早期肠内营养联合早期运动促进外科重症患者康复

代谢是机体的基本功能之一，营养素是机体代谢功能的基本物质。重症患者由于营养摄入不足、丢失增加，加之创伤、感染导致的细胞因子和儿茶酚胺等分解代谢激素分泌增加，造成蛋白质等营养素消耗增多，营养不良发生率高达40％～100％。2015年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发表的专家共识提出了营养紊乱的概念及其诊断体系，

喉癌早期肠内免疫营养支持的研究进展

近年来,肠内免疫营养越来越受到重视,已成为肿瘤营养治疗的发展方向。免疫营养不仅能提高肿瘤治疗的效果,还能改善患者营养状况,提高机体免疫功能,减少并发症的发生,缩短住院时间,并可能减少住院费用。本研究探讨免疫肠内营养基质精氨酸、谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸的作用机制,及早期肠内免疫营养在喉癌患者中的支持研究和临床应用评价效果。

营养支持与手术部位感染

营养不良（malnutrition）亦常被称为营养缺乏（nutrient deficiency）,包括蛋白质、能量、微量元素等吸收或摄入不足。但在WHO的定义中,营养不良不仅指营养素的缺乏,而且包括营养素的过量,如肥胖及其基础上形成的糖尿病等[1]。此时,营养不良使用营养失衡（nutrition disorder）可能更为恰当,而国内的外科病人,尤其是需要手术的肿瘤病人,

短肠综合征的治疗历史和现状

自Wilmore和Dudrick1968年[1]首次报道在一位肠道闭锁的新生儿将中心静脉置管用于静脉营养支持获得正常的生长发育,人类使用成熟的肠外营养支持技术已经近50年,这50年同样是短肠综合征这一肠衰竭核心疾病治疗发展的50年,这一过程中,随着肠外营养的普及,短肠综合征的治疗模式发生了根本的变化,从不治之症发展到今天的多种治疗手段并用,

多模式健康宣教在ERAS胃癌病人术后早期饮水进食中的应用及效果评价

目的:探讨多模式健康宣教对加速康复外科(ERAS)胃癌病人术后早期饮水进食的影响。方法:将行胃癌根治术的60例病人随机分为观察组(30例)和对照组(30例)。观察组采用多模式健康宣教,细化、量化了饮水进食的指导方案;对照组采取常规的健康宣教方法。比较两组病人术后饮水进食的依从性、并发症的发生率及病人的满意度。结果:观察组病人术后饮水进食的依从性高于对照组;病人出院满意度中的健康宣教项目,观察组与对照组比为(19.50±0.50)vs(16.12±3.21)分,差异有统计学意义;观察组病人胃肠道并发症的发生低于对照组,两组有统计学差异(P<0.05)。结论:多模式健康宣教在ERAS胃癌病人术后早期进食中的应用安全有效,提高了依从性,减少了并发症的发生,实现了术后早期饮水进食的量化指导,值得在临床推广应用。

克罗恩病患者疾病不确定感及影响因素分析

目的了解克罗恩病患者疾病不确定感现状,并探讨其影响因素。方法采用一般资料调查表、疾病不确定感量表、医学应对问卷对符合纳入标准的144例克罗恩病住院患者进行问卷调查,采用多重线性回归分析克罗恩病患者疾病不确定感的影响因素。结果克罗恩病患者疾病不确定感总分为(88.27±6.52)分;手术次数、疾病活动度以及医学应对方式(面对、回避、屈服)是患者疾病不确定感的影响因素(P<0.05)。结论克罗恩病患者的疾病不确定感水平偏高,医护人员需关注手术次数多、病情较复杂且不能正确面对疾病的患者,给予患者更多的信息及心理支持,鼓励患者采取积极的应对方式,以降低疾病不确定感对患者的影响,从而改善患者的身心健康及生存质量。

1例肠系膜上动脉压迫综合症患者的肠内营养支持和护理

本研究回顾性了1例肠系膜上动脉压迫综合征系(SMAS)患者的临床资料,患者接受经皮内镜下胃/空肠造口术(PEG/J)双置管肠内营养支持治疗。除常规营养支持护理外,护理人员分析腹胀、便秘等并发症发生原因,实施针对性干预,加强PEG/J双置管的护理,确保肠内营养顺利实施。

重症急性胰腺炎病人外周血细菌DNA分子谱图

目的:构建重症急性胰腺炎(SAP)病人外周血细菌DNA分子谱图,探讨细菌易位与SAP感染并发症形成的潜在联系。方法:30例SAP病人纳入本研究,依据病情分为脓毒症组、脓毒症休克组和感染组,每组10例。收集病人外周血,提取DNA,PCR扩增后行变性梯度凝胶电泳,对明显条带进行切胶回收和测序,确定细菌种属。结果:脓毒症休克病人外周血细菌DNA阳性率为100%,均由3种以上细菌组成,超过一半病人细菌达5~8种,最常见细菌为大肠杆菌、凝结芽孢杆菌、恶臭假单胞菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,阳性率均超过40%。脓毒症病人外周血细菌DNA阳性率为90%,由2~4种细菌构成,常见细菌为恶臭假单胞菌、福氏志贺菌、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌,阳性率为20%~60%。感染组病人外周血细菌DNA阳性率为70%,多为单一种类细菌。结论:不同病情SAP病人外周血细菌谱图有显著差异,多细菌易位可能在全身性感染形成起重要作用,加深了我们对SAP脓毒症发生机制的理解,为临床感染预防和治疗提供参考。

胃切除术后患者早期经口进食的研究进展

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是唯一可以延长胃癌患者生存期的方法。营养不良是手术后常见并发症，对患者的康复产生严重影响，所以营养支持对胃癌术后患者尤为重要。术后早期经口进食作为营养支持的首选途径，不但能改善患者营养状态，还有利于保持肠黏膜屏障的完整，促进胃肠功能的恢复。本文就胃癌胃切除患者术后营养代谢的特点与需求，以及术后早期经口进食的可行性、时机与种类、对胃肠功能恢复的影响、对术后并发症的影响进行综述。

以临床营养支持为基础治疗胃肠外科危重患者的历程

1967年秋,1例因车祸致腹部发生肠外瘘的患者进入到我们医院,入院时肠瘘达10个,分布在空肠的起始段至横结肠,且伴有腹部裂开、感染。治疗组的医师均是初次接触这类患者,从全国各地邀请的专家亦无经验与良策,仅依赖患者的多条周围静脉大量输注葡萄糖、电解质、血与血浆等维持水和电解质平衡,并给予白蛋白(国产)200 ml/d进行治疗,患者的生命虽得以维持,但日渐消瘦。

降钙素原对肠瘘患者确定性手术后腹腔感染的预测价值

目的探讨降钙素原（PCT）对肠瘘患者行确定性手术后出现腹腔感染的预测价值。方法前瞻性纳入2012年2月至2015年12月期间南京军区南京总医院肠瘘治疗中心连续收治的行肠瘘确定性手术的患者，排除急诊手术、术前有临床感染、术前有慢性肾功能或肝功能不全以及年龄〈18岁的患者，共356例肠瘘患者纳入研究。根据术后有无腹腔感染将患者分为腹腔感染组（26例，其中21例为吻合口瘘，5例为腹腔脓肿）和非腹腔感染组（330例）；再根据是否存在其他感染，将非腹腔感染组分为其他感染组（93例）和无感染组（237例）两个亚组。采用免疫荧光法测定降钙素原水平，血液自动分析仪测定白细胞计数，比浊法测定CRP浓度。比较3组间术前及术后1、3、5、7 d血液中降钙素原水平、C反应蛋白（CRP）浓度和白细胞计数；并绘制以上3种指标预测术后腹腔感染的ROC曲线。 结果腹腔感染组和非腹腔感染组患者一般临床资料的比较，差异无统计学意义（均P 〉 0.05）；但腹腔感染组多发肠瘘比例（53.8%，14/26）和手术切除结直肠的比例（61.5%，16/26）高于非腹腔感染组[20.0%（66/330），χ2= 15.847，P= 0.000；31.2%（103/330），χ2 = 9.961，P= 0.002]。腹腔感染、其他感染和无感染3组术前降钙素原、CRP及白细胞计数间的差异均无统计学意义。这3种指标术后均明显升高，降钙素原和白细胞计数在术后第1天达到峰值，CRP在术后第3天达到峰值。腹腔感染组患者的术后第1、3、5天降钙素原分别为（5.4 ± 4.2）μg/L、（2.9 ± 1.9）μg/L、（1.6 ± 1.8）μg/L，明显高于其他感染组和无感染组[（4.2 ± 8.7）μg/L、（1.9 ± 3.8）μg/L、（0.6 ± 0.8）μg/L以及（2.7 ± 5.8）μg/L、（1.1 ± 1.7）μg/L、（0.5 ± 0.7）μg/L；均P 〈 0.05]；腹腔感染组患者术后第1、3天的CRP均值分别是99.4 mg/L和183.9 mg/L，术后第1、3、5天的白细胞计数均值分别是16.0 × 109/L、10.8 × 109/L及8.7 × 109/L，均明显高于另外两组（均P 〈 0.05）。其他感染组和无感染组的这3种检验指标间的差异均无统计学意义（均P 〉 0.05）。ROC曲线显示，术后第3天和术后第5天降钙素原最佳截值点分别为0.98 μg/L和0.83 μg/L时，曲线下面积（AUC）最大，分别为0.86和0.84，灵敏度和特异度分别为92.0%、74.0%和91.0%、73.0%。CRP和白细胞计数的AUC最大值分别为0.72和0.71，均出现在术后第3天。结论肠瘘患者确定性手术后第3天降钙素原〉 0.98 μg/L和术后第5天〉0.83 μg/L，可以预测腹腔感染的发生。

国防特色医疗设备拓展课程的教学探索

高校开展跨专业的拓展课程目的在于扩充学生本专业以外的知识，由于修读拓展课程的学生专业面广，其课程设计和教学方法必须具有特点。本研究介绍了开设国防特色医疗设备拓展课和培养创新人才的探索经验。课程改革思路体现为：在教学内容上进行专业细分，让大类学科学生都能有所收获；在教学形式上以国防军事需求为引领，采用讲座和讨论的方式；在考核方式上全面采用课堂演讲、小型讨论、论文张贴、科创展示等形式。这些改革方案正在课程教学实践中进行实施。论文研究的方案，对于开设具有学校学科优势特色的拓展课程有重要意义。

腹腔感染风险因素分析与对策

多种风险因素可导致腹腔感染治疗失败与患者死亡，这些因素包括高龄、恶性肿瘤、心血管功能障碍、肝脏障碍、肾脏障碍、低白蛋白血症、弥漫性腹膜炎、初始感染源控制措施延迟和无法达到理想的感染源控制以及耐药菌的感染。综合评分系统如曼海姆评分和复杂腹腔感染严重程度评分有助于腹腔感染患者风险的定量分析。脓毒症与脓毒症休克是腹腔感染患者的重要风险因素。应对这些风险因素的对策包括迅速的复苏与脏器功能支持、及时合理的感染源控制措施、抗感染药物对致病菌的有效覆盖及耐药菌的预防与治疗。

肠外瘘患者确定性手术前非甲状腺疾病综合征对术后手术部位感染的预测价值

目的探讨肠外瘘患者确定性手术前非甲状腺疾病综合征（NTIS）对术后手术部位感染（SSI）的预测价值。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年4月至2016年11月解放军南京总医院收治的264例行确定性手术治疗的肠外瘘患者（181例甲状腺功能正常和83例NTIS患者）的临床资料．行确定性手术治疗后86例患者发生SSI设为SSI组，178例患者未发生SSI设为无SSI组。观察指标：（1）术后发生SSI的相关风险因素分析。（2）术前NTIS对术后SSI的影响。（3）血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平对术后SSI的预测能力。正态分布的计量资料采用x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料采用绝对数或百分比表示，采用疋。检验。等级资料比较采用非参数检验。多因素分析采用Logistic回归模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）分析血清FT3水平对术后SSI的预测能力。结果（1）术后发生SSI的相关风险因素分析：SSI组患者术前经瘘口肠液丢失量、术前血红蛋白水平、手术切除部位、手术方式分别为〈200mL／24h65例、200—500mL／24h15例、〉500mL／24h6例，（119±36）g/L，胃和十二指肠5例、小肠50例、回结肠31例、结直肠36例（部分患者手术切除多个部位），开腹58例、腹腔镜辅助28例，无SSI组患者分别为135、27、16例，（125±39）g/L，1l、9l、53、71例，127、51例，两组上述指标比较，差异无统计学意义（X2=0．471，t=1．202，X2=0．332，0．422，P〉0．05）。SSI组患者术前瘘口类型、术前血清白蛋白水平、术前NTIS、术中出血量、手术持续时间分别为单发57例、多发29例，（35±8）g/L，36例，〈300mL67例、≥300mL19例，〈3h53例、≥3h33例，无SSI组患者分别为146、32例，（37±9）g／L，47例，161、17例，140、38例，两组上述指标比较，差异有统计学意义（X2=8．089，t=2．422，X2=6．426．7．746，8．547，P〈0．05）。多因素分析结果表明：术前多发肠瘘和术前NTIS是影响肠外瘘患者术后发生SSI的独立影响因素（比值比=1．873．2．464，95％可信区间：1．052～2．671，1．120～4．392）。（2）术前NTIS对术后SSI的影响：术前NTIS患者的术前多发性肠瘘发生率、术前肠内营养时间〉3个月比例、术后SSI发生率分别为31．3％（26／83）、72．3％（60／83）、43．4％（36／83），术后SSI中的浅层切口感染发生率、深层切口感染发生率、器官腔隙感染发生率分别为9．6％（8／83）、21．7％（18／83）、7．2％（6／83），术前甲状腺功能正常患者分别为19．3％（35／181）、57．5％（104／181）、27．6％（50／181）、11．6％（21／181）、3．9％（7／181）、8．8％（16／181）；两者术前多发性肠瘘发生率、术前肠内营养时间〉3个月比例、术后SSI发生率、浅层切口感染发生率、深层切口感染发生率比较，差异均有统计学意义（X2=4．603，5．319，6．426，4．256，4．377，P〈0．05）；而器官腔隙感染发生率比较，差异无统计学意义（X2=0．193，P〉0．05）。（3）血清FT3水平对术后SSI的预测能力：ROC曲线显示血清FT3预测术后SSI的最佳截值点为3．5pmol／L，AUC为0．75，灵敏度为72．6％，特异度为68．7％。结论肠外瘘患者确定性手术前存在的NTIS与术后SSI的发生相关，血清FT3预测术后SSI的最佳截值点为3．5pmol／L。

预后营养指数对肠瘘患者术后手术部位感染的预测价值

目的探讨术前预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）对于肠瘘患者术后发生手术部位感染（surgical site infection，SSI）的预测价值。方法回顾性分析2012年11月至2015年10月解放军南京总医院收治的290例行手术治疗的肠瘘患者，通过单因素和多因素分析肠瘘患者术后发生SSI的风险因素，通过ROC曲线评估术前PNI对SSI的预测价值。结果290例肠瘘患者中共有90例（34．1％）患者发生SSI。ROC曲线分析显示，术前PNI〈45对预测SSI有价值（曲线下面积为0．72，灵敏度为76％，特异度为55％）。多因素分析显示，术前PNI〈45（OR=2．24，95％CI1．09～4．61．P=0．029）和外周血WBC升高（OR=3．70，95％CI1．02～13．42，P=0．046）是预测术后SSI的独立危险因素。结论术前PNI对肠瘘患者术后发生SSI有预测价值。

胆囊结石合并黑肝-黄疸综合征一例

患者女性，31岁。因“体检发现胆囊结石10年，上腹部胀痛2月”入院。患者于10年前体检发现胆囊结石，大小约5mm，无明显不适症状。10年间多次查血生化提示总胆红素轻度增高，以直接胆红素升高为主。2016年9月患者进食油腻饮食后出现急性上腹部持续性胀痛，向背部放射。