国内外肺癌临床指南循证评价

目的了解国内外肺癌临床指南的发布现状,为我国的研究工作提供借鉴。方法检索PubMed等6个数据库(截至2008年6月)和相关网站有关肺癌临床指南的所有中英文文献,按既定的纳入与排除标准,筛选文献、纳入国内外公开发布的国内外肺癌临床指南,而后采用自拟的方法对其数量分布、内容质量进行评价。结果①共检出相关文献208篇,其中符合纳入和排除标准的133篇,后者按原创与更新分类分别是78篇和55篇;按是否提供研究方法分类,分别是86篇和47篇。②现有指南主要由美国(39.85%)、加拿大(24.81%)和法国(8.27%)等14个国家和地区发布,最早的指南1984年由美国发布。③肿瘤/胸科等专业机构发布指南数125篇,未指明或非专业协会发布指南8篇。④133篇指南关注的临床问题包括综合类(24篇)、多项类(21篇)和专项类(88篇)三方面内容。⑤质量评价结果:总体平均分72.09分,1996年最高(83.50分),1997最低(66.80分);法国平均分最高(79.80分),日本最低(48.00分);非小细胞肺癌、肺癌、小细胞肺癌、支气管肺癌指南平均分分别是73.54、65.74、74.72、76.00分。结论①指南发布数量呈上升趋势,主要集中在发达国家。②综合指南关注的临床问题日趋广泛,包括了从预防到临终关怀20个方面的条目。③指南的制定或更新有不断打破国家地区界限的趋势,在分型分期研究上也呈现不断细化的趋势。④循证方法已经逐渐成为各国研究制定临床指南的趋势,但目前尚未查询到应用卫生技术评估方法的指南。⑤我国仅发布了两部原创指南,研究方法分别是综述和专家意见。⑥受文献语言和获取全文内容及缺乏权威性、特异性评价技术方案的限制,本研究评价结果仅供参考。

肺癌研究文献的循证计量分析

目的检索和分析国内外肺癌领域发表文献情况,了解肺癌的研究现状和方向,为肺癌的循证研究和临床实践提供参考。方法在CBMdisc、PubMed、Cochrane图书馆和NGC指南数据库中检索所有肺癌方面的文献,按照文献的发表年限、研究对象、文献类型、主题分类等进行统计分析。结果①肺癌研究文献呈逐年稳步增长的趋势,国内增速明显高于国外。国内发表的高证据级别肺癌研究文献均相应晚于国外。②国内外肺癌研究以临床为主,主要研究内容为诊断。国内肺癌的基础研究和临床研究占肺癌总文献量的百分比均低于国外。③CBMdisc和PubMed中的肺癌文献主要为原始研究。国内临床指南、系统评价和Meta分析、随机对照试验、综述的数量远低于国外。CBMdisc、PubMed、Cochrane系统评价和NGC提供的高证据级别研究文献内容以治疗为主。④CBMdisc肺癌研究文献中出现频次最高的副主题词为病理学,PubMed为诊断,Cochrane图书馆为药物治疗。结论①肺癌的原始研究以临床为主,主要集中在预防、早期诊断和综合治疗方面。肺癌发病机制、分子水平的诊断和治疗技术是近年来研究的热点。肺癌规范化、标准化诊疗是肺癌研究的另一方向。肺癌的规范化、标准化治疗得到更多的关注,肺癌诊断的循证研究尚需加强。②我国需加强肺癌的预防和循证医学的研究。③选择有代表性的原始研究文献数据库和二次研究文献数据库,将循证医学证据级别分类引入文献定量分析中,实现肺癌文献不同特征的计量分析,可以分析肺癌的研究现状和方向。

吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌的系统评价

目的系统评价吉非替尼作为非小细胞肺癌二线治疗药物的疗效及不良反应。方法电子检索MEDLINE(1991～2008.6)、Cochrane Library(2008年第4期)、CBMdisc(1978～2008.2)等数据库,对符合纳入标准的随机对照试验(RCT),采用RevMan4.2软件进行Meta分析。对于国内无对照临床研究资料,采用同质合并分析。结果共纳入8个RCT和36个无对照的临床研究。RCT结果表明,吉非替尼250mg组与500mg组相比,症状改善、有效率、生存期和生存率无明显差异,250mg组不良反应显著低于500mg组。与安慰剂比较的RCT结果表明,吉非替尼作为NSCLC的联合一线治疗、三线治疗方案均不能提高缓解率、延长生存期或提高生存率;作为二线治疗方案时,尽管比安慰剂有较高的缓解率和略长的1年生存率[OR=1.40,95%CI(1.10,1.78),P<0.01],但不能延长患者生存期。吉非替尼的不良反应发生率明显高于安慰剂。与多烯紫杉醇比较的RCT结果表明,吉非替尼作为NSCLC二线治疗可以取得与多烯紫杉醇相似的疗效[OR=1.18,95%CI(0.84,1.67),P=0.35],且提高生存质量[OR=1.58,95%CI(1.33,1.89),P<0.00001]。36篇国内无对照病例研究纳入病例1680例,其中1篇为吉非替尼在中国注册的临床试验,6篇为记名供药计划(expanded access program,EAP)的研究结果。临床研究的总体结果表明,治疗完全缓解率2.2%,部分缓解率25.8%,疾病稳定率40.0%,疾病进展率32.0%。平均中位生存期8.9月;平均疾病进展时间5.2月,1年生存率44.2%。EAP研究的平均中位生存期(6.9月)低于注册临床研究(10.0月)和总结果;平均疾病进展时间注册临床研究(3.2月)和EAP研究(4.4月)小于总结果;注册临床研究、EPA研究和全部研究的缓解率及1年生存率相似。上述无对照的临床试验结果很难说明吉非替尼治疗NSCLC中国患者有确切的疗效。结论吉非替尼不适于晚期NSCLC的联合一线治疗或三线治疗,二线治疗的临床获益不明确。尚无充分证据显示在治疗晚期NSCLC时中国人对吉非替尼更为敏感,吉非替尼在中国作为NSCLC二线治疗方案的有效性仍缺乏有力的临床证据。

非小细胞肺癌医疗费用研究

目的评价全世界非小细胞肺癌治疗相关的医疗费用研究,以期为未来的非小细胞肺癌治疗的卫生经济学评估提供参考依据。方法计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、MEDLINE和中文生物医学文献数据库等,纳入涉及非小细胞肺癌医疗费用的国内外文献进行统计分析。结果纳入10篇符合纳入标准的国外研究。从各国非小细胞肺癌治疗的医疗费用看,其人均费用差异较大,从人均37514美元、14722瑞士法郎、19212欧元到5070欧元不等。这与各国医疗费用的支付方式、治疗方案及国外研究一般基于初次诊断至几年后的费用有密切关系。非小细胞肺癌的医疗费用较高,且主要是住院治疗费用高,并随治疗时间的增加而增加。对国内非小细胞肺癌直接医疗费用的研究表明,其增长速度较快,且多数研究集中在单次住院费用,缺乏对患者跟踪研究的数据。结论非小细胞肺癌的直接医疗费用给患者带来巨大的经济负担,应从降低发病率和控制病种费用两方面入手。可从控烟和改善环境入手,同时应完善适合国情的肺癌治疗指南,推动规范化治疗。

紫杉醇治疗小细胞肺癌的系统评价

目的系统评价紫杉醇在小细胞肺癌治疗中的临床疗效和安全性。方法采用Cochrane系统评价方法,检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI和VIP等电子数据库,检索时间截至2007年。纳入含紫杉醇治疗小细胞肺癌的对照研究。由2名评价者独立评价并交叉核对纳入研究质量,对同质研究采用RevMan4.2.2软件进行Meta分析。结果共纳入9个对照研究,1675例小细胞肺癌患者,5个研究报道采用了随机方法,9个研究均未详细报道是否采用盲法。Meta分析结果表明,PET方案(紫杉醇+顺铂+足叶乙甙)与EP方案(顺铂+足叶乙甙)的反应率相似[OR=1.35,95%CI(0.98,1.85)],PET方案化疗后重度血小板下降[OR=1.68,95%CI(1.12,2.52)]和致死性毒性[OR=4.00,95%CI(1.77,9.04)]高于EP方案,而化疗后重度白细胞下降低于EP方案[OR0.50,95%CI(0.37,0.68)]。所有研究共报道了54例治疗相关性死亡。结论在小细胞肺癌的一线治疗中,紫杉醇与卡铂、足叶乙甙合用可提高无进展生存期,但与EP方案合用并不能提高长期生存率且增加了毒性,紫杉醇作为二线用药有一定疗效。由于本系统评价纳入的研究数量较少,存在偏移的高度可能,影响了结果的论证强度,期待更多高质量的随机双盲对照试验以提供高质量的证据。

多西紫杉醇作为晚期非小细胞肺癌的二线治疗药物的系统评价

目的系统评价多西紫杉醇作为晚期非小细胞肺癌二线治疗药物的疗效、不良反应、生存质量及给药方案。方法电子检索Medline(1991～2008.2)、Pubmed、CBMDisc等数据库,对符合纳入标准的研究,采用RevMan4.2软件进行Meta分析。结果共有8篇文献纳入研究。多西紫杉醇治疗晚期非小细胞肺癌疗效与支持性疗法相比,疾病进展期和中位生存期明显延长,分别是10.6周和6.7周(P<0.001)、7.0月和4.6月(P<0.001),1年生存率分别为37%和11%。不良反应研究中,3～4级血液学不良反应在多西紫杉醇组中发生率较高,其中高剂量组(100mg/m2)发生率高于低剂量组(75mg/m2);3～4级非血液学不良反应,多西紫杉醇组和支持治疗组发生率相似。另外以长春瑞滨或异环磷酰胺为对照的研究显示,多西紫杉醇组反应率、疾病进展时间和生存率优于对照;4级血液学不良反应多西紫杉醇组高于对照组,其他3～4级非血液学不良反应的发生率无明显规律。生存质量评价(LCSS、QLQ-C30或QLQ-LC13)方面,患者自评和观察者评价均显示多西紫杉醇组优于支持治疗组。不同给药方案(3周给药和1周给药)的Meta分析结果可以看出不同给药方案在疾病控制率、反应率及1年生存率方面没有统计学差异(P>0.05);在嗜中性白细胞减少症、白细胞减少症的发生率上,1周给药组发生率均低于3周给药组(P<0.01);在非血液学不良反应如虚弱、恶心/呕吐的发生率上,不同给药方案没有统计学差异(P>0.5)。结论多西紫杉醇可以认为是在晚期非小细胞肺癌的二线治疗中疗效确切的药物;不同的多西紫杉醇给药方案(3周vs1周),在疗效方面差异不明显,在不良反应发生率上略有差异,因此,在发生严重血液学不良反应的情况下,可以用1周给药代替3周给药进行治疗。

EIA法检测血清神经元特异性烯醇酶诊断小细胞肺癌价值的系统评价

目的评价EIA法检测血清神经元特异性烯醇酶诊断小细胞肺癌的价值。方法检索MEDLINE、EMbase、Cochrane图书馆等数据库,检索时间为1966年～2008年3月,收集关于EIA法检测血清神经元特异性烯醇酶诊断小细胞肺癌价值的相关研究文献并进行质量评价,采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.7软件进行异质性分析,MetaDisc进行Meta分析及绘制SROC曲线。结果共纳入15篇文献,包括4221例患者,其中经金标准确认的SCLC患者共672例,非SCLC者3549例。Meta分析结果显示,各纳入研究均存在不同程度的质量问题,导致各研究间存在异质性(P=0.0002,I2=66.1%),15个研究的合并灵敏度是0.67,95%CI(0.64,0.71),合并特异度是0.91,95%CI(0.90,0.92)。亚组分析结果显示,4个使用北京军事医学科学院放射医学研究所提供试剂的研究间未见统计学异质性(P=0.33,I2=13.4%),SROC曲线下面积0.9672,SE=0.0393;4个使用瑞士Roche公司提供试剂的研究间未见统计学异质性(P=0.23,I2=29.9%),SROC曲线下面积0.8311,SE=0.0836。结果表明其平均漏诊率为35.1%,平均误诊率为7.4%,有一定的诊断价值。结论现有有限证据表明:血清神经元特异性烯醇酶(NSE)在早期诊断小细胞肺癌中有一定的参考价值,可作为较重要的参考指标之一,但需要更多高质量的研究加以验证。

放射免疫法检测血清神经元特异性烯醇酶诊断小细胞肺癌价值的系统评价

目的系统评价放射免疫法(RIA法)检测血清神经元特异性烯醇酶(NSE)诊断小细胞肺癌(SCLC)的临床价值。方法计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、MEDLINE、EMbase、Cancerlit,中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库,并辅以手工检索和附加检索,检索时限为1966年～2008年3月。纳入以肺组织病理诊断为金标准,对比NSE诊断SCLC的诊断性试验。按照Cochrane协作网推荐的诊断试验质量评价标准对纳入研究进行质量评价,提取相关信息后,采用MetaDisc软件进行合并分析,计算合并的敏感度、特异度、阳性似然比和阴性似然比,绘制汇总受试者工作特征曲线(SROC),并计算曲线下面积。结果共纳入6篇文献,其中英文4篇、中文1篇、日文1篇,文献质量均为C级,包括2366例患者,其中经金标准确认的SCLC患者共519例,非SCLC患者1847例。Meta分析结果显示,各纳入研究间存在异质性(P=0.005,I2=70.4%),6个研究的合并敏感度为0.59[95%CI(0.55,0.64)],合并特异度为0.88[95%CI(0.87,0.90)],合并阳性似然比为8.17,合并阴性似然比为0.31,汇总SROC曲线下面积为0.9050。平均漏诊率较高(41%),而平均误诊率较低(12%),表明RIA法检测NSE对SCLC具有一定的早期诊断价值。结论现有有限证据表明,NSE在早期诊断SCLC中可作为较重要的参考指标之一,但其尚需高质量的研究加以验证。

血清神经元烯醇化酶水平对小细胞肺癌预后影响的系统评价

目的评价血清神经元烯醇化酶(NSE)水平对小细胞肺癌患者的预后影响。方法计算机检索MEDLINE、EMbase、CBMdisc、Cochrane Central Register of Controlled Trials等数据库,并从符合纳入标准的文献中查找相关文献。检索时间从1950年到2007年12月。由2名评价者独立检索、评价文献交叉核对后提取有效数据进行Meta分析。结果共纳入9个研究共2021例小细胞肺癌患者。按作者对NSE水平的截断值,其中66.0%(36.5%～79%)的病例血清NSE浓度呈现高水平。NSE浓度高水平对患者的危害是NSE低水平的1.27倍[95%CI(1.19,1.35),P=0.281]。结论治疗前NSE浓度高水平患者预后总生存率较NSE低水平患者差,NSE水平对小细胞肺癌预后有一定的预测价值。但由于本研究纳入文献可能存在发表偏倚、选择偏倚、测量偏倚的高度可能性,上述结论应慎重对待。期待更多高质量、同质性的研究来精确评价NSE的预后价值。

吉西他滨联合铂类与其他含铂方案治疗非小细胞肺癌的Meta分析

目的 系统评价铂类联合吉西他滨、长春瑞滨或紫杉醇3种一线化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效和不良反应。方法 检索PubMed（1995—2013）和中国期刊全文数据库（1995—2013）,对符合纳入标准的研究,采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果 共纳入8篇国外和15篇国内随机对照临床试验。GP方案与NP方案相比,有效率等同,一年生存率高于NP方案,P=0.03,95%CI=1.03∽1.84（国外RCT分析）,Ⅲ∽Ⅳ度白细胞减少发生率低于NP方案,P〈0.01,95%CI=0.33∽0.54;Ⅲ∽Ⅳ度恶心、呕吐的发生率亦低于NP方案,P=0.006,95%CI=0.21∽0.77（国内RCT分析）。GP方案与TP方案相比,疗效差异无统计学意义（P=0.66,P=0.11）,不良反应国内外分析结果差别较大。结论 种族不同可能是含铂方案临床治疗效果差异的原因,提示我国临床医师应慎重选择化疗方案。