P=0.012;χ^(2)=5.42,P=0.020)。结论经支气管镜下冷冻治疗TBTB有着重要作用,其能够直接针对病灶做有效处理,同时控制并保证足够的冷冻时间和次数,还能够对病灶内结核分枝杆菌起到一定的抑菌和杀菌作用。

基于肺部不同影像学特征构建耐多药肺结核患者预测模型

目的通过对耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,MDR-PTB)患者肺部影像学特征分析,构建临床预测模型,为MDR-PTB诊断提供影像学诊断依据。方法回顾性收集2018年1月至2020年12月深圳市慢性病防治中心门诊部收治的264例肺结核患者影像学特征数据,根据患者耐药情况分为MDR-PTB组(110例)与药物敏感性肺结核(drug-sensitive pulmonary tuberculosis,DS-PTB)组(154例),对比分析两组肺部病灶影像学特征、肺空洞特征差异,通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选模型纳入变量,分析MDR-PTB及DS-PTB组间基线资料、CT征象及肺空洞特征,利用年龄、患者类型、树芽征或小叶中心型结节、钙化、累及胸部肺野指标构建model1,肺空洞内径最小值构建model2,联合肺空洞内径最小值与树芽征或小叶中心型结节构建model3,并验证模型。结果MDR-PTB组肺空洞发生率(64.5%)较高,薄壁空洞数[(0.8±2.4)个]、厚壁空洞数[(1.8±3.1)个]均高于DS-PTB组[(0.1±0.3)个、(0.3±0.7)个];MDR-PTB组肺空洞累及肺叶段数[(1.0±1.1)个]高于DS-PTB组[(0.3±0.5)个],MDR-PTB组肺空洞以右上、下肺叶,左上肺叶尖前及后段,左下肺叶为主,两组空洞数和累及部位差异均有统计学意义。MDR-PTB组更易发生树芽征或小叶中心型结节及支气管扩张,且这些征象更易累及更多的肺叶段和肺野,差异具有统计学意义。将年龄、患者类型、树芽征或小叶中心型结节、钙化、累及胸部(肺野)指标纳入预测模型,模型具有较高的诊断价值,曲线下面积为0.829(95%CI 0.779~0.879)。筛选具有肺空洞的MDR-PTB组及DS-PTB组病例并进行倾向性匹配后结果显示,肺空洞外径最大值、内径最大值、内径最小值、最大空洞壁厚度、最小空洞壁厚度在两组间存在差异,且差异具有统计学意义,上述因素纳入Logistics回归分析仅肺空洞内径最小值差异具有统计学意义,O R值为0.34(95%CI 0.17~0.68,P=0.002)。结论本研究构建的3个模型能够较好地筛查诊断MDR-PTB,尤其在病原学及耐药性诊断证据不足时,模型可以提供一定的诊断依据。

GeneXpert MTB/RIF Ultra检测手术组织对结核病的诊断价值

目的:评估GeneXpert MTB/RIF Ultra(简称“Xpert Ultra”)检测手术组织和脓液标本对结核病的诊断价值。方法:采用前瞻性研究的方法,收集2021年1—9月西安市胸科医院疑似结核病患者符合检测样本量的同一病灶的手术组织样本49份和脓液样本36份,分别对其进行Xpert Ultra、GeneXpert MTB/RIF(简称“Xpert”)、BACTEC MGIT 960液体培养(简称“MGIT 960培养”)、DNA实时荧光定量核酸扩增检测(FQ-PCR)、结核分枝杆菌RNA实时荧光恒温扩增(SAT-RNA)、DNA实时荧光恒温扩增法(简称“恒温扩增法”)检测。以临床诊断结果为参考标准,评价上述各种方法检测手术组织标本对结核病的诊断价值;同时,分析各方法检测确诊结核病患者同一病灶组织及脓液标本(各28份)阳性率的差异。结果:以结核病临床诊断为参考标准,Xpert Ultra检测组织标本的敏感度(75.0%,24/32)明显高于Xpert(65.6%,21/32)、FQ-PCR(53.1%,17/32)、SAT-RNA(25.0%,8/24)、恒温扩增法(6.3%,2/30)及MGIT 960培养(37.5%,12/32),差异均有统计学意义(χ^(2)=32.919,P<0.001;χ^(2)=21.866,P<0.001;χ^(2)=5.418,P=0.020;χ^(2)=15.228,P<0.001;χ^(2)=11.574,P=0.001)。一致性分析显示:Xpert Ultra与临床诊断结果高度一致(Kappa值为0.675),Xpert和FQ-PCR为中等一致(Kappa值分别为0.570和0.444),MGIT 960培养为一般一致(Kappa值为0.294),SAT-RNA和恒温扩增法为极低一致(Kappa值分别为0.188和0.044)。受试者工作特征曲线下面积依次为Xpert Ultra法(0.875)、Xpert(0.828)、FQ-PCR(0.766)、培养法(0.688)、SAT-RNA(0.625)和恒温扩增法(0.531)。Xpert Ultra检测结核病患者同一病灶脓液与组织标本的阳性率分别为78.6%(22/28)和71.4%(20/28),差异无统计学意义(χ^(2)=0.382,P=0.537)。结论:Xpert Ultra检测手术组织及脓液标本对结核病具有较高的快速诊断价值,且无需同时检测患者同一病灶不同标本类型,但考虑采样的可及性和合格率,应优先选择组织标本。

分类评估对初治耐多药肺结核患者应用初治标准化疗方案的效果分析

目的分析对于分类评估初治耐多药肺结核(MDR-PTB)患者分别采用初治标准方案和长疗程耐多药方案的治疗效果,为初治MDR-PTB的分类治疗提供依据。方法采用前瞻性队列研究的方法,将2017年1月至2018年12月西安市胸科医院使用初治标准抗结核方案(3H-R-Z-E/6H-R;H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)治疗1~2个月效果明显的140例初治MDR-PTB患者作为研究对象,依据随机数字表法将患者分为两组,各70例。其中,一组经专家组依据影像学表现及药物敏感性试验结果评估后分为低危组(A组,28例;继续初治标准抗结核方案)和高危组(B组,42例;调整为长疗程耐多药方案);另一组患者依据2015年和2019年《耐药结核病化学治疗指南》和患者意愿(经2个月初治标准方案治疗有效,在知情后自行选择)分为C组(25例,继续初治标准抗结核方案)和D组(调整为长疗程耐多药方案,本研究不纳入)。其中,A组和C组继续延用初治标准化疗方案。对比分析A、B、C 3组患者的治疗转归、药物不良反应及复发情况。结果疗程结束时,A、B、C 3组患者的治疗成功率分别为82.1%(23/28)、71.4%(30/42)、56.0%(14/25),病灶吸收率分别为85.7%(24/28)、54.8%(23/42)、56.0%(14/25)。A组治疗成功率和病灶吸收率与B组差异均无统计学意义(χ^(2)=1.049,P=0.232;χ^(2)=0.567,P=0.452),但均明显高于C组,差异均有统计学意义(χ^(2)=4.238,P=0.038;χ^(2)=5.747,P=0.018)。A、B、C 3组患者的药物不良反应发生率分别为21.4%(6/28)、45.2%(19/42)、20.0%(5/25),其中,A组药物不良反应发生率明显低于B组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.148,P=0.042),但A组与C组的差异无统计学意义(χ^(2)=0.016,P=0.898)。A组复发率[8.7%(2/23)]与C组[14.3%(2/14)]差异无统计学意义(Fisher确切概率法,P=0.625)。结论初治标准化疗方案和长疗程耐多药方案对初治MDR-PTB患者的治疗效果一致,但前者药物不良反应的发生率低于后者。评估为“低危”的初治MDR-PTB患者的治疗效果明显优于未评估患者,但两者药物不良反应和复发率一致。建议对初治MDR-PTB患者在科学评估的基础上应用初治标准化疗方案。

93例结核性脑膜炎患者脑脊液分离株耐药性检测结果分析

目的分析结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)分离株耐药性检测结果,为临床治疗结核性脑膜炎药品的选择提供参考。方法收集西安市胸科医院2013年12月至2019年12月CSF培养阳性且菌种鉴定为结核分枝杆菌的93例患者的样本,并进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。分析对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(Sm)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸钠(PAS)的耐药情况。计数资料采用χ^2检验、Fishier精确检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。结果(1)93株分离株中有56株(60.2%)对抗结核药品均敏感,37株(39.8%)对至少一种抗结核药品耐药,19株(20.4%)同时对INH和RFP耐药,即耐多药;(2)总耐药率从高到低分别为INH(31.2%,29/93)>Sm(25.8%,24/93)>RFP(21.5%,20/93)>Lfx(7.5%,7/93)>EMB(5.4%,5/93)=PAS(5.4%,5/93)>Mfx(3.2%,3/93)=Am(3.2%,3/93)=Cm(3.2%,3/93)>Pto(0.0%,0/93);(3)比较初、复治患者对各药品的耐药率,INH耐药率在初复治组[分别为29.3%(22/75)和38.9%(7/18)]差异无统计学意义(χ^2=0.618,P=0.432);EMB耐药率在初复治组[分别为4.0%(3/75)和11.1%(2/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=0.247);Am耐药率在初复治组[分别为2.7%(2/75)和5.6%(1/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=0.480);Cm耐药率在初复治组[分别为4.0%(3/75)和0.0%(0/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=1.000);Mfx耐药率在初复治组[分别为1.3%(1/75)和11.1%(2/18)]差异无统计学意义(采用Fishier精确检验,P=0.095);RFP耐药率在初治组[17.3%(13/75)]低于复治组[38.9%(7/18)](χ^2=3.996,P=0.046);Sm耐药率在初治组[20.0%(15/75)]低于复治组[50.0%(9/18)](χ^2=6.823,P=0.009);Lfx耐药率在初治组[2.7%(2/75)]低于复治组[27.8%(5/18)](Fishier精确检验,P=0.003)。结论TBM患者CSF结核分枝杆菌临床分离株对一线抗结核药品INH、Sm、RFP的耐药现象较为严重,二线抗结核药品中对Lfx耐药情况最为严重,对Am、Cm、Pto敏感性较好。在TBM治疗中应考虑到初、复治患者耐药情况的不同,合理制定化疗方案,以改善患者预后。

血清PCSK9水平与PCI后冠状动脉病变再进展的关系研究

目的探讨冠状动脉支架植入术后病变再进展与血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)水平的相关性。方法收集2016年1月—2021年1月西安市第一医院和西安市高新医院收治的冠心病患者并行经皮冠状动脉介入治疗,于术后3~5年因胸痛行冠状动脉造影的患者为研究对象。根据造影结果将患者分为对照组(36例)和观察组(38例),比较两组基线资料,测定两组患者血清中的PCSK9水平,分析经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉病变再进展与PCSK9的相关性。测定患者血清中白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)及单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)的水平,并分析其与PCSK9的相关性。人主动脉平滑肌细胞(SMC)给予PCSK9刺激,观察SMC表型变化及凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(LOX-1)的表达。结果对照组与观察组的血清PCSK9水平分别为(15.02±6.65)ng/mL和(26.94±11.41)ng/mL(P<0.001),IL-6水平分别为(10.43±2.14)pg/mL和(13.71±2.29)pg/mL(P<0.001),TNF-ɑ水平分别为(40.94±5.83)pg/mL和(46.06±6.32)pg/mL(P<0.001),MCP-1水平分别为(67.98±8.78)pg/mL和(79.86±6.94)pg/mL(P<0.001)。Pearson相关性分析显示,血清PCSK9水平与IL-6、TNF-ɑ及MCP-1呈正相关(r=0.4481、0.4651和0.5125,均P<0.01)。PCSK9作用于SMC,导致SMC表型由收缩型向分泌型转换,LOX-1表达显著增加。结论冠状动脉支架植入术后冠状动脉病变再进展患者血清PCSK9及炎症因子水平高于对照组,血清PCSK9水平与冠状动脉支架植入术后冠状动脉病变再进展有关,这可能主要与PCSK9促进LOX-1表达增加和导致SMC表型转换有关。

MassARRAY核酸质谱在结核分枝杆菌检测中的应用价值

目的探讨MassARRAY核酸质谱在结核分枝杆菌(MTB)检测中的应用价值。方法采用MassARRAY检测参考菌株MTB特定基因IS6110和ext-rd9,测定MassARRAY的最低检出限。本研究为诊断性研究。采用非随机抽样法,收集西安市胸科医院2022年9月至12月疑似结核病患者呼吸道标本和其他体液或组织标本,收集经抗酸染色阳性而分枝杆菌菌种鉴定排除MTB的培养阳性物。对患者样本采用MGIT960液体培养法(简称培养法)、实时荧光定量聚合酶链反应(qPCR)法、Gene Xpert/RIF和MassARRAY检测MTB,比较各方法阳性率。以Gene Xpert/RIF为标准,对比各方法敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率、Kappa值和受试者工作特征(ROC)曲线下面积。将等量的H37Rv分别与金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎链球菌混合,采用MassARRAY法检测MTB。对经抗酸染色阳性而分枝杆菌菌种鉴定排除MTB的84例培养阳性物进行qPCR和MassARRAY检测。结果共收集肺源性标本126例,肺外标本92例。MassARRAY检测IS6110基因的最低检出限为10 CFU/ml,检测ext-rd9基因的最低检出限为10~103 CFU/ml。在218例临床标本中,MassARRAY法阳性率高于qPCR法和Xpert法,在肺源标本和肺外标本中,以及培养阳性标本和培养阴性标本中,MassARRAY法阳性率均分别高于qPCR法和Xpert法。在肺源标本中,以Xpert为标准,MassARRAY法检测MTB敏感度(98.39%)、阴性预测值(98.28%)、符合率(93.65%)和一致性(0.873)高于qPCR法和培养法,一致性与Xpert法几乎一致,其ROC曲线下面积(0.937)高于qPCR法和培养法。在肺外标本中,以Xpert为标准,MassARRAY法检测MTB敏感度(83.78%)和阴性预测值(88.00%)高于qPCR法和培养法,符合率(81.52%)高于培养法,一致性(0.624)高于培养法,与Xpert法高度一致,其ROC曲线下面积(0.819)高于培养法。H37Rv与细菌混合后,各组均可检出IS6110和ext-rd9基因。与单独H37Rv组相比,混合细菌组IS6110和ext-rd9基因检出峰值差异无统计学意义。在84株抗酸染色阳性分离菌株中,有4例堪萨斯分枝杆菌和1例巴西诺卡菌中检测到了IS6110基因。结论MassARRAY核酸质谱具有灵敏、准确等特点,适合对结核病患者进行早期、快速诊断,在结核病诊断中具有良好的应用前景。

新型冠状病毒奥密克戎变异株BA.2和BA.5亚型感染者的临床特征分析

目的分析西安市新型冠状病毒奥密克戎(Omicron)变异株不同亚型BA.2和BA.5本土感染者的临床症状。方法纳入2022年新冠肺炎定点医院西安市胸科医院收治的168例2019-nCoV Omicron变异株感染者,收集数据包括流行病学、临床特征、实验室检查指标、病毒载量等,并比较BA.2和BA.5两种不同亚型间的差异。结果共纳入患者168例,其中包括BA.2亚型感染患者122例和BA.5亚型感染患者46例。BA.2亚型感染者咳嗽比例高于BA.5亚型(43.44%∶23.91%;P=0.021)。相比于Omicron变异株BA.2亚型,BA.5亚型的无症状和轻型感染者比例更高(89.13%∶68.85%;P<0.001),感染者疫苗接种率更高(95.66%∶68.03%;P<0.001),转阴天数较短(8.62;P=0.047),病毒载量更高(P=0.005,P=0.017)。结论Omicron变异株具有极强的传染性,发病聚集性强,但临床症状较轻。新冠疫苗对Omicron变异株感染具有高水平的保护作用,建议完成新冠疫苗全程接种。